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LA SYNCOPE. … ou plutôt les syncopes…. Références. Kapoor W.N.: Syncope . N Engl J Med 2000; 343:1856-1862 (review article)

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LA SYNCOPE

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Presentation Transcript


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LA SYNCOPE

… ou plutôt les syncopes…


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Références

  • Kapoor W.N.: Syncope.N Engl J Med 2000; 343:1856-1862 (review article)

  • Pruvot E., Schlaepfer J., Metzger J., Delacrétaz E., Berger A., Gollut E., Fromer M., Kappenberger L.: Approche pronostique du patient syncopal et indication à l’hospitalisation. Revue médicale de la Suisse romande 2001; 121:41-45

  • Pruvot E., Vassalli G., Kappenberger L.: De l’approche diagnostique au traitement de la syncope. Med Hyg 1999; 57:1182-1189


Importance des syncopes l.jpg

Importance des syncopes

  • >1% des hospitalisations

  • 3-6% des consultations en urgence d’un centre universitaire

…sont motivées par une perte de connaisance.


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Définition

Perte soudaine et transitoire de connaissance et du tonus postural, de récupération spontanée (généralement après 5 à 10 secondes).

A l’exception de: coma, état de choc, arrêt cardiaque, état requérant une défibrillation


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Physiopathologie

Chaque étiologie a un mécanisme physiopathologique propre, mais elles ont toutes la même conséquence:

  • baisse soudaine (TAS <70 mmHg et TAM <40 mmHg), ou

  • interruption d’une durée de 8 à 10 secondes

    …du flux sanguin cérébral


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Classification

  • Causes non cardiovasculaires (45%)

  • Causes cardiovasculaires (25%)

  • Causes indéterminées (30%)


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I. Causes non cardiovasculaires

  • Réflexes25%

    • vasovagale (18%)

    • situationnelle (5%)

      (toux, miction, défécation, déglutition)

    • syndrome du sinus carotidien (1%)

    • névralgies (trijumeau, glossopharyngien)

  • Orthostatiques/post-prandiales8%

  • Médicamenteuses3%

  • Métaboliques(hypoNa, hypoGlc) <1%

  • Psychiatriques2%

    (somatisation, anxiété, attaques de panique, dépression majeure, dépendances)

  • Neurologiques10%

    (migraines, AIT, épilepsie, vol sous-clavier)


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II. Causes cardiovasculaires

  • Maladies organiques cardiovasculaires 4%

    (sténose aortique, CMH, CMO, embolie pulmonaire, HTP, myxome, infarctus aigu, tamponnade, dissection aortique, cardiopathies congénitales)

  • Arythmies 14%

    • bradyarythmies

      (maladie du sinus, BAV 2e et 3e degré, dysfonction du stimulateur cardiaque, médicament)

    • tachyarythmies

      (TV, FV, torsades de pointes, TSV)


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Raison d’être de cette classification

  • Taux de mortalité propre:

    • Causes CV  10-30% à 1 an

    • Causes non-CV et causes indéterminées  4-8% à 1 an (identique à une population non sélectionnée)

  • Il est donc particulièrement important de rechercher, chez tout patient présentant une syncope, une comorbidité CV sous-jacente


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Syncope = facteur de mauvais pronostic?

  • Jusqu’au début des années 90, la syncope était considérée en elle-même comme un facteur de mauvais pronostic

  • Puis 3 études ont démontré le contraire, et ont déterminé comme facteurs de mauvais pronostic:

    • une FE basse du VG

    • une maladie CV sous-jacente

    • une limitation fonctionnelle (dyspnée, angor, claudication)

  • La syncope n’est donc pas indépendamment un facteur de mauvais pronostic, sauf dans les cas d’embolie pulmonaire, sténose aortique, dissection aortique, cardiopathie ischémique, CMP dilatée et hypertrophique


