SOTE-LAKILUONNOKSEN ARVIOINTIA

1. SOTE-LAKILUONNOKSEN ARVIOINTIA Aki Linden, toimitusjohtaja, HUS 30.1.2014

2. ERILAISET NÄKEMYKSET OVAT YMMÄRRETTÄVIÄ SOTE-palveluiden järjestäminen on niin laajakantoinen ja merkittävä asia, että on ymmärrettävää, että siitä esiintyy eri intressiryhmien keskuudessa perustellusti erilaisia näkemyksiä, vaikka yhteisiä tavoitteita kuten tasa-arvoisuutta, kestävyyttä, ennalta ehkäisyn ja peruspalveluiden ensisijaisuutta korostetaankin. Näitä mainitsemiani ”intressiryhmiä” ovat mm. suuret kaupungit, keskisuuret kaupungit, pienet kunnat, seutukeskuskunnat, kehyskunnat, suuret shp:t, keskisuuret shp:t, pienet shp:t, eri puolueet luonnollisesti, eri ammattiryhmät, erilaiset palvelutuottajat (julkinen, yksityinen jne.), sosiaalihuolto, perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, työterveyshuolto, Kela, ammattijärjestöt jne.

3. MIKÄ SAIRAALOITA ENITEN HUOLESTUTTAA SOTE-UUDISTUKSESSA ? 1 1. Erikoissairaanhoito muodostaa n. 40 % sosiaali- ja terveyspalveluista (ilman lasten päivähoitoa). Se on vahvasti sidoksissa kansainväliseen tieteen kehitykseen ja yliopistojen toimintaan. Kukaan järkevä ihminen ei halua, että sairauksien ennalta ehkäisy laiminlyödään ja sen seurauksena on enemmän hoidettavaa, tai että kansantauteja hoidetaan vain kalliilla huipputeknologialla. MUTTA on myös utopistista kuvitella, että kehittynyt länsimainen valtio voisi toimia ilman tehokasta ja kattavaa sairaalalaitosta, joka nykyisen osaamisen tasolla nielee myös kohtuullisesti resursseja. Suomessa sairaalat hoitavat tehokkaasti ja kansainvälisesti vertaillen edullisesti, ne eivät todellakaan ”vain laskuta kuntia”, kuten kuulee väitettävän.

4. MIKÄ SAIRAALOITA ENITEN HUOLESTUTTAA SOTE-UUDISTUKSESSA ? 2 2. Potilaat ja veronmaksajat hyötyvät siitä, että erikoissairaanhoito järjestetään suurilla väestöpohjilla, tämä on kiistatonta. Riittävä väestöpohja mahdollistaa erikoistumisen ja keskittämisen, mikä turvaa osaamisen ja laadun ympäri vuorokauden. Perusterveydenhuollossa ja pääosin sosiaalipalveluissa vastaavia suurtuotannon etuja ei ole osoitettu. Siksi keskustelu sote-palveluiden integraatiosta on ajoittain huolestuttanut, koska – ainakin aluksi – näytti siltä, että se olisi johtamassa kuntakohtaista integraatiota tavoiteltaessa ”sivutuotteena” erikoissairaanhoidon järjestämisen ja tuottamisen väestöpohjien pienentymiseen.

5. MIKÄ SAIRAALOITA ENITEN SOTE-UUDISTUKSESSA HUOLESTUTTAA ? 2-4 2) jatkoa: Nyt tämä liiallisen pilkkoutumisen riski on merkittävästi väistynyt. Lähinnä se huolestuttaa Kymenlaakson ja Varsinais-Suomen osalta, eikä huoli ole vielä kokonaan väistynyt HUS:inkaan osalta. Perustason alueiden oikeutta järjestää erikoissairaanhoitoa on lakiesityksessä järkevästi rajattu. 3) Tehokkaat kuntien kanssa yhteistyössä perustetut ja osin sairaanhoitopiirirajojen yli toimivat tukipalvelut ovat myös osoittaneet laadun ja tehokkuuden kannalta sellaisiksi, että niitä ei saisi vaarantaa. 4) Myös liialliseen ja keinotekoiseen kilpailuttamiseen ajautuminen vaativissa ja päivystyksellisissä palveluissa tulee kyetä pitämään asioissa.

