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Dx y metas de control en D iabetes Mellitus ADA 2014. Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP Especialista en Medicina Interna, Nutrición y diabetes e Hipertensión ( Clinical Hypertension , ASH specialist ). Escala de evidencia para recomendaciones de la ADA.

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Dx y metas de control en D iabetes Mellitus ADA 2014

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Presentation Transcript


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

Dx y metas de control en

Diabetes Mellitus ADA 2014

Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP

Especialista en Medicina Interna, Nutrición y diabetes e Hipertensión (ClinicalHypertension, ASH specialist)


Escala de evidencia para recomendaciones de la ada

Escala de evidencia para recomendaciones de la ADA

  • Clara evidencia de estudios bien conducidos, randomizados, controlados, generalizables y con poder adecuado.

  • Evidencia en estudios de cohortes bien conducidos.

  • Evidencia proveniente de estudios no controlados o pobremente controlados

  • E) Consenso de Expertos o Experiencia Clínica


Clasificaci n

CLASIFICACIÓN


Dificultades en la clasificaci n de dm

Dificultades en la clasificación de DM

Ocasionalmente pacientes con DM 2 pueden presentar cetoacidosis.

De la misma manera niños con DM 1 tipicamentese presentan con síntomas cardinales de poliuria/polidipsia y ocasionalmente con cetoacidosis diabética (CAD)

Puede haber dificultades para diagnóstico en niños, adolescentes y adultos

El diagnóstico verdadero llega a ser más obvio con el tiempo.


Diagn stico de diabetes

Diagnóstico de Diabetes

  • Glucemia en ayunas

  • Glucemia 2 horas post carga

  • HbA1c ≥ 6.5% (ADA 2010)


Ventajas de la a1c

Ventajas de la A1c

  • No requiere ayuno

  • Buena correspondencia con GPA y PTOG

  • Menos perturbaciones día a día durante períodos de stress y enfermedad

Desventajas de la A1c

  • Costo mayor

  • Correspondencia incompleta con con promedios de glucosa en ciertos individuos

  • Variaciones étnicas, anemias (↑), hemoglobinopatías (↑), embarazo (↑), transfusiones, hemorragias (↓), tto con Fe, vit B 12 (↓)→ preferir valores glucémicos


Crieterios para el diagn stico de dm

Crieterios para el diagnóstico de DM

A1c ≥ 6.5%*

o

GPA ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8 horas)*

o

PTGO ≥ 200 md/dl 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua*

o

Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica + una glucemia plasmática

al azar ≥ 200 mg/dl . ---------------------------------------------------------

* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debería ser confirmado por repetición


Dx de diabetes gestacional

Dx de Diabetes gestacional


Prediabetes

Prediabetes

  • GPA : 100-125 mg/dl

    o

  • PTOG 2 h post carga:

    140-199 mg/dl

    o

    A1c 5.7-6.4%


En quienes buscar dm

En quienes buscar DM

Examinando en pacientes asintomáticos

Recomendaciones:

• Buscar diabetes y prediabetes en personas asintomáticas en adultos de cualquier edad en sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) y quienes tienen uno o más factores adicionales de riesgo para diabetes (tabla 4) . En aquellos sin factores de riesgo la búsqueda debe comenzar a los 45 años. B

• Si los exámenes son normales, repetir al menos a intervalos de 3 años es razonable E.

• Para búsqueda de diabetes o prediabetes, A1c, GPA o PTOG 2 h post carga son apropiados B

• En aquellos identificados con prediabetes, identificar y si es apropiado, tratar otros factores de riesgo CV. B


En quienes buscar dm1

En quienes buscar DM

Table 4—Criterios paraexaminar diabetes en adultosasintomáticos

1.Adultos con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2*) y factores de riesgoadicional:

• inactividad física

• familiares en primer grado con diabetes

• Etnia o raza de alto riesgo: Africano Americano,Latino,Nativo Americano ,AsiaticoAmericano, habitantes deIslas del pacífico

• mujeres con neonatos de 9 lb o quetuvieron diabetes gestacional

• hipertensión (140/90 mmHg o en terapia para hipertensión)

• HDL < 35 mg/dl (y/o TG de 250 mg/dl

• mujeres con SOP

• A1C 5.7%, ITG, o GAA en exámenesprevios

• Condicionesasociadas con IR comoobesidad y acantosisnigricans

• historia de ECV

2. En ausencia de los criterios de arriba, la búsqueda de diabetes deberíacomenzar a la edad de 45 años

3. Si los resultados son normales , el examendeberíarepetirse al menos a intervalos de 3 años, con siderandofrecuencia mayor según el resultadoinicial del estado de riesgo ( porej, si hay prediabetes, revisarcadaaño)

* El riesgo de IMC puede ser másbajo en algunosgruposétinicos


Examinando para encontrar dm2 en ni os asintom ticos

Examinando para encontrar DM2 en niños asintomáticos

Table 5—Criterios paraexaminar diabetes tipo 2 en niñosasintomáticos

1.Sobrepeso (IMC > percentil 85 poredad y sexo, peso portalla > percentil 85, o peso > 120% del ideal para la edad.

