אשפוז יום המטולוגיה מבוגרים המרכז הרפואי ע"ש שיבא תל-השומר

1. לימפומה שאינה הודג'קינס אשפוז יום המטולוגיה מבוגרים המרכז הרפואי ע"ש שיבא תל-השומר Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)

2. המצגת הוכנה על ידי: • רונית עובדיה- אחות אחראית, אשפוז יום המטולוגיה • דר' אביגדור אברהם- רופא מומחה בהמטולוגיה מצגת זו משמשת לצרכי הדרכה בלבד ומיועדת לחולים ובני משפחה. התוכן במצגת זו, אינו מהווה תחליף להנחיות רפואיות שניתנו לך על ידי הרופא המטפל או הצוות הרפואי המטפל בך אין להעתיק או להעביר מצגת זו לצרכי הוראה ללא אישור

3. מערכת בלוטות הלימפה • תפקידה להגן מפני זיהומים • בלוטות הלימפה מקושרות באמצעות צינורות לימפה המכילות את נוזל הדם • ותאי לימפוציטים שתפקידם להשמיד גורמים מזהמים (וירוסים, חיידקים ועוד) • בלוטות הלימפה ממוקמות בסמוך לכלי דם ומרבית איברי הגוף • קיימות בלוטות לימפה שיטחיות ועמוקות. • הבלוטות הלימפה השיטחיות ממוקמות: בבית השחי, בצוואר ובמפשעה ואותן הרופא יכול למשש בבדיקה רפואית • הבלוטות הלימפה העמוקות ממוקמות : בבית חזה, בטן ואגן . לא ניתן למשש אותן וניתן לראותן רק בבדיקת הדמיה כגון CT (סי טי) או CT-PET (סיטי-פט)

4. מערכת הלימפה - תרשים תימוס מרכז / צומת לימפה מנקז בלוטת לימפה בבית שחי צינורית לימפה מאספת מח עצם טחול בלוטות ליפמה בבטן ובמפשעה תימוס, טחול ומח עצם מהוים חלק ממערך הלימפה בגוף בנוסף לבלוטות

5. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) • לימפומה הינה מחלה ממארת של בלוטות הלימפה. • התאים הממאירים נקראים לימפוציטים. • ללימפוציטים בבלוטות תפקיד חיוני במערך ההגנה של הגוף ובמניעת זיהומים. • בגופנו קיימים שני סוגי לימפוציטים : • תא B, המבשיל במח העצם או באיברי הלימפה (85% מהלימפומות) • תא T, המבשיל בבלוטת התימוס (הממוקמת בבית החזה). תא לימפוציט מסוג B במבט ממיקרוסקופ

6. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) תהליך התפתחות הלימפומה • לימפומה מתפתחת כאשר חלק מתאי הלימפוציטים בבלוטת הלימפה הופכים לתאים ממאירים תכונות של תאים ממאירים: • תאים המתרבים מהר, אינם מבשילים או מתבגרים, ומתים בקצב איטי • כתוצאה מתהליך זה מצטברים תאים ממאירים בבלוטת הלימפה • הצטברות התאים הממאירים גורמת להגדלה של הבלוטה

7. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) תהליך אבחון המחלה ביצוע ביופסיה מבלוטת לימפה • האבחנה של לימפומה מתבצעת על ידי בדיקת ביופסיה, תהליך בו לוקחים דגימה של רקמה מבלוטת לימפה מוגדלת. • לאחר שהרופא הפתולוג בודק את הרקמה במיקרוסקופ ניתן לדעת אם בלוטת הלימפה מכילה תאי לימפומה ולקבוע את סוג הלימפומה לימפומה הודג'קין או לימפומה שאינה הודג'קין, של תאי לימפוציטים BאוT. • קיימים מספר סוגי לימפומה שאינה הודג'קין ולאבחנה המדויקת של סוג הלימפומה, חשיבות בקביעת הטיפול.

8. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) בדיקות נוספות בתהליך האבחנה כוללות חלק מהבדיקות הרשומות או את כולן, לפי שיקולו של הרופא המטפל: • דגימות דם • צילום חזה • סריקת אולטרסאונד • סריקת CT • –CTPET • בדיקת מח עצם • בדיקות אלה מטרתן לקבוע את שלב המחלה בהתאמה לכמות ופיזור המחלה

9. בדיקת הדמיה מסוג – PET-CT PET-CT הינה בדיקת הדמיה המשלבת שתי בדיקות: CT רגיל + ( PET (Positron Emission Tomography. שילוב שתי הבדיקות יעיל במיוחד. • בבדיקת ה- PET מוזרק לווריד חומר בשם FDG, שדומה במבנהו לסוכר הנצרך ע"י כל התאים בגוף. תאים סרטניים צורכים יותר סוכר ולכן הקליטה של ה- FDG באזורים שבהם יש תאי לימפומה תהיה גבוהה. • בדיקת ה- CT מספקת מידע על מיקום בלוטות הלימפה וגודלן ובדיקת ה- PET מספקת מידע תפקודי (קיומה או אי קיומה של מחלה פעילה) . • גם במצבי דלקת או מצבים גופניים נוספים קיימת קליטת החומר בבלוטת הלימפה או באיברים,לכן קליטה לא תמיד מעידה על לימפומה . • הבדיקה מתבצעת לפני הטיפול ובסיומו, ובדרך כלל גם במהלך הטיפול במטרה לוודא כי הטיפול מוביל להקטנת המחלה ולהפוגה (רמיסיה).

10. בדיקת הדמיה – PET-CT בלוטות לימפה בהן תאים ממאירים (לימפומה) קולטות את החומר שהוזרק בוריד ללא לימפומה לימפומה במפשעה לימפומה בבית שחי לימפומה בבית חזה לימפומה בבטן לימפומה באגן

11. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) שלבי המחלה שלב 1: מוגדר כמעורבות של איזור אחד של בלוטות לימפה, לדוגמא רק בצוואר או רק במפשעות מצד אחד (ימין או שמאל). שלב 2: שתי קבוצות או יותר של בלוטות לימפה נגועות, בפלג גוף עליון או תחתון (מעל או מתחת לסרעפת). שלב 3: המחלה קיימת בבלוטות לימפה בפלג גוף עליון ותחתון (מעל ומתחת לסרעפת). שלב 4: המחלה התפשטה לאזורים שמעבר לבלוטות הלימפה באיברים אחרים כגון מח עצם,כבד, ריאות.

12. תסמינים בלימפומה מחלת הלימפומה מלווה לעיתים בתסמינים כגון: • נפיחות של בלוטות לימפה • הזעה מוגברת (בעיקר בלילה) • חום • איבוד תאבון וירידה במשקל • גרד האות A תוסף לאבחנה במקרה ואתה לא סובל מהתסמינים הללו האות B תוסף לאבחנה במקרה ואתה כן סובל מהתסמינים הללו אם לדוגמא תוגדר המחלה כשלב 2B = יש לך שתי קבוצות או יותר של בלוטות לימפה נגועות בתאי לימפומה, בפלג גוף עליון או תחתון מלווים בסימנים של : הזעה , חום, ירידה במשקל או גרד.

13. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) נחלקת לשני סוגים עיקריים: • לימפומה כרונית דרגת ממאירות נמוכה- Low grade lymphoma מתקדמת באיטיות ולעיתים אין צורך בטיפול אלא במעקב בלבד. • לימפומה אגרסיבית דרגת ממאירות גבוההAggressive lymphoma - מתפתחת ומתקדמת בקצב מהיר ומחייבת טיפול ובהמשך מעקב

