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I principi della revisione: analisi del fallimento

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I principi della revisione: analisi del fallimento. Zanasi Stefano, MD CdC Villa Erbosa - Bologna. Revisioni di Ginocchio. 8.2% Annual Rate Etiology of Failure Instability Loosening Osteolysis Malalignment Patellofemoral Infection. Kurts et al; JBJS 87(7), 2005.

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i principi della revisione analisi del fallimento

I principi della revisione:analisi del fallimento

Zanasi Stefano, MD

CdC Villa Erbosa - Bologna

revisioni di ginocchio
Revisioni di Ginocchio
  • 8.2% Annual Rate
  • Etiology of Failure
    • Instability
    • Loosening
    • Osteolysis
    • Malalignment
    • Patellofemoral
    • Infection

Kurts et al; JBJS 87(7), 2005

perch le tka primarie falliscono
Perché le TKA primarie falliscono?
  • Failure modes of 1000 cemented TKA
    • 1/3 of failures deep infection (rate 1.8%)
    • Periprosthetic fracture – aging population
      • Femur 1.4%
      • Patella 2%
    • Gender, BMI, weight and tibial poly thickness: Not risk factors

Vessely et al: CORR 452, 2006

il grado di soddisfazione
Il grado di soddisfazione?
  • Ricercare nell’impianto ideale:
      • Allineamento
      • Bilanciamento legamentoso
      • Fissazione
  • Solo 80% dei pazienti è soddisfatto

SwedishArthroplasty Register 2004

meccanismo di fallimento
Meccanismo di fallimento
  • 440 Revision TKA: 229 failed < 5 years
    • 38% (105 knees) infection
    • 27% (74 knees) instability
    • 13% (37 knees) failure of bone ingrowth
    • 8% (22 knees) patellofemoral complications
    • 7% (21 knees) wear and osteolysis
    • 3% (8 knees) aseptic loosening
    • 5% (12 knees) Misc.

Fehring: AAHKS meeting 2000

meccanismo di fallimento1
Meccanismo di fallimento
  • 212 Revision TKA: 55.6% failed < 2 years
    • 25% tibial polyethylene wear
    • 24.1% aseptic loosening
    • 21.2% instability*
    • 17.5% infection
    • 14.6% arthrofibrosis
    • 11.8% malalignment*
    • 6.6% extensor mechanism deficiency
    • 4.2% AVN patella
    • 2.8% periprosthetic fracture
    • 0.9% unresurfaced patella

* Early revision < 2 years

Sharkey et al: CORR 204, 2002

indicazioni per le revisioni
Indicazioni per le Revisioni
  • 20% infezioni
  • 4 principali cause asettiche:

 mobilizzazione

 rotula

 usura PE

 instabilità

SwedishArthroplasty Register 2004

incidenza delle infezioni
Incidenza delle Infezioni
  • 1 - 2.5% of primary TKA
  • Bacteria:
    • Staphylococcus aureus 35%
    • Staphylococcus epidermidis 31%
    • Streptococcus 11%
    • Enterococcus 7%
    • Escherichia coli 2%
    • Pseudomonas aeruginosa 3%
    • Corynebacterium 2%

Fulkerson et al: JBJS 88A, 2006

tre principali cause di fallimento asettico
Tre principali cause di fallimento asettico
  • Malallineamento
  • Malrotazione
  • Instabilità

Mobilizzazione

 Maltracking rotuleo

 Usura PE & Osteolisi

 Ginocchio rigido o instabile

malallineamento
Malallineamento
  • Avere sempre una lastra lunga per analizzare l’asse meccanico
  • Con lastre corte, l’angolo femoro/tibiale non è accettabile
  • Piani Frontale e/o Sagittale
  • Obiettivo ± 3° rispetto all’asse meccanico
malallineamento1
Malallineamento
  • Impiantata bene….
  • Se fosse un destro, ma è un ginocchio Sinistro…
malallineamento2
Malallineamento
  • Malallineamento importante dell’impianto e precisamente della componente femorale
malrotazione
Malrotazione
  • Sia Tibia sia Femore maltracking rotuleo
  • Solo Femore  Gap in flessione asimmetrico
  • Due tipi nel Femore
  • Type A (Flessione >90°)
  • Instabilità flessione laterale
  • Type B (Flessione <90°)
  • Catch mediale & flessione limitata

Hofmann et al.,Orthopäde, 2003

instabilit
Instabilità
  • Ginocchio è bilanciato da: tagli ossei release dei tessuti molli
  • Instabilità può essere in: estensione mid-flexion flessione

 Spazio può essere simmetrico o asimmetrico

instabilit1
Instabilità

“The Knee is too loose”