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III. Causes indéterminées

  • Représentent 30% des syncopes, malgré des investigations souvent lourdes et coûteuses

  • Ne devraient être identifiées comme telles qu’après exclusion des autres étiologies, en particulier cardiovasculaires

  • Méconnaissance clinique et prise en charge insuffisante, en particulier pour les syncopes d’étiologie psychiatrique et vaso-vagale

  • Nécessité d’une prise ne charge spécialisée et pluridisciplinaire


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Approche diagnostique

Pour être efficace, doit être basée sur 3 piliers:

  • ANAMNESE

  • EXAMEN CLINIQUE

    (apport diagnostique 50-80%!)

  • ECG

    (apport diagnostique 5%)


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L’anamnèse

  • Prodromes?

  • Circonstances? post-prandial? longue station debout?

  • Douleurs?

  • Mouvements extrêmes de la tête? col serré? rasage?

  • Médicaments?

  • Antécédants psychiatriques? dépendances?

  • Symptômes neurologiques? céphalées? état post-critique? perte de connaissance prolongée?

  • AF de mort subite?

  • Dyspnée, angor, claudication?

  • Comorbidités (diabète, cardiopathie,..)?


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L’examen clinique

  • Auscultation cardiaque (souffle, rythme cardiaque)?

  • Souffle carotidien?

  • TA , pouls aux 2 bras?

  • Déficits neurologiques focaux?

  • Déshydratation?


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L’ECG

  • Rythme (tachyarythmie / bradyarythmie)?

  • Bloc atrio-ventriculaire?

  • Bloc de branche?

  • Ischémie? infarctus?

  • Signes d’intoxication à la digoxine?


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Examens de laboratoire

  • Apport diagnostique 3 %

  • Ne sont indiqués qu’en cas d’anamnèse et de clinique fortement suggestives

    FSS, Na+, Ca2+, créatinine, urée, glycémie


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Autres moyens diagnostiques

  • Echocardiographie

  • Test d’effort

  • Holter, R-test

  • Reveal®

  • Epreuve électrophysiologique

  • Test de Schellong

  • Tilt-test

  • Massage du sinus carotidien

  • EEG, CT-scan, IRM, Doppler précérébral

  • Evaluation psychiatrique


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Investigation d’une cardiopathie

  • Le plus souvent suspectée lors de l’anamnèse + examen clinique + ECG

  • Investigation nécessaire car cardiopathie = facteur de mauvais pronostic

  • Faire:

    • US cardiaque, et / ou

    • Test d’effort


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Echocardiographie

  • Indications:

    • Suspicion de cardiopathie

    • Suspicion de valvulopathie

  • Apport dignostique: ? (révèle des pathologies cardiaques non soupçonnées dans seulement 5 à 10% des cas)

  • But: recherche de cardiopathie ou valvulopathie, évaluation de la FE (valeur pronostique)


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Test d’effort

  • Indications: angor, DRS

  • Apport diagnostique: <1%

  • But:recherche d’ischémie myocardique, stratification du risque


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Investigation des arythmies et des troubles de conduction

  • A rechercher chez tout patient avec cardiopathie sous-jacente ou anomalies à l’ECG, en présence d’une symptomatologie de syncope cardiaque

  • Par définition, le seul moyen de confirmer ou infirmer une origine arythmique est d’avoir un enregistrement du rythme pendant un épisode syncopal…


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Holter (ECG 24h)

  • Indications:

    • Syncopes d’origine arythmique probable

    • ECG anormal (troubles du rythme)

    • Cardiopathie connue

  • Apport diagnostique: 20% (plus élevé chez personnes âgées)

  • N’est pas augmenté si l’enregistrement est prolongé jusqu’à 72h


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R-test

  • Monitorage pour une durée allant de quelques heures à plus de 8 jours en mode continu, voire 6 semaines en mode ponctuel (déclenché par le patient ou automatiquement)