14. לימפומה כרונית (דרגת ממאירות נמוכה- Low grade lymphoma) • מהלך התקדמות המחלה איטי לאורך שנים • מהווה כ-25-30% מכלל סוגי הלימפומות • לעתים יש צורך במעקב בלבד ללא טיפול • בהתאם להחלטה רפואית לעתים יש צורך בטיפול כימי או בקרינה • מחלה כרונית המגיבה לטיפול אך נוטה לחזור • תת הסוג השכיח ביותר: לימפומה פוליקולרית (follicular lymphoma)

15. לימפומה אגרסיבית ( Aggressive lymphoma) • מהלך התקדמות המחלה מהיר • מהווה 35% מכלל סוגי הלימפומות • מחלה עם פוטנציאל יחסית גבוה לריפוי לאחר טיפול כימי • תת סוג השכיח ביותר : • Diffuse Large B Cell Lymphoma (DLBCL) (לימפומה דיפוזית של לימפוציטים גדולים מסוג B)

16. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) סיכון משפחתי האם קיים קשר משפחתי להתהוות לימפומה? במחקרים שונים שבדקו שאלה זו, נמצא כי קיימת עליה קלה בסיכון להתפתחות גידולים לימפתיים כלשהם בקרובים מדרגה ראשונה של חולי לימפומה שאינה הודגקינס NHL • לא ברור אם עלייה קלה זו קיימת בגלל גורם גנטי תורשתי או בגלל חשיפה משותפת של בני המשפחה לאותם גורמים סביבתיים.

17. טיפולים מסורתיים מעקב טיפול ביולוגי כימותרפיה הקרנות לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL)

18. נ י ת ו ח • ניתוח אינו חלק מהטיפול בלימפומה • ניתוח מתבצע רק במקרים של חשד ללימפומה במעי, בקיבה, או בבלוטות לימפה עמוקות (בית חזה בטן או אגן). אז מטרת הניתוח היא לקחת דגימה לביופסיה על מנת לאבחן את המחלה.

19. הטיפול בלימפומה הינו בדרך כלל שילוב של טיפול ביולוגי וכימותרפי הטיפול מותאם לכל חולה הטיפול נקבע על סמך מאפייני המחלה, מאפייני המטופל ובהחלטה משותפת עם הרופא ההמטולוג הטיפול בלימפומה שאינה הודג'קינס(NHL)

20. הטיפול הכימי כימותרפיה • הטיפול הכימי נקבע על פי הטיפול המקובל בעולם (פרוטוקול עולמי) בהתאם למחלה • הפרוטוקול קובע את: • שילוב התרופות הכימיות ומינונן (CHOP ומבטרה) • רווח הזמן בין טיפול לטיפול (מידי 3 שבועות) • מספר הטיפולים לפי שלב המחלה (בין 4-8 טיפולים)

21. טיפול על פי פרוטוקול CHOP CHOP הינו טיפול הניתן בדרך כלל לחולים בלימפומה אגרסיבית ומשולב לרוב עם טיפול ביולוגי (תרופה הנקראת מבטרה ) • יום 1 (ציטוקסן)Cyclophosphamide 750mg / m2 • יום 1 (אדריאמיצין)Adriamycin 50mg / m2 • יום 1 (וינקריסטין) Oncovin (Vincristine) 2 mg • ימים 1-5 (פרדניזון)Prednisone 100mg • הטיפול ניתן מידי שלושה שבועות • מספר הטיפולים הניתן הוא בין 4-8 (תלוי בשלב המחלה) מינון לפי מטר רבוע של גוף התרופה הכימית יום המתן

22. הטיפול הכימי כיצד הוא פועל? • הטיפול הכימותרפי פוגע בתאים המתרבים במהירות ,כפי שמאפיין תאים ממאירים. • לכל תא בגוף מספר שלבי התפתחות וחיים (מהיווצרות התא עד למותו) • כל תרופה כימית פוגעת בשלב התפתחות אחר של התא • לכן שילוב של תרופות כימיות פוגע וממית מקסימום של תאים ממאירים במהלך הטיפול הכימי

23. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) תופעות לוואי הצפויות מהטיפול הכימי • תופעות הלוואי לא בהכרח תופענה • ניתן למנוע אותן ולטפל בהן בהתאם להדרכה ולייעוץ שתקבל מצוות האחיות • עייפות ותשישות • דלקת וגירוי קל עד בינוני ברירית בפה ובגרון • עצירות • בחילות והקאות • צרבת • הפרעות שינה • שינויים במצב הרוח • נשירת שיער • שינוים בספירות הדם ופגיעה במערכת החיסון

24. תופעות לוואי מטיפול כימי תופעות הלוואי נחלקות לתופעות המופיעות במהלך הטיפול ומאוחרות יותר . • אם הינך חש באחת מתופעות הלוואי הללו בזמן שהותך במכון, נא יידע את האחות על מנת שתוכל לעזור לך. • אם הינך חש באחת מתופעות הלוואי הללו בבית, חשוב להתקשר טלפונית לאחות המטפלת בך על מנת שתייעץ ותכוון אותך להמשך טיפול. • ניתן ורצוי לפנות לאחות (טלפונית) להתייעצות בכל שאלה בתקופה בין הטיפולים.

25. טיפול במבטרה RITUXIMAB

26. לימפומה שאינה הודג'קינס(NHL) הטיפול הביולוגי במבטרהRITUXIMAB • התרופה מכילה נוגדנים המסוגלים "לזהות" תאי לימפומה, להתחבר אליהם ולהוביל להרס התא הממאיר. • מבטרה מתווספת לטיפול הכימי כאשר: • התא הממאיר הינו לימפוציט מסוג B • על מעטפת תאי הלימפומה קיים חלבון הנקרא CD20 • תוספת המבטרה לטיפול הכימי (R-CHOP) משפרת את תוצאות הטיפול.

27. נוגדן המכוון ישירות לתאי הלימפומה מבטרה RITUXIMAB חלבון CD20 הקשרות נוגדן המבטרה לחלבון CD20 תא לימפוציט ממאיר • כיצד פועלת המבטרה • תאי הלימפומה נושאים על מעטפת התא חלבון הנקרא CD20 • הנוגדן מתחבר ישירות לחלבון זה • ההתחברות מובילה למות התא הלימפוציט הממאיר

28. בנוסף... • מפעילה את מערכת החיסון של החולה כנגד תאי הלימפומה • מפעילה את מנגנון ההרג העצמי (התאבדות) של תאי הלימפומה המבטרה

29. בסיום המצגת עבור לסרט המדגים את מנגנון פעילות המבטרה

30. מטרת הטיפול בלימפומה • מטרת הטיפול המשולב (ביולוגי וכימי) הינו השגת הפוגה (רמיסיה) במחלה וריפוי. • הפוגה (רמיסיה) = תקופה לאחר הטיפולים בה אין עדות למחלה. ההפוגה נקבעת על פי: • בדיקת רופא • בדיקות הדמיה (PET-CT) המראה כי אין עדות למחלה פעילה • היעדרות של סימנים או סימפטומים הקשורים למחלה.

31. כעת נעבור לאפשרויות הטיפול ברפואה משלימה

32. רפואה משלימה • המונח "משלימה" מתייחס לטווח רחב של גישות טיפול הנוספות לרפואה המקובלת. • הטיפולים משלימים אינם מחליפים את הטיפול הכימותרפי המקובל. • ברפואה משלימה נכללים טיפולים כמו: רפלקסולוגיה, יוגה צחוק, שיאצו, דיקור, עיסויים ועוד. • באם אתם מעוניינים בשילוב של טיפול משלים, חשוב להיוועץ ברופא ובצוות המטפל, כיוון שחלק מהטיפולים המשלימים אינם מומלצים לחולים המטולוגיים בגלל פגיעת יתר במערכת החיסון ובמנגנון קרישת הדם. • קופות החולים ממנות חלקית את טיפולים במכונים העוסקים ברפואה משלימה המוכרים על ידם. • חלק מהטיפולים המוזכרים ניתנים במרכז הסרטן בבית החולים שיבא תל השומר, לפרטים ניתן לפנות לצוות האחיות.