6. MIKÄ SAIRAALOITA ENITEN SOTE-UUDISTUKSESSA HUOLESTUTTAA ? 5-6 5) Ollaanko luomassa ”hallintohäkkyröitä”, jotka lisäävät byrokratiaa ja samalla vaarantavat mahdollisuuksia vastata korkealla kansainvälisellä laatutasolla vaativan tieteellis-teknologisen osaamisalueen eli erikoissairaanhoidon kehittymisestä? ”Sairaaloiden manageeraus” on vaativa osaamisalue. Siihen ei nytkään ole Suomessa riittävästi panostettu, vrt esim. Ranska, Iso-Britannia. Uskallan myös väittää, että osa perusterveydenhuollon viimeisen 10-12 vuoden aikana kärjistyneistä ongelmista johtuu vääränlaisesta kuntatason ”sosiaali- ja terveysjohtamisesta”. 6) Monessa muussa maassa ylipistosairaalat ovat yliopistovetoisia. Missään ne eivät ole yhden kaupungin sairaaloita ! Onko olemassa riski, että heikennetään julkisen sairaalalaitoksen vetovoimaa ?

7. IDEAALIMALLIA VAIKEA LUODA Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen IDEAALIMALLIA, jossa kaikki tavoitteet toteutuvat, on vaikea luoda – ainakin kuntapohjaisesti nykyisellä kuntarakenteella. Mitkä ovat nämä ”kaikki tavoitteet”? Sellaisiksi on asetettu mm.: välitön demokratia (päättäjien suorat vaalit), rahoituksen ja järjestämisen ykseys (verotusoikeus), horisontaalinen integraatio (sos-terv), vertikaalinen integraatio (perus-erikois), laaja väestöpohja (= rahoituspohja, erikoistuminen, osaaminen), palveluiden ja elinympäristön/yhteisön yhteys (= kunta) Monikanavaisen rahoituksen haaste on terveydenhuollossa erityisen merkittävä: valtio, kunta, Kela, työnantajat, potilaat

8. JOSTAIN JOUDUTAAN SIIS TINKIMÄÄN - MISTÄ ? 1 Käytännössä uutta hallintorakennetta laadittaessa joudutaan jostakin tinkimään: joko suorista vaaleista tai vertikaalisesta integraatiosta tai laajasta väestöstä tai kuntapohjaisuudesta tai rahoituksen ja järjestämisen yhteydestä, tai jostain muusta ... On (ainakin vielä kerran) syytä palauttaa mieleen, mihin laajan väestöpohjan vaatimus perustuu: Usealla erikoisalalla päivystävän sairaalan väestöpohjan kriittinen alaraja on 200 000 asukasta (mm. neurologia, knk, kardiologia, ortopedia&traumatologia jne), koska 24/365 päivystyksen järjestämiseen tarvitaan 7-10 kunkin päivystävän erikoisalan lääkäriä. Suomessa on ollut tähän asti pakko pärjätä tietyillä alueilla tätä väestöpohjalla, mutta niihin on suhtauduttava poikkeuksina, ei tavoitteina.

9. JOSTAIN JOUDUTAAN SIIS TINKIMÄÄN – MISTÄ ? 2 jos vähintään 200 000 asukkaan väestöpohjilla pitäisi rakentaa palvelujärjestelmä, jossa samalla toteutuu välitön kunnallinen demokratia ja verotusoikeus, olisi nyt näitä KUNTIA maassamme vain neljä (- kuusi) Vaihtoehtoja on: maakunnalliset kuntayhtymät (ongelmina ”äänivaltaleikkurit” ja väitetty ”isännätön raha” – tosin vastuukun-nankin sote-elimessä kaikki kunnat yhdessä päättävät !), vielä isommat alueet (THL:n esitys: 10-12 aluetta olisi kokonaan irti kunnista), kaksitasoinen palvelujärjestelmä (kuten hallitus-ohjelmassa oli tavoitteena ! : nykyistä vahvempi peruskunta ja erikoispalvelut viidellä erva-alueella), tai pienehköt järjestäjät (kunnat tai yhteistoiminta-alueet) ja (tarvittaessa) suuret tuottajat (kumpi olisi määräävässä asemassa ?)