Másuno de los siguientesfactores:

• familiares en primero o segundo grado con diabetes tipo 2

• Etnia o raza de alto riesgo: Nativo Americano, Africano,

Americano, Latino, Asiático Americano o de las Islas del pacífico.

• Signos de IR o condiciones asociadas ( acantosis nígricans,

hipertensión, dislipidemia, Síndrome de ovarios poliquísticos , o

peso bajo para la edad gestacional)

• Historiamaterna de diabetes o diabetes mellitus gestacional

durante la gestación del niño.

Edad de iniciación: 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertadocurre a menoredad.

Frecuencia: Cada 3 años


Evaluaci n en dm

Evaluación en DM


Evaluaci n en dm1

Evaluación en DM


Monitoreo de glucosa

Monitoreo de glucosa

MONITOREO DE GLUCOSA

RECOMENDACIONES

•Pacientes en múltiples dosis de insulina o bomba, deberían tener AMGS al menos antes de comidas y meriendas ocasionalmente después de las comidas y meriendas, ocasionalmente postprandialmente, al tiempo de dormirse,, antes de ejercicio, cuando ellos sospechen baja de azúcar y de su corrección hasta normoglucemia , y antes de tareas críticas tales como conducir (B).

▪ Como parte de un programa educativo, para decisiones y/o automanejo en aquellos pacientes con aplicación menos frecuentes de insulina o tratamiento sin insulina (E)

• Pacientes con AMGS deben tener instrucción y evaluación de su saprendizaje y resultados como también de la destreza para ajustar su terapia(E)

•Monitoreo contínuo de glucosa (MCG) combinado con regímenes intensivos de insulina, pueden ser útiles para bajar A1c en adultos seleccionados ( edad≥ 25 año)s con DM 1. (A)

•Aunque la evidencia para bajar A1c es menos fuerte en niños, quinceañeros y adultos jóvenes, MCG puede ser de ayuda en estos grupos. El éxito correlaciona con adherencia al uso del aparato ( C )

•MCG puede ser una herramienta complementaria a AMGS en aquellos con hipoglucemia sin alertamiento y / o frecuentes episodios hipoglucémicos ( E)


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

MCG


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

MCG


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

MCG


Monitoreo de a1c

Monitoreo de A1c

• En pacientes estables, logrando metas: Al menos

2 veces al año en pacientes quienes se encuentren en metas de control ( y quienes tienen control glucémico estable. (E).

• Cada 3 meses en pacientes cuya terapia ha cambiado o no se encuentren en metas de control: trimestralmente ( E).

• Usar la A1c al momento en que el paciente es atendido

brinda la oportunidad para cambios en el tratamiento más

oportunos (E).


Correlaci n de a1c con promedio de glucemia

Correlación de A1c con promedio de glucemia

Formula GLICEMIA PROMEDIO: (28.7 X A1c) – 46.6


Metformina en prediabetes para quienes

Metformina en prediabetes: Para quienes?

• Individuos de muy alto riesgo ( ej: historia de DMG, muy obesos y/o en aquellos con hiperglucemia más severa o progresiva.

• Personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo CV como obesidad, hipertensión y dislipidemia, y tienen riesgo mayor de eventos CV. Mientras las metas de tratamiento son iguales que las de otros pacientes sin diabetes, vigilancia mayor debe ser garantizada para identificar y tratar estos otros factores de riesgo ( ej: fumar)


Metas gluc micas en adultos

Metas glucémicas en adultos

• Una meta razonable de A1c para muchos adultos sin embarazo es 7% (B)

• Pacientes con corta duración de diabetes, larga expectativa de vida y enfermedad cardiovascular no significativa , pueden tener metas de ˂ 6.5% (B).

• Metas menos exigentes de A1c tales como ˂ 8% pueden ser apropiadas para pacientes con una historia de

hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares, comorbilidades en extenso y aquellos con diabetes de larga data en quienes la meta general es dificil de lograr a pesar de

automanejo de la diabetes con educación, monitoreo apropiado de glucosa y dosis efectivas de agentes reductores de la glucemia incluyendo insulina (C).


Elementos de decisi n para establecer metas de control gluc mico

Elementos de decisión para establecer metas de control glucémico


Metas gluc micas para adultos no embarazadas con dm

Metas glucémicas para adultos ( no embarazadas) con DM


Metas de a1c en dm1

Metas de A1c en DM1


Metas para gestantes

Metas para gestantes

Diabetes MellitusGestacional

DM 1 o 2 pre-existentes y embarazo

● pre-comidas, tiempo de acostarse, y glucosadurante la noche: 60–99 mg/dl

● glucosa post prandial pico: 100 –129 mg/dl

● A1C 6.0

  • Preprandial: ≤ 95 mg/dl

  • 1 hora post prandial: ≤ 140 mg/dl

  • 2 horas post prandial: ≤ 120 mg/dl


Cirug a bari trica

Cirugía bariátrica

▶En adultos con IMC ≥ 35 kg/m2 y DM 2 si ésta o asociada a comorbilidades resulta dificil de controlar con cambios en estilo de vida o terapia farmacológica.

