第十二章 颈部疾病 病人的护理

1. 第十二章 颈部疾病 病人的护理

2. 甲状腺的 解剖生理概要

4. 甲状腺的解剖生理概要 　图2－2 甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观） 图2－1 甲状腺上动脉与喉上神　　 经的解剖关系（前面观）

5. 甲状腺的解剖生理概要 甲状腺的功能： 合成、储存和分泌甲状腺素T3、T4 甲状腺素的作用： 参与人体的物质和能量代谢、产热 促进生长发育，影响脑和长骨 甲状腺素的合成和分泌过程受大脑皮层→下丘脑→垂体前叶系统的双向调节。

6. 甲状腺功能亢进 病人的护理

7. 【概念】 • 甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌 过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的 内分泌疾病。

8. 【病因】 未完全明确，原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。

9. 【类型】 • 原发性甲亢（最常见） 20-40岁，女性，弥漫性肿大，突眼 • 继发性甲亢： 40岁以上，结节性甲状腺肿，两侧不对称，不突眼、心肌损害 • 高功能腺瘤： 无突眼，单个自主性高功能结节

10. 【临床表现】 • 甲状腺肿大 多无局部压迫症状。因腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊闻及杂音。 • 交感神经功能亢进。 多语、急躁、易激动、失眠、怕热、多汗，双手常有细速颤动，皮肤常较温暖。

11. 【临床表现】 • 突眼征 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不随眼球下闭，两眼内聚能力差等。

13. 【临床表现】 • 心血管功能改变 心悸、胸部不适；脉快有力＞100次／min，休息和睡眠时不减慢；脉压增大（重要标志）。心律失常、心力衰竭。 • 基础代谢率增高 食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。 • 内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状、女病人月经失调。

14. 【辅助检查】 • 基础代谢率测定： 基础代谢率％=(脉率+脉压)—111。 土10％为正常 +20％~30％为轻度 +30％~60％为中度 +60％以上为重度 注意：清晨空腹静卧时进行。

15. 【辅助检查】 • 甲状腺摄131I率 正常：24小时：30-40% 甲亢：2小时 > 25%，24小时 > 50% 且吸131I高峰提前出现。 • 血清T3和T4： （肯定价值） 甲亢：T3 >正常4倍，T4 >正常2.5倍

16. 【处理原则】 • 甲状腺大部切除术 1、中度以上甲亢最常用 2、切除腺体80-90%，切除峡部，保留背面， 避免损伤喉返神经和甲状旁腺 • 禁忌征： 青少年患者；症状较轻；老年病人或有严重器质性疾病

17. 【处理原则】 • 手术指征： 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢或高功能腺瘤 腺体较大，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿 药物或131I治疗后复发者 妊娠早、中期甲亢

21. 【护理评估】 • 术前评估 1．健康史：发病情况、家族史等； 2．身体状况：肿块大小、形状、质地；震颤感 有无眼球突出、有无基础代谢率增高等。 3．心理和社会支持状况： 心理状态、认知程度

22. 【护理评估】 • 术后评估 1．手术情况：麻醉方式、手术种类，术中情况 2．术后恢复情况：生命体征、切口、引流情况 有无并发症 3．心理和认知状况。 4、预后判断

23. 【护理诊断】 【护理目标】 • 疼痛疼痛得到控制 • 营养失调 营养状况改善 • 清理呼吸道无效 能有效清除分泌物 • 焦虑焦虑缓解或减轻 • 潜在并发症未发生并发症

24. 【护理措施】 • 术前护理 1．完善术前检查：常规检查和必要的化验检查 ①颈部透视或摄片，了解气管受压或移位 ②心脏检查：扩大、杂音 ③喉镜检查，确定声带功能； ④测定基础代谢率 ⑤检查神经肌肉的应激性

25. 【术前护理】 2、一般护理： （1）饮食护理三高饮食，足够的液体摄人、 少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的 浓茶咖啡等刺激性饮料。 （2）体位训练：头低肩高体位，每日用软枕垫 高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体 位。

27. 【术前护理】 3．用药护理 ①碘剂，2周后甲亢症状基本控制即可手术。 A、甲亢症状控制标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体 重增加，脉率稳定＜90次/min，脉压恢复正常，基 础代谢率＜ +20％。 B、复方碘化钾溶液，3次/d，口服，3滴→4滴→逐日每 次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。。

28. 【术前护理】 ②硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1-2周，再行手术。 ③少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应严密观察药物准备的反应与效果。术前不用阿托品，以免引起心动过速。

29. 【术前护理】 4、眼睛护理： 突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。 5、术前准备： 指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持呼吸道通畅。术前12h禁食，6h禁水。术日晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。