10. NYT OLLAAN TÄSSÄ: LAKILUONNOS ON LAUSUNNOLLA Millainen ”kartta” tai ”malli” lakiluonnoksesta mahdollisesti seuraa? Se muotoutuu vaiheittain: lain säätäminen  kuntien ehdotukset  Valtioneuvoston päätökset. OLETTAMANI LOPPUTULOS: 20-22 sote-aluetta: Itä-Savo ja Länsi-Pohja eivät sote-alueita (?), mutta Kouvola ja Salo mahdollisesti olisivat, Raumalla ja xxx:llä sellaisiksi on kova pyrky, väestörajat eivät nyt täyty, joustaako Valtioneuvosto? Näiden sisällä olisi 25-30 perustason aluetta: Uusimaa 6 (erityissäännös: 50 000 asukkaan alaraja !), Etelä-Karjala 1, Eteläinen Kymenl. 1, Pirkanmaa 7 (ml Jämsä), Kanta-Häme 1-2, Päijät-Häme 2, Pohjois-Pohjanmaa 1, Pohjois-Savo 3, Etelä-Savo 0-1, Keski-Suomi 0-1, Varsinais-Suomi 2, Satakunta 1, Vaasan shp 1 + erikseen Itä-Savo ja Länsi-Pohja (?)

11. KESKUSTELU PERUSTASON ALUEISTA 1 Tämä on monen mielestä lakiluonnoksen suurin ongelma. Perustason alue – johon tarvitaan vastuukunnan vapaaehtoisuus – vastaisi n. 70-80 % sosiaali- ja terveyspalveluista: sosiaalipalvelut kokonaan (tästä erityisesti keskusteltiin) pl 24 h päivystys, perusterveydenhuolto ja pieni osa erikoissairaanhoidosta. Näitä alueita/kuntia olisi neljää eri tyyppiä: 1) perinteiset seutukeskukset, joilla on nyt aluesairaalat 2) muut yli 20 000 asukkaan kunnat 3) joista osa ns. kehyskuntia, joista on monimutkainen erityis-säännös, vrt. samaan aikaan kuntarakennelain ”pakkoliitospykälä” 4) niukasti alle 20 000 asukkaan kunnat (esim. 17500 – 19999)

12. KESKUSTELU PERUSTASON ALUEISTA 2 Syntyisi tilanne, jossa nämä kunnat päättävät itse omista perustason palveluistaan, mutta sote-alueen suuri vastuukunta ei päättäisi omista sote-palveluistaan vaan päättäisi niistä aina yhdessä sote-alueen (maakunnan) muiden kuntien kanssa. Toteutuuko tässä ”välitön demokratia” tai järjestämisen ja rahoituksen ykseys? Sote-alueen sote-elimellä olisi kaksi eri päätöksenteon kokoonpanoa, koska perustason alueen kunnat eivät voi osallistua muiden kuntien perustasoa koskevaan päätöksentekoon. Selkeää? Oikeus erikoissairaanhoitoon on tiukasti rajattu – hyvä ! Mutta onko tämä tiedostettu ? Sote-alueen ja perustason alueiden kuntien hyväksymä YHTEISTOIMINTASOPIMUS on tärkeä. Rahoitus olisi monimutkainen. 47 – 48 §:t

