חידוש ביטוח בריאות קבוצתי
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 34

אפריל 2012 PowerPoint PPT Presentation


  • 70 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

חידוש ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי BMC ובני משפחותיהם. אפריל 2012. YDB ברס-ים יועצים בע"מ עו"ד דינה ברס 052-2462881 [email protected] ד"ר בעז ים 054-7679181 [email protected] שרית בר גיורא 052-3672906 [email protected]

Download Presentation

אפריל 2012

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


2012

חידוש ביטוח בריאות קבוצתי

לעובדי BMC ובני משפחותיהם

אפריל 2012

YDB ברס-ים יועצים בע"מ

עו"ד דינה ברס 052-2462881 [email protected]

ד"ר בעז ים 054-7679181 [email protected]

שרית בר גיורא 052-3672906 [email protected]


2012

מערך ביטוחי הבריאות בישראל

פרטי

3

2

שב”ן

שירותי בריאות נוספים

תלות

1

סל בריאות ציבורי:

חוק בריאות ממלכתי


2012

מה נותנת פוליסתBMC?

לאחר חידוש הביטוח

מה-1 לאפריל 2012


2012

Best Medical Coverage

תקופת הביטוח החדשה ל-3 שנים מיום 1.4.2012 ועד

ליום 31.03.2015.

תקופת הביטוח תחודש ל 3 שנים נוספות, בכפוף להודעת BMC על רצונה להמשיך את הביטוח לתקופה נוספת בת 3 שנים ובהסכמת המבטח.

תקופת הביטוח לגמלת הסיעוד תהא לשנה אחת בלבד.

עד ל- 31.03.2013 בכפוף לברות ביטוח בפוליסת פרט.


B est m edical c overage

Best Medical Coverage

פירוט הכיסויים הקיימים

לאחר חידושי הפוליסה (כולל השדרוגים מספטמבר 2007 ומאפריל 2012)


2012

Best Medical Coverage

נספח 1

השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים פרטיים בישראל ובחו"ל, חליפי ניתוח, טכנולוגיות רפואיות, שירותים נלווים לניתוחים.


2012

פרק א' - השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל

Best Medical Coverage

  • השתלות מסלול שיפוי - כיסוי מלא אצל נותן שירות שבהסכם.

  • עד 1,000,000 $ לנותני שירות שאינם בהסכם.

  • מסלול פיצוי להשתלה בחו"ל אשר בוצעה ללא השתתפות המבטח - 50,000 $

  • הרחבת הגדרת השתלה גם להשתלת מעי ושחלה.

  • טיפולים מיוחדים בחו"ל - שיפוי עד לסך של 150,000$. הוצאות במקרה השתלה ו/או טיפולים מיוחדים בחו"ל (הוצאות רפואיות- הערכה רפואית, בדיקות, שירותי מעבדה, שכר צוות רפואי) .הוצאות אשפוז לתקופת אשפוז עד 30 יום לפני ההשתלה ו/או הטיפול המיוחד ועד 335 ימים לאחר ביצוע ההשתלה.


2012

פרק א' - השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל - המשך

Best Medical Coverage

  • תרופות בעת אשפוז

  • הוצאות נסיעה לחו"ל והוצאות שהייה למבוטח ולמלווה, לקטין-שני מלווים.

  • הוצאות הטסה רפואית

  • הוצאות איתור איבר להשתלה

  • הוצאות הבאת מומחה מחו"ל כתחליף לטיפול מיוחד בחו"ל – עד 150,000 $

  • פיצוי מיוחד במקרה של טיפול מיוחד בחו"ל ללא השתתפות המבטח , או השתתפות חלקית – 50% מהסכום הנחסך ולא יותר מ 23,435 ₪.

  • תקופת אכשרה – 30 יום ממועד תחילת הביטוח של כל מבוטח. (יחול על מבוטחים חדשים בלבד)


2012

פרק א' - השתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל - המשך

Best Medical Coverage

  • גמלת החלמה לאחר השתלה לאחר השתלה

    • לאחר השתלת כבד / לב / לב- ריאה – 6,975 ₪ למשך 24 חודשים

    • לאחר השתלת כליה / כלייה- לבלב – 5,880 ₪ למשך 12 חודשים

    • לאחר השתלת קרנית/ מח עצמות – 5,450 ₪ למשך 6 חודשים

    • גמלת ההחלמה תשולם כל עוד המבוטח בחיים.