33. סוגי הרפואה המשלימה רפואה ביולוגית– שימוש בחומרים מן הטבע, כמו עשבי מרפא , דיאטות מיוחדות וויטמינים רפואת אנרגיה– שימוש בשדות אנרגיה (רייקי) , מגנטיים וביולוגיים טיפול פיסי- בגוף כולו או באיבר מסוים (אקופונקטורה, כירופרקטיקה, רפלקסולוגיה, חימום ) רפואת גוף-נפש - טכניקות בעזרתן הנפש המשפיעה על הגוף (מדיטציה, יוגה, יוגה צחוק, דמיון מונחה)

34. דע את זכויותיך!! למטופלים בטיפול כימי או בקרינה מגיע החזר או פטור מתשלומים • קבלת אישור חנייה בבית החולים ללא תשלום- פנה למזכירות לקבלת אישור לבית הרכב בבית החולים. בהצגת אישור זה תקבל (בתשלום סמלי) אישור יציאה חינם מבית החולים. • אישור לקבלת החזר נסיעות מחברת ביטוח ( קופת חולים או פרטית) לקבלת ההחזר הצטייד בטופס נסיעות מהמזכירות. דאג להחתים את המזכירות בכל ביקור במכון . • תו נכה, פטור מתשלום אגרה לרכב, פטור מתשלום מס על הכנסות, הנחה במיסי עירייה.

35. המשך... דע את זכויותיך!! • פטור מתשלום עבור תרופות בקופת החולים בקביעת היותך מטופל באונקולוגיה • באם יש לך ביטוח פרטי בדוק את זכויותיך. • זכויות אלה ועוד רשומות בספרון של האגודה למלחמה בסרטן אותו קיבלת או תקבל מהאחות המטפלת בך. • ניתן לקבל חינם שירותים מהאגודה למלחמה בסרטן כגון קבוצות תמיכה,יעוץ מיני, הרצאות וחוגי פעילות וספורט. • רצוי לתאם פגישה עם עובדת הסוציאלית במכון ההמטולוגי על מנת שתיידע אותך על זכויותיך הסוציאליות ותסייע לך.

36. השירות הפסיכולוגי והסוציאלי • במכון ההמטולוגי יעוץ והכוונה של פסיכולוג ועובדת סוציאלית. אם אתה או אחד מבני משפחתך חש צורך לשוחח על תחושותיו או זקוק לייעוץ או סיוע בכל תחום, פנה לאחות המטפלת בך על מנת שתבחן את הצורך ותסייע לך, או תפנה אותך לגורמים המקצועיים בית החולים או מחוצה לו. לדוגמא: דיאטנית, יועצת בנושא מיניות, קבוצות תמיכה וסיוע בהעסקת מטפל. • בבית החולים קיימים שירותים נוספים כגון: עמותות המסייעות לילדים של מטופלים , עמותות המסייעות בהשגת לחצן מצוקה ואביזרי עזר בניידות.

37. קישורים לאתרים באינטרנט http://www.health.gov.il/ משרד הבריאות http://www.cancer.org.il/ האגודה למלחמה בסרטן מושגים רפואיים לפי א-ת http://www.infomed.co.il/medGlossary.asp http://www.infomed.co.il/medIndex.asp האתר האמריקאי להמטולוגיה http://www.hematology.org/ איגוד הלימפומה והלויקמיהhttp://www.leukemia-lymphoma.org/hm_lls ליפומה שאינה הודגקינס מידע לחוליםhttp://www.patientcenters.com/lymphoma/ סימפטומים ותופעות לוואי http://www.cancersymptoms.org/

38. היו מעורבים בטיפול בכם, אל תהססו לשאול ,להתייעץ ולהסתייע בצוות המטפל ולסיום... צוות המכון ההמטולוגי מאחל לכם הצלחה בטיפולים ובריאות שלמה