腔内激光（ EVLT ）治疗下肢静脉曲张的临床分析

腔内激光（EVLT）治疗下肢静脉曲张的临床分析腔内激光（EVLT）治疗下肢静脉曲张的临床分析北京中医药大学东直门医院血管外科杨博华

下肢浅静脉的治疗 • 20世纪初 Homans 提出的经典术式 ——大隐静脉高位结扎、剥脱术 • 近10年来新开展的术式 ——隐股静脉瓣带戒环缩术、曲张静脉点式抽剥术、环形缝扎术、电凝闭塞术、腔内激光封闭术、射频闭合术、透光刨吸术等

EVLT治疗现状 • 2002年引入中国 • 目前国内约有百余家医院开展此项技术 • 是一项微创治疗下肢静脉曲张的方法 • 随着手术例数的不断增多，其临床问题（评价、并发症、手术规范等）仍值得探讨

临床资料 • 03.10月～06.10月住院病人 • 342例530肢（男性172例，女性170例） • 年龄22～74(平均52.35 ±12.12)岁 • 左下肢91例，右下肢63例，双下肢188例计530条患肢

Clinical Score

手术方法

并发症——近期并发症

随访结果 随访时间：3～24个月

讨论 • 本组收治的下肢静脉曲张C2期的为291肢占总例数的54.9％ • C3以上病人占45.1％ • C4、C5（重度）占31.13％,重度CVI病人为1/3左右

讨论 • 本组病人累及深静脉系统42肢，为7.92％，与国外资料报道的＜10％结果相似 • 合并交通支静脉者76肢，为14.34％

重度CVI分析 • 重度CVI 为165肢，100％合并浅静脉静脉瓣膜功能不全，46.06％合并交通支功能不全，25.45％合并深静脉瓣膜功能不全 • Nicolaides报道一组重度CVI病例，100％合并浅静脉静脉瓣膜功能不全，合并交通支静脉功能不全时为47％,合并深静脉功能不全为33％

并发症问题 • 本组统计的各种近期并发症为35.09％ • 较多的为术后静脉炎反应为12.26％和隐神经损伤14.53％ • 隐神经损伤恢复时间最长，本组资料显示为3～15个月，平均为5.7个月 • 提示：EVLT对隐神经的损伤应引起重视

隐神经损伤 • 在小腿与足部，大隐静脉与隐神经伴行，在小腿下1/3隐神经紧贴静脉，并有分支由静脉前方通过 • 出现隐神经损伤的病例多伴有较严重的足踝部的静脉曲张，与激光处理该处静脉的时间稍长有关。 • 处理膝下大隐静脉主干及属支时，降低激光功率、加快退行速度、适当减小压迫的力度。 • 应尽量将光纤置于紧贴于浅静脉的深面，而非紧贴皮肤 • 有的医生在静脉周围预先注射保护液，我们认为也是可行的方法

静脉炎问题 • 与激光对血管壁的刺激、浅静脉腔内的血栓、个体差异有关 • 术后第3天是局部组织反应高峰期，如术后活动过多或活动剧烈也易引发静脉炎 • 我们认为：治疗前适当的驱血、或向静脉腔内注射适量肝素盐水 • 治疗后的即时压迫，可减少静脉腔内的血栓，从而减少静脉炎的发生和减轻静脉炎症状 • 术后活动要适量、适度 • 发生了静脉炎后，适当休息和制动，同时使用外敷药物等

讨论 • 单纯EVLT手术，术后复发率高达21.57％ • 高位结扎＋EVLT及相关的手术，使得复发率明显下降为0.93％ • 残留和复发主要出现在三个部位：大隐静脉主干、近端属支和远端浅表静脉团 • 分析原因：再通、静脉属支或静脉团治疗不彻底；解剖变异等

讨论 • 有效减少大隐静脉曲张手术复发率的关键在于有效关闭股隐静脉瓣膜及相应属支的结扎和离断 • 国外报道术后12个月内再通率为8.6% • 我们对单纯EVLT治疗后复发的22条肢体进行超声检查，发现所有复发病例在大隐静脉根部均有不同程度的再通，再通的腔内有线状血流，再通率21.57%。

讨论 • 对合并两个静脉系统以上病变者，使用一种方法对一个静脉系统进行治疗，往往难以达到理想效果 • 本组组合了相应的术式，随访2年，有4例复发，复发率为0.93％

溃疡的愈合 • 本组56肢溃疡，手术后溃疡愈合所需的中位时间为13周，在2、4、6个月时的溃疡愈合率分别为67％、84％、98％ • 本组手术后2年内溃疡复发2例复发率为3.57％ • 溃疡肢体的病变累及浅静脉系统者为48％提示：浅静脉功能不全也是静脉性溃疡的重要原因

治疗评价 • 新术式均能有效地治疗下肢浅静脉曲张，但无一种能完全替代传统术式而成为疗效最确切的标准术式 • EVLT的术式还需进一步规范，探讨

分析与结论 • 术前准确判断下肢静脉曲张的临床类型 • 结扎大隐静脉根部及属支，增加相应的手术干预这些治疗并未明显增加住院时间和费用 • 操作轻柔、术中术后确实的压迫 • 针对不同部位采取不同的激光发射功率、脉冲速率和时间 • 术中驱血，术后适当活动和预防性使用抗凝药物等。

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