Dzimumorgānu diferences traucējumi, klīnika,taktika

1. Dzimumorgānu diferences traucējumi, klīnika,taktika Dr. I. Auziņa 2012

2. Dzimuma formēšanās ir multifaktorāls, etapveidīgs un ārkārtīgi sarežģīts process kuru determinē antenatāli un postnatāli faktori, kura rezultātā veidojas noteiktas dzimuma identitātes indivīds

3. Dzimuma formēšanos ietekmē ģenētiskie faktori hormonālie fermentatīvie grūtniecības norise ārējās vides faktori

4. Dzimuma veidi Ģenētiskais-genotipsX vai Y Gonādu dzimums testes vai ovarii Morfoloģiskais fenotips . Psiholoģiskais identitāte

5. Ģenētiskā dzimuma determinācija(koncepcija) X+X 46,XX ♀ X+Y 46,XY

6. Gonādas (Indiferentie gonādu pauguri ,6.-8. ned.) Y hromosoma gonociti(germinociti) migrē uz gonādu pauguru centru: testes( 7. ned.) X hromosoma gonociti migrē uz gonādu paugura perifēriju ovary(8.ned.)

7. Gonādas(Indiferenti gonādu pauguri 3.- 4.ned.) Celomiskais epitēlijs Mezenhīma šūnas

8. Gonādu normālu attīstība nenotiek: Traucēta germinatīvo šūnu(gonocitu) migrācija Embrijs satur izmainītu hromosomu skaitu Traucējumi šūnu meijozē Dzimumdziedzeru(gonādu)vietā veidojas saistaudi vai disģenētiskigonādu audi.

9. Iekšējie dzimumorgāni 7.- 8. ned.(zēns vai meitene?) Y hromosoma(īsais plecs, SRY gēns) nosaka 1.Testes determinējošā faktora TDF sekrēciju, sēklinieku epididydimis sēklas pūslīšu attīstību 2.Antimillera faktora AMFsintēzi(19.hromos.) Sertolī šūnās , Millera vadu atrofija

10. Vīrišķie dzimumorgāni 46,XY Sēklinieki Sertolīšūnas Leidiga šūnas Testosterons Virīlie dz.org.

11. Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX Sievišķo dzimumorgānu veidošanās ir pasīvs process un tas ir saistīts ar: Y hromosomas un SRY gēna trūkumu Testosterona sintēzes traucējumiem testis Antimillera faktora AMF trūkumu

12. X hromosomas klātbūtne nosaka,ka: * no indiferentajiem gonādu pauguriem izveidojas olnīcas * no Millera vadiem: augšējā trešdaļa transformējas olvados, kaudālā daļa dzemdē, vagīnas augšējā trešdaļā Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX

13. Ārējie dzimumorgāni(12. - 20. nedēļa) Formēšanās abiem dzimumiem sākās no: • dzimuma paugura • labioskrotālajām krokām • urogenitālā sinusa

14. Virīlie ārējie dzimumorgāni Attīstību nosaka: • embrionālo testes hormonālā aktivitāte • 5 reduktāzes spēja pārvērst T aktīvajā DHT • androgēnu ietekme uz mērķa orgāniem (ārējās ģenitālijas) • citi fermentatīvie procesi

15. Sievišķie ārējie dzimumorgāni Attīstību nosaka: • Y hromosomas trūkums vai tās defekti • traucēti androgēnu fermentatīvie procesi ( 5reduktāze) • mērķa orgānu receptoru nejūtība pret androgēniem

16. vagīnas apakšējā labia pudenda labia pudenda clitor 3/daļa, vulva minora maiora Ārējie dzimumorgāni embrioģenēze Uroģenitālais sinuss Labioskrotālās krokas Ģenitālais paugurs Uretrālās krokas

17. Nota bene! Embrionālajām struktūrām Y hromosomas trūkuma gadījumos ir autonoma tendence attīstīties pēc sievišķā tipa. Fetālo olnīcu hormonālai aktivitātei sievišķo ārējo dzimumorgānu attīstībā nav nekādas nozīmes

18. Hromosomu aberācijas un defekti Gonādu organoģenēzes traucējumi Millera vadu anomālijas Uroģenitālā sīnusa attīstības traucējumi Mērķa orgānu nejūtība Fermentatīvi-enzimātisko procesu traucējumi Dzimumorgānu diferences traucējumi