30. 用药机理 嘧啶类药物过氧化酶 过氧化酶 • 甲状腺腺泡聚碘 碘活化 络氨酸碘化 一碘络氨酸残基 二碘络氨酸残基 偶联 T3T4 T3T4与甲状腺球蛋白结合 结合T3T4 T3T4 甲状腺球蛋白水解酶 碘

31. 【术前护理】 6．心理支持 A、消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。 B、精神过度紧张或失眠者，应用镇静剂或安眠药物。C、心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。 D、安排通风良好、安静的休息环境， E、指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。 F、限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。

32. 【术后护理】 • 1．一般护理： （1）饮食与营养：清醒即可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给微温流质饮食，半流质和软食，少量多餐，加强营养。 （2）体位和活动 全麻清醒后，血压平稳取半坐位。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动引起的疼痛。

33. 【术后护理】 • 2．加强术后病情观察 （1）监测生命体征，若脉率过快、T↑，应警惕甲状腺 危象的发生（肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂Ⅱ号，并 有效降温）。 （2）观察伤口渗血情况；更换、估计出血量 （3）观察记录引流液量、颜色和性状（引流24-48h） （4）鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。 （5）观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽）

34. 【术后护理】 （6）观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感 或强直感，一旦出现手足抽搐，应限制病人食用肉 类、乳品和蛋类等食品。 3．疼痛护理： 遵医嘱及时用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。

35. 【术后护理】 • 4、保持呼吸道通畅： 深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 • 5．特殊药物的应用 术后继续服用复方碘化钾溶液，3次/d，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。或3次/d，每次10滴，共1周左右。

36. 【并发症的观察护理】 • 术后呼吸困难和窒息 常见原因 • 喉返神经损伤 一侧和两侧的表现 • 喉上神经损伤 内支和外支的表现 • 甲状旁腺损伤 处理 • 甲状腺危象 临床表现和处理

37. 术后呼吸困难和窒息（最危急） 多发生于术后48小时内。 表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可 有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。 常见原因：①切口内出血压迫气管 ②喉头水肿 ③气管塌陷（软化，失去支撑） ④痰液阻塞 ⑤双侧喉返神经损伤

38. （一）术后呼吸困难和窒息 • 处理： ①立即进行床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口， 迅速除去血肿，结扎出血的血管。 ②若呼吸困难仍无改善，行气管切开、吸氧； ③送手术室作进一步检查、止血等。 ④对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松．30mg 静脉滴人，

39. （二） 喉返神经损伤 原因：①手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹 或牵拉过度(立即出现症状) ②血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起（数天出现） 处理：①切断、缝扎引起的属永久性损伤； ②钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性， 经理疗等处理后，3—6个月内可逐渐恢复。

41. （二）喉返神经损伤 • 表现： ①一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑，可经健侧声 带向患侧过度内收而代偿； ②两侧堠返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失音 呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。

42. (三) 喉上神经损伤 原因：多因术中结扎、切断甲状腺上动、静脉所致。 表现： ①若损伤外支，引起声带松弛声调降低。 ②若损伤内支，病人丧失喉部的反射性咳嗽， 在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、 呛咳。

43. （四）甲状旁腺损伤 原因：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引 起甲状旁腺功能低下。 表现：[Ca2+]↓→神经肌肉应激性↑↑→手足抽搐，多在术后1-3日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。

45. （四）甲状旁腺损伤 • 处理： ①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，（低磷饮食） ②抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml；③轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日2次； ④症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每 日5万U-10万U 。 • 预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。

46. (五) 甲状腺危象（严重并发症） 原因：术前准备不充分，甲亢症状未得到控制及手术应 激有关（甲状腺素过量释放） 表现：术后12~36小时内高热(>39℃)、脉快而弱(>120次 大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐 腹泻。处理不及时或不当，常很快死亡。 预防关键：作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降 至正常范围后再手术。

47. 甲状腺危象 • 处理： • ①碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10％碘化钠5-lOml加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。 • ②氢化可的松：每日200~400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。 • ③肾上腺素能阻滞剂：利血平1—2mg肌肉注射；或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注。

48. 甲状腺危象 • ④镇静剂：苯巴比妥钠lOOmg或冬眠合剂Ⅱ号半量肌肉 注射，6~8小时1次。 • ⑤降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施， 尽量保持病人体温在37~C左右。 • ⑥补糖：静脉输入大量葡萄糖溶液。 • ⑦吸氧：减轻组织缺氧。 • ⑧对症：心力衰竭者，可应用洋地黄制剂。

49. 健康教育 • 康复与自我护理指导 • 用药指导 • 复诊指导 • 伤口的护理

50. 【健康教育】 (一) 康复与自我护理指导 1．控制情绪，保持精神愉快、心境平和。 2．讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。 3．指导早期下床活动，注意保护头颈部。 4．合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可能生活 自理，促进康复。