13. KUNTAYHTYMÄN MUODOSTAMINEN Ehtoja oli alunperin kolme, mutta vastuukunnan edellytykseksi ajateltu ”kantokyky ym.” pudotettiin pois, oliko tämä viisasta? Nyt määritelmä on ”toisinpäin” kuin mm. Kuntalain kuntayhtymän perussopimuksen muuttamista koskevassa pykälässä, jossa tulee saavuttaa kuntien lukumäärän 2/3 enemmistö, ja niissä tulee olla vähintään 50 % väestöstä. Lakiluonnoksessa kuntayhtymän muodostamisen voi estää, jos sitä vastustavat kunnat, joissa asuu vähintään 1/3 väestöstä. Yhtä maakuntaa lukuun ottamatta keskuskunnan väkiluku ylittää tämän rajan ! Jos keskuskunnan 50 % raja ylittyy, kuntayhtymää ei tule vaikka keskuskuntakin haluaisi! Mutta jos siis 66,7 % väestöstä ja samalla vähintään 50 % kaikista kunnista kannattaa kuntayhtymää, voidaan se muodostaa.

14. SUHTEELLISESTI VALITTU TOIMIELIN Toimielin on kuin kuntayhtymä: se tekee päätökset sotepalveluiden järjestämisestä, vastaa taloudesta, sillä on eriytetty kirjanpito, oma tilinpäätös, oma pääoma, ottaa lainaa, tekee sopimukset, edustaa jne. Muodostetaan alueen kuntavaalien yhteisen tuloksen perusteella Mitä se vastuukunta oikein tekee !? Äänivaltaleikkuria ei ole ! Tähän liittyy kysymys siitä, että voiko kunta antaa ns. konserniohjeen edustajilleen toimimisesta tietyllä tavalla sote-elimessä (jos voisi niin periaatteessa niukasti yli 50 % äänivallasta omaavan kunnan niukka enemmistö voisi yksin päättää sote-alueen asiat !), toisaalta mikään ei estä jäseniä vapaaehtoisesti muodostamasta enemmistöjä joko kunnittain tai

15. KOKONAISUUS ON KYLLÄ MONIMUTKAINEN On sote-alue, sen vastuukunta ja sen rakenteeseen kuuluva yhteinen sote-elin, jossa kaikki kunnat (ja puolueet) ovat suhteellisesti edustettuina. Sote-alueen sisällä on perustason alue(ita), jossa on vastuukunta ja mahdollisesti muita kuntia ja niiden yhteinen elin. Kuntayhtymä jatkaisi (voisi jatkaa) kiinteistöjen, rakennusten ja laitteiden omistajana. Siltä siis nämä vuokrattaisiin ? Sote-alueen nykyisten kuntien ja kuntayhtymien henkilöstö siirtyisi kuitenkin vastuukunnan palkkalistoille. Esim. Oulu olisi nykyisen 12 000 sijasta 25 000 työntekijää, josta 75 % sote-henkilöstöä. Onkohan joku näin ihan aidosti ajatellut ja tarkoittanut? Myös erillinen kunnallinen tuottaja tai kuntien yhteinen tuottaja-yhtymä olisi myös mahdollinen, 13 §. Ok, mutta moniselkoinen !

16. SITTEN ON VIELÄ ERITYISVASTUUALUE Erityisvastuualue eli Erva olisi kuntayhtymä, jossa jokainen kunta on edustettuna yhtymäkokouksessa, sillä olisi oma hallitus. Ervasta säädetään 15-16 §:ssä ja 31-40 §:ssä Tehtävät (11 kpl) pääosin koordinoiva, mutta myös: ”vastaa ... 3) ... keskittämisestä” (16§)”oikeus tehdä ... sitovia päätöksiä ... tuottamisesta” (39§) sekä Erva-alueen hallituksessa olisi koulutusta ja tutkimusta käsiteltäessä rajatulla tavalla mm. korkeakoulujen edustajia mukana, mutta yliopistojen edustuksesta yliopistollisissa sairaaloissa ei sanota mitään. Tämä on todella merkittävä muutos aikaisempaan verrattuna.