19. Hromosomu aberācijas • 45 X0, 45X0 /46XX , 45X0/47XXY (Ternera sindroms) • 47 XXX (supersieviete) • 47 XXY (Klainfeltera sindroms) • 47XYY • 45X0/46XY (jauktā gonādudisģenēze)

20. Gonādu disģenēzes • Svaira sindroms 46,XY ;46XX (tīrā gonādu disģenēze) • jauktā gonādu disģenēze (45,X0/46,XY) • gonādu aģenēze (traucēta gonocitu migrācija uz gonādu pauguru) • Ternera sindroms 45,X0

21. Svaira (Swyer) sindroms. 46XYTīrā gonādu disģenēze SRY gēna punktveida mutācijas Y hromosomā DAX 1 gēna mutācijas X hromosomas īsajā plecā Šķir: pilnā forma nepilnā forma

22. Svaira sindroms(46 XY) Pilnā forma Primāra amenoreja Ārējie dzimumorgāni sievišķi,infantīli Krūts dziedzeri neattīstīti Vagīna šaura, dzemde hipoplastiska Olvadi tievi,izlocīti Augums N vai garāks Gonādas-disģenētiski sēklinieki

23. Svaira sindroms(46 XY) Nepilnā forma Biseksuāli ārējie dzimumorgāni Disģenētiski sēklinieki Neattīstīti krūts dziedzeri Mazajā iegurnī Volfa un Millera vadu struktūras

24. Svaira sindroms(46 XY) Terāpija: Disģenētisko gonādu ekstirpācija(75-80% mali gnitāte HAT pēc sievišķā tipa Neauglība, libido? IVF?

25. Jauktā gonādu disģenēzeTestes disģenēze (45,X0/46,XY) • Y hromosomas gēnu defekti • disģenētiski sēklinieki, saistaudi, disgerminoma • AMF trūkums

26. Jauktā gonādu disģenēzeTestes disģenēze (45,X0/46,XY) Ārējās ģenitālijas : • sievišķā tipa (parasti) • retāk biseksuālas (clitor hipertofija, urogenitālais sinuss) • virīlas

27. Jauktā gonādu disģenēze • primāra amenoreja • dzemde hipoplastiska,vismaz viens olvads • vagīna attīstīta • krūts dziedzeri neattīstīti • vīrišķīga figūra (plati pleci, šauri gurni) • fiziski labi attīstītas (sportistes)

28. Jauktā gonādu disģenēzeTestes disģenēze (45,X0/46,XY) Terāpija: Disģenētisko gonādu ekstirpācija HAT Neauglība, IVF? libido?

29. Gonādu disģenēzes diagnozes principi Kariotips !!! sērumā: FSH (augsts), LH (augsts)E2 (zems) androgēni (DHEAS, androstendions) STH , prolaktīns mazā iegurņa US osteodensitometrija, KMB,"kaulu" vecums laparoskopija, gonādu biopsija endokrinologs, ģenētiķis,neirologs, psihoterapeits

30. Hermafrodītisms Hermafrodītismu jeb interseksualitāti nosaka: morfoloģiskā gonādu uzbūve (olnīcas, testes, ovotestes) ārējo dzimumorgānu uzbūve (biseksuāli)

31. Hermafrodītisma varianti • sievišķais pseidohermafrodītisms • vīrišķais pseidohermafrodītisms • īstais hermafrodītisms

32. Sievišķais pseidohermafrodītisms kariotips 46,XX abpusēji olnīcas dzemde,olvadi, vagīna ārējie dzimumorgāni interseksuāli vai pilnīgi virili

33. Sievišķais pseidohermofrodītisms Cēloņi: iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija (21-hidroksilāzes,11-βhidroksliāzes, 3-β hidroksilāzes defekti) placentārie aromatizācijas defekti virilizējoši medikamenti grūtniecības laikā mātes androgēnu ietekme uz augli (olnīcu, virsnieru Tu) spontāna virilizācija

34. Sievišķais pseidohermofrodītismsIedzimta virsnieru garozas hiperplāzija Ģenētiski patoloģija (6.hromosoma) Klasiskā forma 1:15 000 dzīvi dzimušajiem Neklasiskā forma 1:100 dzīvi dzimušajiem Biežākie enzīmu defekti: 21-hidroksilāze(95%) 3-β-dehidrogenāze,11-hidroksilāze 17-α-hidroksilāze

35. Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija Enzīma 21–OH deficīta (95%) dēļ sakrājās tās vielas,kuras sintezējas pirms 21- OH darbības un rezultātā androgēni summējas: 17oksiprogesterons ↑↑↑ Dehidroepiandrosterons ↑↑↑ Androstendions ↑↑↑,17-ketosteroīdi ↑↑ Ārējie dzimumorgāni virilizējas !!!