    • לילדים תשולם מחצית מגמלת ההחלמה.

  • פיצוי חד פעמי למקרה מוות עקב השתלה, במהלך 7 ימים ממועד ההשתלה– 23,435 ₪


2012

Best Medical Coverage

פרק ב - כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי ניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל.

להלן פירוט הכיסויים:

  • כיסוי מלא לשכר מנתח, מרדים, חדר ניתוח ואשפוז.

  • הוספת כיסוי לניתוח מניעתי.

  • 2 התייעצויות לפני ואחרי הניתוח.

  • אח/ות פרטית לאחר ניתוח- 638 ₪ ליום, עד 8 ימים.

  • כיסוי בגין שתל עד לתקרה של 25,000 ₪ לכל שתל.

  • שירותי הסעה באמבולנס.

  • פיזיותרפיה בעת האשפוז.

  • בדיקות הדמיה במהלך האשפוז.

  • פיצוי מיוחד במקרה של אי שימוש בביטוח.


2012

Best Medical Coverage

פרק ב -כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי ניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל - המשך

  • במקרה של ניתוח בחו"ל:

  • תוך תאום עם המבטח- כיסוי מלא.

  • ללא תאום עם המבטח – שיפוי בהיקף שהיה משלם המבטח לבית חולים באותה מדינה בחו"ל בה בוצע הניתוח ושאיתו נמצא בהסכם.

  • הכיסוי כולל:

  • שכר מנתח/מרדים

  • הוצאות אשפוז

  • הוצאות טיסה ושהייה בהיקף הקבוע בפרק ההשתלות והטיפולים המיוחדים בחו"ל.

  • הטסת גופה חו"ח


2012

Best Medical Coverage

פרק ב - כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, חליפי ניתוח, שירותים נלווים לניתוחים, ניתוחים בחו"ל- המשך

  • טיפולים מחליפי ניתוח עד לתקרה של 163,500 ₪.

  • בוטל קיזוז עלות הניתוח לאחר ביצוע של טיפול חלופי לניתוח.

  • תשלום חד פעמי במקרה מוות כתוצאה מניתוח (תוך 7 ימים ממועד הניתוח או במהלך 30 ימי אשפוז רצופים לאחר ניתוח – 58,695 ₪.

  • כיסוי לניתוחים – משלים שב"ן – פוליסת BMC מכסה מהשקל הראשון.

  • הסרת חריג לניתוחים הקשורים בפוריות ועקרות.


2012

Best Medical Coverage

פרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות - בניתוח

  • שימוש בטכנולוגיות רפואיות - עד 200,000 ₪ לפני ניתוח במהלך ניתוח ולאחריו.

  • העלאת תקרת הכיסוי לטכנולוגיות רפואיות עד ל- 300,000 ₪.

  • הגדלת תקרת כיסוי לשתלים – 27,250 ₪ לכל אביזר/שתל עד 109,000 ₪ - לתקופת טיפול *.

  • בדיקות הדמיה – עד 5,450 ₪ לכל פעולה אך לא יותר מ- 54,500 ₪ - לתקופת טיפול *.


2012

Best Medical Coverage

פרק ג' – כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות- בניתוח

  • תקופת אכשרה בת 90 ימים למבוטחים חדשים בלבד.

  • בוטלה תקופת האכשרה.

    * תקופה בת 36 חודש ממועד תחילת הטיפול במבוטח,

    המתחדשת כל 36 חודשים.

    הכיסויים בגין טכנולוגיות רפואיות קשורים להליכים ניתוחיים בלבד אשר מבוצעים בישראל. הכיסוי לטכנולוגיה הורחב גם לחו"ל.


2012

Best Medical Coverage

נספח 2 – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי

  • כיסוי עד תקרה של 1,152,130 ₪סכום זה יוגדל ב 576,065 ₪ במקרה ביטוח חדש (שני)

  • הגדרה רחבה למושג תרופה.

  • הגדרת התרופה כוללת חומר כימי וביולוגי.

  • הכיסוי תקף גם לתרופות אשר כלולות בסל הבריאות אך התוויתן אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול בתרופה.


2012

Best Medical Coverage

נספח 2 – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי- המשך

  • הרחבת הכיסוי לתרופות למחלת יתום (מחלות נדירות)

  • הכיסוי יחול גם על מניעה והחמרה או מניעת הישנות או התפתחות מחלה.