17. UUDENMAAN ALUEESTA SÄÄDETÄÄN ERI TAVOIN Koko pitkän lainvalmisteluprosessin aikana on sen kaikissa vaiheissa onollut lähtökohtana – kuten hallitusohjelmassakin – että ns. metropolialueelle tai laajemmin Uudellemaalle haetaan erityisratkaisua, johtuen mm. seuraavista syistä. Alueella 1,5 miljoonaa ihmistä asuu tiiviisti yhdellä työssäkäyntialueella (yli 200 000 ihmistä pendelöi yli kuntarajan) vaikka alueella on samalla isot kunnat. Kuntien välistä eriarvoistumiskehitystä (segregaatiota) pyritään vähentämään kaavoituksen, asuntorakentamisen, liikenne-järjestelyjen, elinkeinopolitiikan ja prevention keinoin. Työterveyshuollon palveluita käyttävien osuus on muuta maata suurempi, ts. oman kunnan palveluja käytetään vähemmän.

18. MYÖS UUSIMAA OLISI YKSI SOTE-ALUE Ns, Orpon ryhmän linjaus lähti siitä, että kullakin työssäkäyntialueella voi olla vain yksi sote-alue (vaikka siellä olisi useitakin ns. vahvoja peruskuntia). Uusimaa on yksi työssäkäyntialue (pl. Lapinjärvi, Karkkila, Hanko, Raasepori). HUS:in kokemukset (edullinen kustannuskehitys ja todennetusti vertailuissa hyvä laatu, esim. maan alhaisin potilasvahinkojen määrä/100 000 asukasta) puoltavat ainakin erikoispalveluissa laajaa väestöpohjaa, erikoistumista, keskittämistä ja pitkälle vietyä työnjakoa. Perustason palveluiden järjestämisvastuusta kaksi eri näkemystä: 1) laaja sote-alue vastaisi niistäkin, 2) kunnat itse vastaisivat niistä

19. UUDELLEMAALLE EHDOTETTU MALLI Uudellamaalla olisi siis yksi maakunnan laajuinen sote-järjestämisalue, ja alueella VOISI OLLA ENINTÄÄN KUUSI PERUSTASON ALUETTA Niiden vastuukunnat olisivat Helsinki, Espoo, Vantaa, Hyvinkää, Porvoo ja Lohja. Perustason (siis ei vastuukunnan) alueen väestön alaraja olisi vähintään 50 000 asukasta. Malli olisi siis vastuukuntamalli (myös Keski-Uudellamalla) ja Läntinen Uusimaa olisi yksi kokonaisuus. Huom ! lakiluonnoksessa erillinen maininta, jonka mukaan kielelliset olosuhteet voivat oikeuttaa poikkeussäädöksiin sote- ja perustason alueita muodostettaessa Malli olisi siis kaksiportainen

20. YHDENVERTAISET PALVELUT TURVATTAVA MYÖS UUDELLAMAALLA Koko sote-lainsäädännön uudistamisen lähtökohtana on ollut yhdenvertaisuuden turvaaminen. Kuuden (kaikista sote-palveluista vastaavan) sote-alueen malli Uudella-maalla, jollaista on myös esitetty, olisi potentiaalinen taka-askel eriarvoistavan kehityksen suuntaan. Siinä mallissa olisi kuusi alueellista kaikki palvelut integroivaa palvelujen järjestäjää, jolloin myös erikoissairaanhoito jakaantuisi nykyisen yhden järjestäjän sijasta kuudelle järjestäjälle. Vaikka näillä olisikin yhteinen ”tuotanto-laitossairaala” esim. HYKS, merkitsisi tämä malli sitä, että kunta tai alue itse määrittelee muista kunnista riippumatta millaisen ja minkä laajuisen erikoissairaanhoidon se väestölleen tarjoaa. Tämä merkitsisi kuntakohtaisia jonoja ja palvelujen eriyttämistä kuntakohtaisesti (”postinumeron mukaan” !) sairaalan sisällä.