I principi della revisione analisi del fallimento
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I principi della revisione: analisi del fallimento. Zanasi Stefano, MD CdC Villa Erbosa - Bologna. Revisioni di Ginocchio. 8.2% Annual Rate Etiology of Failure Instability Loosening Osteolysis Malalignment Patellofemoral Infection. Kurts et al; JBJS 87(7), 2005.

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I principi della revisione: analisi del fallimento

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Presentation Transcript


I principi della revisione:analisi del fallimento

Zanasi Stefano, MD

CdC Villa Erbosa - Bologna


Revisioni di Ginocchio

  • 8.2% Annual Rate

  • Etiology of Failure

    • Instability

    • Loosening

    • Osteolysis

    • Malalignment

    • Patellofemoral

    • Infection

Kurts et al; JBJS 87(7), 2005


Perché le TKA primarie falliscono?

  • Failure modes of 1000 cemented TKA

    • 1/3 of failures deep infection (rate 1.8%)

    • Periprosthetic fracture – aging population

      • Femur 1.4%

      • Patella 2%

    • Gender, BMI, weight and tibial poly thickness: Not risk factors

Vessely et al: CORR 452, 2006


Il grado di soddisfazione?

  • Ricercare nell’impianto ideale:

    • Allineamento

    • Bilanciamento legamentoso

    • Fissazione

  • Solo 80% dei pazienti è soddisfatto

  • SwedishArthroplasty Register 2004


    Meccanismo di fallimento

    • 440 Revision TKA: 229 failed < 5 years

      • 38% (105 knees) infection

      • 27% (74 knees) instability

      • 13% (37 knees) failure of bone ingrowth

      • 8% (22 knees) patellofemoral complications

      • 7% (21 knees) wear and osteolysis

      • 3% (8 knees) aseptic loosening

      • 5% (12 knees) Misc.

    Fehring: AAHKS meeting 2000


    Meccanismo di fallimento

    • 212 Revision TKA: 55.6% failed < 2 years

      • 25% tibial polyethylene wear

      • 24.1% aseptic loosening

      • 21.2% instability*

      • 17.5% infection

      • 14.6% arthrofibrosis

      • 11.8% malalignment*

      • 6.6% extensor mechanism deficiency

      • 4.2% AVN patella

      • 2.8% periprosthetic fracture

      • 0.9% unresurfaced patella

    * Early revision < 2 years

    Sharkey et al: CORR 204, 2002


    Indicazioni per le Revisioni

    • 20% infezioni

    • 4 principali cause asettiche:

       mobilizzazione

       rotula

       usura PE

       instabilità

    SwedishArthroplasty Register 2004


    Incidenza delle Infezioni

    • 1 - 2.5% of primary TKA

    • Bacteria:

      • Staphylococcus aureus35%

      • Staphylococcus epidermidis31%

      • Streptococcus11%

      • Enterococcus 7%

      • Escherichia coli 2%

      • Pseudomonas aeruginosa 3%

      • Corynebacterium 2%

    Fulkerson et al: JBJS 88A, 2006


    Tre principali cause di fallimento asettico

    • Malallineamento

    • Malrotazione

    • Instabilità

      Mobilizzazione

       Maltracking rotuleo

       Usura PE & Osteolisi

       Ginocchio rigido o instabile


    Malallineamento

    • Avere sempre una lastra lunga per analizzare l’asse meccanico

    • Con lastre corte, l’angolo femoro/tibiale non è accettabile

    • Piani Frontale e/o Sagittale

    • Obiettivo ± 3° rispetto all’asse meccanico


    Malallineamento

    • Impiantata bene….

    • Se fosse un destro, ma è un ginocchio Sinistro…


    Malallineamento

    • Malallineamento importante dell’impianto e precisamente della componente femorale


    Malrotazione

    • Sia Tibia sia Femore maltracking rotuleo

    • Solo Femore  Gap in flessione asimmetrico

    • Due tipi nel Femore

    • Type A (Flessione >90°)

    • Instabilità flessione laterale

    • Type B (Flessione <90°)

    • Catch mediale & flessione limitata

    Hofmann et al.,Orthopäde, 2003


    Instabilità

    • Ginocchio è bilanciato da: tagli ossei release dei tessuti molli

    • Instabilità può essere in: estensione mid-flexion flessione

       Spazio può essere simmetrico o asimmetrico


    Instabilità

    “The Knee is too loose”