  • הרחבה גם לאבחון מחלה.

  • הגדרת מקרה הביטוח כוללת גם תרופות המאושרות ע"י הרשויות המוסמכות בישראל / FDA / הרשויות המוסמכות באיחוד האירופאי או במדינות המוכרות , אשר אינן להתוויה לה זקוק המבוטח.


2012

Best Medical Coverage

נספח 2 – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי- המשך

  • תרופות אונקולוגיות והמטו - אונקולוגיות שאושרו באחת המדינות המוכרות , אך לא להתוויה לה זקוק המבוטח, אם התרופה הוכרה כיעילה באמצעות אחד הפרסומים המופיעים בהגדרה.

  • הורחב הכיסוי לתרופות שלא אושרו אך יעילותן לטפול במצב רפואי של המבוטח הוכחו ב- 3 פרסומים מדעיים.

  • השתתפות עצמית בסך 173 ₪ בגין כל מרשם..


2012

Best Medical Coverage

נספח 2 – תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי- המשך

  • הרחבת כיסוי לתרופות בגין פיריון, עקרות, אין אונות, סיבוכי הריון או לידה, צהבת C, מחלות נפש.

  • ביטול החריג לתרופות הניתנות במהלך ניתוח והשתלה.

    הרחבת הכיסוי לטיפול רפואי הכרוך במתן התרופה כולל חדר ניתוח, מרדים.


2012

Best Medical Coverage

  • כיסוי למום מולד לתינוק שנולד בתקופות הביטוח ושני הוריו היו מבוטחים בפוליסה לפחות 9 חודשים.


B est m edical c overage1

Best Medical Coverage

נספח 3 – כיסויים אמבולטוריים

  • התייעצויות עם רופאים מומחים – עד 3 התייעצויות בשנה למבוטח. 80% מההוצאה בפועל, אך לא יותר מ 872 ₪ לכל התייעצות.

  • בדיקות רפואיות אבחנתיות כגון: בדיקות מעבדה, רנטגן, MRI, CT ועוד – 80% מההוצאה בפועל עד תקרה של 5,830 ₪ ל- MRI ו T-.C

  • בדיקות הריון- 80% מההוצאה בפועל , אך לא יותר מ 3,978 ₪ לשנה (הריון אחד בכל שנת ביטוח).

  • בדיקות למטרת מניעת מחלה גם כאשר לא קיימים סימפטומים רפואיים מקדימים.


B est m edical c overage2

Best Medical Coverage

הפריית מבחנה (IVF) - 75% מההוצאה בפועל ועד 8,175 ₪. לסדרת נסיונות להבאת ילד, ועד 2 סדרות לכל תקופת הביטוח. מותנה בביטוחם של 2 בני הזוג במסגרת ההסכם.

טיפולי פיסיותרפיה- לצורך שיקום – 85% מההוצאה בפועל, ועד 12 טיפולים לכל שנת ביטוח. עד 173 ₪ לכל טיפול.

הורחב הכיסוי לטיפולי הידרותרפיה המבוצעים ע"י פיזיותרפיסטים.

נספח 3 – כיסויים אמבולטוריים

21


B est m edical c overage3

Best Medical Coverage

טיפולי כימותרפיה / תרמותרפיה / רדיותרפיה - עד 75% מההוצאה בפועל ועד 11,663 ₪ לשנת ביטוח ועד 34,880 ₪ למקרה ביטוח.

עזרה ראשונה לכאבי שיניים - עד 5 טיפולי חירום לכל שנת ביטוח למבוטח.

הכיסוי לפוריות שהיה רק להפריית מבחנה הורחב לכל טיפולי הפוריות.

נספח 3 – כיסויים אמבולטוריים

22


2012

Best Medical Coverage

נספח 4 – ביטוח סיעודי

מתי יקבל המבוטח פיצוי סיעודי?

  • אי יכולת לבצע לפחות 2 מתוך 6 ה"פעולות" כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים.

  • אי יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 "הפעולות".

  • "תשישות נפש".

    פיצוי סיעודי חודשי – 5,870 ₪. מחצית הפיצוי לילד עד גיל 21.

    תקופת הפיצוי - לכל החיים. למבוטחים שבעת קרות מקרה הביטוח מלאו להם 21 שנה.

    תקופת פיצוי עד 60 חודשים למבוטחים שביום קרות מקרה הביטוח טרם מלאו להם 21 שנה.