  • Axial Instability
    • Symmetric
    • Asymmetric
  • Flexion Instability
    • Flexion gap too big
  • Multi-directional Instability

Scuderi GR: CORR 392, 2001

instabilit assiale
Instabilità assiale
  • Può essere risolta con:
    • LCCK
    • RHK

Courtesy of Dr Scuderi

instabilit in flessione
Instabilità in flessione

Design Cruciate Retaining

  • Failure to balance PCL
  • Loose in flexion
  • Erratic kinematics
  • Late PCL rupture
    • 2%

Courtesy of Dr Scuderi

Pagnano et al: CORR 1998

Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998

Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13

instabilit in flessione1
Instabilità in flessione

Design Posterior Stabilized

  • Gaps are not equal
  • Flexion > Extension
  • Implant specific
    • Spine cam mechanism
    • Jump height

Courtesy of Dr Scuderi

Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003

mobilizzazione
Mobilizzazione
  • Usura PE / osteolisi
  • Fallimento meccanico
    • Entrambi i punti relativi al livello di attività
    • Qualità dell’intervento iniziale
    • Tempo trascorso dall’intervento
instabilit patello femorale
Instabilità Patello-Femorale
  • Determinare il meccanismo del fallimento
  • CT scan
    • Utile valutazione della rotazione delle componenti
  • E’ stato dimostrato che i trattamenti conservativi non hanno successo
come trattare l instabilit patello femorale
Come trattare l’instabilità patello-femorale
  • Lateral release
    • Raramente ha successo
  • Riallineamento prossimale
  • Riallineamento distale
  • TKA Revision
revisione per instabilit pf
Revisione per instabilità PF
  • Componente Femorale
    • Rotazione esterna del componente femorale
    • Augment sul condilo postero-laterale
  • Componente Tibiale
    • Tubercolo tibiale
    • Corticale tibiale anteriore
usura pe osteolisi
Usura PE / Osteolisi
  • Polyethylene wear common cause of failure
  • Related to quality of the polyethylene and mechanical issues
  • Biologic reaction
    • Juxta-articular bone resorption

Sharkey PF et al: CORR 404: 2002

Shanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJS

usura pe osteolisi1
Usura PE / Osteolisi

InsertoArticolare

Back Side

  • Usuraabrasiva
    • Dovuto al movimentodisfregamento
  • Pitting, Delaminazione, e Flaking
    • Dovuto al carico a fatica
  • Usura Post PS
    • Frattura
    • Deformazione
    • Delaminazione
  • UsuraAbrasiva
  • Pitting, Delaminazione, e Flaking
  • Estrusionedaiforidelleviti
usura pe osteolisi2
Usura PE / Osteolisi
  • Usura di superficie
  • Backside Wear
    • Design della componente tibiale fisso e modulare
    • Meccanismo di bloccaggio dell’inserto
ginocchio rigido stiff knee
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
  • Idiopathic Arthrofibrosis
  • Technical Factors
    • Overstuffing the patellofemoral joint
    • Oversized components
    • Component malposition
    • Mismatch of the flexion/extension gaps
    • Joint line elevation
    • Excessive tightening of the extensor mechanism at time of closure

Scuderi: J Arthroplasty 2005

ginocchio rigido stiff knee1
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
  • Early Intervention: < 3 months
    • Aggressive physiotherapy with adequate analgesia
    • Dynamic splinting
    • Closed manipulation with general anesthesia
ginocchio rigido stiff knee2
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
  • Chronic: > 3 months
    • Arthroscopic lysis of adhesions
      • Results variable
      • 43% improvement in ROM
      • Average 30.6° improvement
    • Open lysis of adhesions
    • Component revision
  • Bocell: CORR 271, 1991
  • Williams: CORR 331, 1996
  • Babis: JBJS 83A, 2001
ginocchio rigido stiff knee3
Ginocchio rigido - “Stiff Knee”
  • 20% degli impianti primari raggiungono una flessione post-op inferiore rispetto a quella pre-operatoria
  • Questo dipende da:
    • Qualità dell’intervento
    • Qualità della riabilitazione
    • Design protesico

Klauser, 2010

conclusioni
Conclusioni
  • 3 principali cause di fallimento per una revisione
    • Malallineamento
    • Malrotazione
    • Instabilità
  • Analisi del fallimento dell’impianto primario è cruciale per il successo della revisione
conclusioni1
Conclusioni
  • Sempre escludere l’infezione!!
  • Utilizzare un algoritmo diagnostico
    • MAI affrontare una revisione se non si conosce la causa del fallimento
grazie per l attenzione

“To be successful must determine etiology

otherwise outcome may not be different”

Grazie per l’attenzione!

Zanasi Stefano, MD

CdC Villa Erbosa - Bologna

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