    • Axial Instability

      • Symmetric

      • Asymmetric

    • Flexion Instability

      • Flexion gap too big

    • Multi-directional Instability

    Scuderi GR: CORR 392, 2001


    Instabilità assiale

    • Può essere risolta con:

      • LCCK

      • RHK

    Courtesy of Dr Scuderi


    Instabilità in flessione

    Design Cruciate Retaining

    • Failure to balance PCL

    • Loose in flexion

    • Erratic kinematics

    • Late PCL rupture

      • 2%

    Courtesy of Dr Scuderi

    Pagnano et al: CORR 1998

    Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998

    Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13


    Instabilità in flessione

    Design Posterior Stabilized

    • Gaps are not equal

    • Flexion > Extension

    • Implant specific

      • Spine cam mechanism

      • Jump height

    Courtesy of Dr Scuderi

    Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003


    Mobilizzazione

    • Usura PE / osteolisi

    • Fallimento meccanico

      • Entrambi i punti relativi al livello di attività

      • Qualità dell’intervento iniziale

      • Tempo trascorso dall’intervento


    Instabilità Patello-Femorale

    • Determinare il meccanismo del fallimento

    • CT scan

      • Utile valutazione della rotazione delle componenti

    • E’ stato dimostrato che i trattamenti conservativi non hanno successo


    Come trattare l’instabilità patello-femorale

    • Lateral release

      • Raramente ha successo

    • Riallineamento prossimale

    • Riallineamento distale

    • TKA Revision


    Revisione per instabilità PF

    • Componente Femorale

      • Rotazione esterna del componente femorale

      • Augment sul condilo postero-laterale

    • Componente Tibiale

      • Tubercolo tibiale

      • Corticale tibiale anteriore


    Usura PE / Osteolisi

    • Polyethylene wear common cause of failure

    • Related to quality of the polyethylene and mechanical issues

    • Biologic reaction

      • Juxta-articular bone resorption

    Sharkey PF et al: CORR 404: 2002

    Shanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJS


    Usura PE / Osteolisi

    InsertoArticolare

    Back Side

    • Usuraabrasiva

      • Dovuto al movimentodisfregamento

    • Pitting, Delaminazione, e Flaking

      • Dovuto al carico a fatica

    • Usura Post PS

      • Frattura

      • Deformazione

      • Delaminazione

    • UsuraAbrasiva

    • Pitting, Delaminazione, e Flaking

    • Estrusionedaiforidelleviti


    Usura PE / Osteolisi

    • Usura di superficie

    • Backside Wear

      • Design della componente tibiale fisso e modulare

      • Meccanismo di bloccaggio dell’inserto


    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • Idiopathic Arthrofibrosis

    • Technical Factors

      • Overstuffing the patellofemoral joint

      • Oversized components

      • Component malposition

      • Mismatch of the flexion/extension gaps

      • Joint line elevation

      • Excessive tightening of the extensor mechanism at time of closure

    Scuderi: J Arthroplasty 2005


    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • Early Intervention: < 3 months

      • Aggressive physiotherapy with adequate analgesia

      • Dynamic splinting

      • Closed manipulation with general anesthesia


    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • Chronic: > 3 months

      • Arthroscopic lysis of adhesions

        • Results variable

        • 43% improvement in ROM

        • Average 30.6° improvement

      • Open lysis of adhesions

      • Component revision

    • Bocell: CORR 271, 1991

    • Williams: CORR 331, 1996

    • Babis: JBJS 83A, 2001


    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • 20% degli impianti primari raggiungono una flessione post-op inferiore rispetto a quella pre-operatoria

    • Questo dipende da:

      • Qualità dell’intervento

      • Qualità della riabilitazione

      • Design protesico

    Klauser, 2010


    Conclusioni

    • 3 principali cause di fallimento per una revisione

      • Malallineamento

      • Malrotazione

      • Instabilità

    • Analisi del fallimento dell’impianto primario è cruciale per il successo della revisione


    Conclusioni

    • Sempre escludere l’infezione!!

    • Utilizzare un algoritmo diagnostico

      • MAI affrontare una revisione se non si conosce la causa del fallimento


    “To be successful must determine etiology

    otherwise outcome may not be different”

    Grazie per l’attenzione!

    Zanasi Stefano, MD

    CdC Villa Erbosa - Bologna


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