I principi della revisione analisi del fallimento
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I principi della revisione: analisi del fallimento. Zanasi Stefano, MD CdC Villa Erbosa - Bologna. Revisioni di Ginocchio. 8.2% Annual Rate Etiology of Failure Instability Loosening Osteolysis Malalignment Patellofemoral Infection. Kurts et al; JBJS 87(7), 2005.

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I principi della revisione: analisi del fallimento

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I principi della revisione analisi del fallimento

I principi della revisione:analisi del fallimento

Zanasi Stefano, MD

CdC Villa Erbosa - Bologna


Revisioni di ginocchio

Revisioni di Ginocchio

  • 8.2% Annual Rate

  • Etiology of Failure

    • Instability

    • Loosening

    • Osteolysis

    • Malalignment

    • Patellofemoral

    • Infection

Kurts et al; JBJS 87(7), 2005


Perch le tka primarie falliscono

Perché le TKA primarie falliscono?

  • Failure modes of 1000 cemented TKA

    • 1/3 of failures deep infection (rate 1.8%)

    • Periprosthetic fracture – aging population

      • Femur 1.4%

      • Patella 2%

    • Gender, BMI, weight and tibial poly thickness: Not risk factors

Vessely et al: CORR 452, 2006


Il grado di soddisfazione

Il grado di soddisfazione?

  • Ricercare nell’impianto ideale:

    • Allineamento

    • Bilanciamento legamentoso

    • Fissazione

  • Solo 80% dei pazienti è soddisfatto

  • SwedishArthroplasty Register 2004


    Meccanismo di fallimento

    Meccanismo di fallimento

    • 440 Revision TKA: 229 failed < 5 years

      • 38% (105 knees) infection

      • 27% (74 knees) instability

      • 13% (37 knees) failure of bone ingrowth

      • 8% (22 knees) patellofemoral complications

      • 7% (21 knees) wear and osteolysis

      • 3% (8 knees) aseptic loosening

      • 5% (12 knees) Misc.

    Fehring: AAHKS meeting 2000


    Meccanismo di fallimento1

    Meccanismo di fallimento

    • 212 Revision TKA: 55.6% failed < 2 years

      • 25% tibial polyethylene wear

      • 24.1% aseptic loosening

      • 21.2% instability*

      • 17.5% infection

      • 14.6% arthrofibrosis

      • 11.8% malalignment*

      • 6.6% extensor mechanism deficiency

      • 4.2% AVN patella

      • 2.8% periprosthetic fracture

      • 0.9% unresurfaced patella

    * Early revision < 2 years

    Sharkey et al: CORR 204, 2002


    Indicazioni per le revisioni

    Indicazioni per le Revisioni

    • 20% infezioni

    • 4 principali cause asettiche:

       mobilizzazione

       rotula

       usura PE

       instabilità

    SwedishArthroplasty Register 2004


    Incidenza delle infezioni

    Incidenza delle Infezioni

    • 1 - 2.5% of primary TKA

    • Bacteria:

      • Staphylococcus aureus35%

      • Staphylococcus epidermidis31%

      • Streptococcus11%

      • Enterococcus 7%

      • Escherichia coli 2%

      • Pseudomonas aeruginosa 3%

      • Corynebacterium 2%

    Fulkerson et al: JBJS 88A, 2006


    Tre principali cause di fallimento asettico

    Tre principali cause di fallimento asettico

    • Malallineamento

    • Malrotazione

    • Instabilità

      Mobilizzazione

       Maltracking rotuleo

       Usura PE & Osteolisi

       Ginocchio rigido o instabile


    Malallineamento

    Malallineamento

    • Avere sempre una lastra lunga per analizzare l’asse meccanico

    • Con lastre corte, l’angolo femoro/tibiale non è accettabile

    • Piani Frontale e/o Sagittale

    • Obiettivo ± 3° rispetto all’asse meccanico


    Malallineamento1

    Malallineamento

    • Impiantata bene….

    • Se fosse un destro, ma è un ginocchio Sinistro…


    Malallineamento2

    Malallineamento

    • Malallineamento importante dell’impianto e precisamente della componente femorale


    Malrotazione

    Malrotazione

    • Sia Tibia sia Femore maltracking rotuleo

    • Solo Femore  Gap in flessione asimmetrico

    • Due tipi nel Femore

    • Type A (Flessione >90°)

    • Instabilità flessione laterale

    • Type B (Flessione <90°)

    • Catch mediale & flessione limitata

    Hofmann et al.,Orthopäde, 2003


    Instabilit

    Instabilità

    • Ginocchio è bilanciato da: tagli ossei release dei tessuti molli

    • Instabilità può essere in: estensione mid-flexion flessione

       Spazio può essere simmetrico o asimmetrico


    Instabilit1

    Instabilità

    “The Knee is too loose”