2012

Best Medical Coverage

נספח 4 – ביטוח סיעודי- המשך

כל מבוטח עד גיל 67, יכול להרחיב את הכיסוי הסיעודי ולרכוש יחידות פיצוי (עד 5 יחידות) נוספות בסך 1,000 ₪ לחודש לתקופת פיצוי של עד 60 חודשים.


B est m edical c overage4

Best Medical Coverage

נספח 5 – ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה

  • סכום הביטוח 11,663 ₪

  • חלוקה לקבוצות:

    • קבוצה ראשונה- מחלות טרמינליות- סופניות

    • קבוצה שניה-תשישות נפש, פרקינסון, m.s, עיוורון, חרשות, שבץ מח

    • קבוצה שלישית- מחלות לב, ניתוחי לב , השתלת איברים.

    • קבוצה רביעית- סרטן והשתלת מח עצם

    • אפשרות לפיצוי מקרה ביטוח שני – 50%

    • תקופת המתנה למקרה ביטוח שני בת 365 ימים ממקרה הביטוח הראשון (לא כולל קבוצה ראשונה)


B est m edical c overage5

Best Medical Coverage

מחלות קשות לילדים (מעל לגיל שנה)

  • סרטן

  • סכרת נעורים

  • אי ספיקת כליות כרונית

  • השתלות

  • שיתוק

  • איבוד איברים

  • כוויות קשות

  • מחלות זיהומיות

  • עיוורון וחירשות

  • ניוון שרירים

  • אין מקרה ביטוח שני


2012

Best Medical Coverage

כתבי שרות

  • שרותי רופא עד הבית

  • מוקד מידע טלפוני

  • "עין צופה"

  • חוות דעת שניה בחו"ל

  • שרות לרפואה משלימה (אלטרנטיבית)

  • איכות חיים ורפואה מונעת כולל יעוץ דיאטטי, טיפול בלקויי למידה, גמילה לעישון, הפגת מתחים, מאמן אישי, הנחות במכוני כושר אצל ספקי שירות של נותני כתב השירות ובהשתתפויות עצמיות כמפורט בפוליסה


2012

Best Medical Coverage

מה קורה בעת עזיבת החברה?

  • נשמרת המשכיות ורצף ביטוחי לעוזבים.

  • במהלך 90 יום מיום העזיבה יכולים להצטרף לביטוח בריאות ומחלות קשות פרט אצל המבטח בכיסויים חופפים עפ"י גילו של המבוטח ביום ההצטרפות לביטוח הפרט ובהתאם למחירון המבטח בהנחה בת 25% לתקופה בת 5 שנים.

  • בביטוח סיעוד גיל המבוטח ביום ההצטרפות יחושב בניכוי 5 שנים. שיעור ההנחה יהא זהה לביטוח הבריאות.


2012

Best Medical Coverage

מצב רפואי קודם

  • תקנות המפקח על הביטוח, הנוגעות למצב רפואי קודם

  • על מבוטחים קיימים לא יחולו תקנות הנוגעות למצב רפואי קודם

  • על מבוטחים חדשים יחולו תקנות הפיקוח בנושא מצב רפואי קודם


2012

כמה זה עולה לנו?

30


2012

*דמי הביטוח הנ"ל מנוכים ממשכורתו של העובד , תוך חיוב מס בלבד.

31


2012

Best Medical Coverage

סוכנות הביטוח

  • סוכנות הביטוח שנבחרה עוד במסגרת החידוש הקודם הינה מדנס סוכנות לביטוח בע"מ.

  • מדנס תמשיך ללוות את הפוליסה כסוכנות

  • נערך SLA חדש ומפורט אשר נחתם על ידי מדנס


2012

Best Medical Coverage

היועצים - YDB

  • ווי.ד.בי חברת היועצים אשר בנתה את תוכנית הביטוח שידרגה אותה גם בחידוש זה

  • ווי.ד.בי תמשיך ללוות את התוכנית החדשה

  • ווי.ד.בי תבדוק כל תביעה שנדחתה על מנת לוודא כי נעשתה דחייה כדין

  • ווי.ד.בי תהא פתוחה לכל שאלה, הדרכה, יעוץ הן זה הקשור בתנאי הפוליסה והן כל העזרה הדרושה לכל מבוטח במגעו עם ספקי השירות והממסד הרפואי


2012

תודה ובריאות לכולנו


  • Login