36. Ārējo dzimumorgānu virilizācija( V. Prader) 1.pak. Klitora mērena hipertrofija, normāla maksts ieeja 2. pak. Klitors izteikti hipertrofēts, slikti attīstītas labii pudenda, sašaurināta maksts ieeja 3.pak.Penis līdzīgs klitors, uroģenitālais sinuss, kaunuma lūpu šuve pa viduslīniju 4.pak. Penis līdzīgs klitors, urteras ārējā atvere tā pamatnē (hipospādijas variants) 5.pak. Penis, sēklinieku maisiņš, kriptorhisms

37. Dzimumorgānu virilizācija Interseksuālas ģenitālijas 3.pak. Interseksuālas ģenitālijas 5..pak.

38. Problēmas (pseidohermafrodītisms) Dzimumorgānu virilizācija Reproduktīvās funkcijas traucējumi Psihoseksuālā uzvedība Kosmētiskas problēmas Zema dzīves kvalitāte

39. Diagnostika Savlaicīga, lai mainītu pases dzimumu ārējo dzimumorgānu plastiku samazinātu virilizāciju seksuālās orientācijas problēmas mazinātu psiholoģisko diskomfortu veicinātu integrāciju vienaudžu sabiedrībā

40. Diagnostika Postnatālā: kariotips (46,XX) asinīs 17-OH progesterons, DHEAS, T,() asinis kortizols,aldosterons() elektrolītu disbalanss (Na, Cl, K,) cistoskopija, vaginoskopija, mazā iegurņa US(dzemde, olnīcas) dzimumorgānu virilizācijas pakāpe(V. Prader)

41. Terapija virsnieru funkcijas stabilizēšana (glikokortikoīdi,mineralokortikoīdi u.c.) virilizācijas inhibēšana ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija (3. pakāpe, vecāku izvēle) estrogēni, ovulācijas stimulācija psichoseksuālā adaptācija (androgēnu ietekme uz domāšanu, uzvedību u.c.)

42. Ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija (feminizējoša genitoplastika) klitora plastika 3-5 gadu vecumā (labāks kosmētiskais efekts) vulvas un vagīnas plastika pirms menarche 12 - 13 g.v. (mazāks vagīnas stenozēšanās risks) pacientes motivācija (coitus)16-18 g.v.

43. Vīrišķais pseidohermafrodītisms kariotips 46XY abpusēji testes ārējie dzimumorgāni interseksuāli vai sievišķi

44. Vīrišķais pseidohermafrodītismsTestikulārā feminizācija androgēnu receptoru nejūtība mērķa orgānos 5-α reduktāzes un17-β hidroksisteroīda deficits (pārvērš T →DHT) testosterona biosintēzes defekti gēna P450scc deficīts AMF defekti

45. Diagnoze Kariotips (46, XY) US "tukšais" iegurnis disģenētiski testes pie iegurņa sienas vai ingvinālajā kanālā aklā vagīna T (), FSH (N), LH (N vai ), E2 (N vai ) gonādu biopsija (testes)

46. Testikulārā feminizācija 46XY primāra amenoreja ārējās genitālijas sievišķas (pilnā forma) vagīna akla, (1,5-2,0 cm) labi attīstīti krūts dziedzeri iegurnis sievišķs, adekvāts augums nav apmatojuma uz mons pubis ("kailās "sievietes)

47. Terapija pilnās formas TF gonādu ekstirpācija vagīnas plastika 16 -17 g.v. (coitus?) seksuālā orientācija?

48. Millera (Müller) vadu anomālijas • starpsienas uzsūkšanās traucējumi (dubulta dzemde un vagīna) • uroģenitālā sinusa saplūšanas traucējumi (daļēja vagīnasaplāzija) • augšanas traucējumi (dzemdes un vagīnasaplāzija)

49. Millera vadu attīstības anomālijas • augšējā trakta (dzemdes) anomālijas • apakšējā trakta (vagīnas) anomālijas

50. Dzemdes attīstības anomālijas • viens funkcionējošs rudimentārs dzemdes rags • pilnīgs dzemdes trūkums • divragu dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu • dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu • dubulta dzemde u.c