  • Indications: syncopes fréquentes et / ou récidivantes

  • Apport diagnostique: 20-40%


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Reveal®

  • ECG sous-cutané implantable, adapté à partir d’un pace-maker, permettant un enregistrement jusqu’à 18 mois (déclenché par le patient en cas de symptômes ou automatiquement si arythmie  enregistrement des 2-5 min. précédentes et des 60 sec. suivantes)

  • Indications: syncopes fréquentes (1x/sem.-1x/2-3 mois) d’origine indéterminée après investigations extensives (en particulier si troubles de la conduction intraventriculaire); encore en évaluation

  • Apport diagnostique: 25-50% (indication à pace-maker posée dans seulement 18% des cas)

  • Point faible: problèmes de compliance et techniques


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Epreuves électrophysiologiques

  • Indications: recherche de faisceau accessoire, TV, BAV

  • Apport diagnostique: 5-30%, variable en fonction de la présence ou non d’une cardiopathie ou d’anomalies à l’ECG

  • Excellente valeur prédictive négative de survenue de tachyarythmies ventriculaires

  • Sensibilité et spécificité faibles pour bradyarythmies


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Evaluation des syncopes réflexes


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Test de Schellong

  • Indications: suspicion de syncope vaso-vagale (examen de 1ère intention)

  • Apport diagnostique: bon…si limité aux patients sans comorbidité CV


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Tilt-test

  • Indications:

    • Syncopes peu fréquentes (<1x / 3 mois) chez patients avec cœur « normal»

    • Holter et R-test non conclusifs chez patients avec symptômes vaso-vagaux sans événement déclenchant clair

    • Médication cardiaque suspecte chez patient avec cardiopathie

  • Apport diagnostique: 25-50%

  • Sensibilité augmentée et spécificité de 90% par usage d’agents provoquants (adénosine, dérivés nitrés)


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Massage du sinus carotidien

  • Indications:

    • Suspicion d’hypersensibilité du sinus carotidien

    • Patients âgés avec syncopes récurrentes indéterminées

    • Patients sous médication cardiotrope

  • Apport diagnostique: 5-45% (élevé chez patients âgés)

  • En position couchée ou debout (meilleure sensibilité pour formes vasodépressives pures), souvent à la fin du tilt-test

  • En parallèle avec mesure de la TA et de la fréquence cardiaque

  • Valeur prédictive positive encore indéterminée

  • Contre-indiqué si souffle carotidien!


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Examens neurologiques

  • Apport diagnostique  0% en l’absence de signes neurologiques focaux ou d’état post-critique!

  • EEG  foyer épileptogène?

  • CT scan, IRM  hémorragie, ischémie, tumeur, malformation?

  • US pré-cérébral  AIT?


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Evaluation psychiatrique

  • Importante en raison de la prévalence des affections psychiatriques et du taux élevé de récidive si non traitées

  • Recherche de somatisation, anxiété, attaques de panique, état dépressif majeur, dépendances (alcool, drogues)

  • Apport diagnostique: 24%

  • Patients souvent jeunes, sans cardiopathie, récidives fréquentes


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Indications à l’hospitalisation

  • Risque de complications liées à la perte de connaissance (chute, séjour prolongé au sol)

  • Pour évaluation diagnostique

    • Limitation fonctionnelle (dyspnée, angor, claudication)

    • Coronaropathie, insuff.cardiaque, valvulopathie

    • Palpitations

    • Antécédants CV

    • ECG anormal (arythmie, troubles de la conduction)

    • Examen clinique (CV+neuro) anormal


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  • Pour traitement

    • Infarctus aigu et autres étiologies CV

    • Embolie pulmonaire

    • Hypotension orthostatique sévère (déshydratation, saignement GI,…)

    • Médicaments causant des torsades de pointe ou un QT long

    • Effets indésirables de médicaments (hypotension orthostatique, choc anaphylactique, bradyarythmie)


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