    • Axial Instability

      • Symmetric

      • Asymmetric

    • Flexion Instability

      • Flexion gap too big

    • Multi-directional Instability

    Scuderi GR: CORR 392, 2001


    Instabilit assiale

    Instabilità assiale

    • Può essere risolta con:

      • LCCK

      • RHK

    Courtesy of Dr Scuderi


    Instabilit in flessione

    Instabilità in flessione

    Design Cruciate Retaining

    • Failure to balance PCL

    • Loose in flexion

    • Erratic kinematics

    • Late PCL rupture

      • 2%

    Courtesy of Dr Scuderi

    Pagnano et al: CORR 1998

    Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998

    Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13


    Instabilit in flessione1

    Instabilità in flessione

    Design Posterior Stabilized

    • Gaps are not equal

    • Flexion > Extension

    • Implant specific

      • Spine cam mechanism

      • Jump height

    Courtesy of Dr Scuderi

    Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003


    Mobilizzazione

    Mobilizzazione

    • Usura PE / osteolisi

    • Fallimento meccanico

      • Entrambi i punti relativi al livello di attività

      • Qualità dell’intervento iniziale

      • Tempo trascorso dall’intervento


    Instabilit patello femorale

    Instabilità Patello-Femorale

    • Determinare il meccanismo del fallimento

    • CT scan

      • Utile valutazione della rotazione delle componenti

    • E’ stato dimostrato che i trattamenti conservativi non hanno successo


    Come trattare l instabilit patello femorale

    Come trattare l’instabilità patello-femorale

    • Lateral release

      • Raramente ha successo

    • Riallineamento prossimale

    • Riallineamento distale

    • TKA Revision


    Revisione per instabilit pf

    Revisione per instabilità PF

    • Componente Femorale

      • Rotazione esterna del componente femorale

      • Augment sul condilo postero-laterale

    • Componente Tibiale

      • Tubercolo tibiale

      • Corticale tibiale anteriore


    Usura pe osteolisi

    Usura PE / Osteolisi

    • Polyethylene wear common cause of failure

    • Related to quality of the polyethylene and mechanical issues

    • Biologic reaction

      • Juxta-articular bone resorption

    Sharkey PF et al: CORR 404: 2002

    Shanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJS


    Usura pe osteolisi1

    Usura PE / Osteolisi

    InsertoArticolare

    Back Side

    • Usuraabrasiva

      • Dovuto al movimentodisfregamento

    • Pitting, Delaminazione, e Flaking

      • Dovuto al carico a fatica

    • Usura Post PS

      • Frattura

      • Deformazione

      • Delaminazione

    • UsuraAbrasiva

    • Pitting, Delaminazione, e Flaking

    • Estrusionedaiforidelleviti


    Usura pe osteolisi2

    Usura PE / Osteolisi

    • Usura di superficie

    • Backside Wear

      • Design della componente tibiale fisso e modulare

      • Meccanismo di bloccaggio dell’inserto


    Ginocchio rigido stiff knee

    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • Idiopathic Arthrofibrosis

    • Technical Factors

      • Overstuffing the patellofemoral joint

      • Oversized components

      • Component malposition

      • Mismatch of the flexion/extension gaps

      • Joint line elevation

      • Excessive tightening of the extensor mechanism at time of closure

    Scuderi: J Arthroplasty 2005


    Ginocchio rigido stiff knee1

    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • Early Intervention: < 3 months

      • Aggressive physiotherapy with adequate analgesia

      • Dynamic splinting

      • Closed manipulation with general anesthesia


    Ginocchio rigido stiff knee2

    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • Chronic: > 3 months

      • Arthroscopic lysis of adhesions

        • Results variable

        • 43% improvement in ROM

        • Average 30.6° improvement

      • Open lysis of adhesions

      • Component revision

    • Bocell: CORR 271, 1991

    • Williams: CORR 331, 1996

    • Babis: JBJS 83A, 2001


    Ginocchio rigido stiff knee3

    Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

    • 20% degli impianti primari raggiungono una flessione post-op inferiore rispetto a quella pre-operatoria

    • Questo dipende da:

      • Qualità dell’intervento

      • Qualità della riabilitazione

      • Design protesico

    Klauser, 2010


    Conclusioni

    Conclusioni

    • 3 principali cause di fallimento per una revisione

      • Malallineamento

      • Malrotazione

      • Instabilità

    • Analisi del fallimento dell’impianto primario è cruciale per il successo della revisione


    Conclusioni1

    Conclusioni

    • Sempre escludere l’infezione!!

    • Utilizzare un algoritmo diagnostico

      • MAI affrontare una revisione se non si conosce la causa del fallimento


    Grazie per l attenzione

    “To be successful must determine etiology

    otherwise outcome may not be different”

    Grazie per l’attenzione!

    Zanasi Stefano, MD

    CdC Villa Erbosa - Bologna


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