▶ Se requieren cambios en estilo de vida y soporte y monitoreo médicos. La evidenica para casos entre 30-35 kg/m2 de IMC es insuficiente


Hiperglucemia e hipoglucemia dentro del hospital definiciones

Hiperglucemia e hipoglucemia dentro del hospital. Definiciones

• Hiperglucemia: > 140 mg/dl

• Valores > 6.5% de A1c sugieren, en pacientes sin diagnóstico, que la diabetes existía antes de la hospitalización

• Hipoglucemia: Cualquier valor de glucosa < 70 mg/dl

• Hipoglucemia severa: < 40 mg/dl

• El nivel de alteraciones cognitivas comienza en ̴ 50 mg /dl en individuos normales.


Cuidado de diabetes en el hospital pacientes cr ticos

Cuidado de Diabetes en el Hospital´. Pacientes críticos

• Basados en el peso de la evidencia disponible, en la mayoría de las UCI la infusión de insulina debería usarse para control de hiperglucemia sobre un valor de 180 mg/dl . Una vez la insulina IV es iniciada el nivel de glucosa debe ser mantenido entre 140 y 180 mg/dl

• Podría haber beneficios a valores más bajos que los de este rango.

Aunque falta evidencia sólida, valores más bajos de metas podrían ser apropiados en algunos pacientes.

• Un pequeño estudio sugirió que pacientes en UCI tratados con metas de 120-140 mg/dl tuvieron balance nitrogenado menos negativo que aquellos tratados con metas más elevadas.

Sin embargo, metas < 110 mg/dl, no están recomendadas. Protocolos para infusión de insulina han demostrado seguridad y eficacia, bajas ratas de hipoglucemia y son altamente recomendables.


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

UCI:

Comenzar no sobrepasando umbral de 180 mg/dl

Una vez se ha comenzado insulina, el nivel de glucosa debería mantenerse entre 140 y 180 mg/dl

Objetivos más bajos de glucosa ( 110-140 mg/dl) pueden ser apropiados en pacientes seleccionados

Objetivos menores de 110 mg/dl o mayores de 180 mg/dl no se recomiendan


Cuidado de diabetes en el hospital pacientes hospitalizados fuera de uci

Cuidado de Diabetes en el Hospital. Pacientes hospitalizados fuera de UCI

• Basados en la experiencia y juicio clínico . No hay clara evidencia para metas de glucemia. • Si están tratados con insulina:

Meta antes de comidas: <140 mg/dl y al azar: <180 mg/dl.

• Reconsiderar regimen de insulina si la glucemia cae por debajo de 100 mg/dl.

• Modificar el regimen si < 70 mg/dl a menos que el evento pueda ser explicado por otros factores ( tales como saltarse una comida).


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

www.cumbrepiediabetico.com


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

G R A C I A S


Plan de alimentaci n prevenci n de dm

Plan de alimentación- Prevención de DM

◉ a) Un alto consumo de grasas (incluso superior al 40% de la energía total), pero principalmente en forma de aceite de oliva (más del 20% de la energía total), tanto para cocinar como para aderezar los platos. ◉ b) Un elevado consumo de cereales no refinados, fruta, verdura, legumbres y frutos secos. ◉ c) Un consumo moderado-alto de pescado. ◉ d) Un consumo moderado-bajo de carne blanca (aves y conejo), y productos lácteos, principalmente en forma de yogurt o queso fresco. ◉ e) Un bajo consumo de carne roja y productos derivados de la carne. ◉ f) Un consumo moderado de vino con las comidas


Macronutrientes en dm

Macronutrientes en DM

• La mezcla de carbohidratos, proteinas y grasas debe ajustarse a las metas metabólicas y preferencias individuales de las personas con diabetes ( C ).

•El monitoreso de carbohidratos, ya sea por conteo, preferencias o estimación basada en la experiencia se mantienen como una estrategia clave para lograr el control glucémico (B).

• La ingesta de grasas saturadas debería ser ˂ 7% de las calorías totales (B).

• La reducción de grasas trans baja el colesterol LDL y aumenta el HDL (A), por consiguiente, la ingesta de grasas trans debe minimizarse ( E ).


Educaci n y soporte para automanejo en dm

Educación y soporte para automanejo en DM


Ejercicio

Ejercicio

Evaluación previa

• El ejericicio en DM1 puede empeorar

la cetosis.

•Adición de carbohidratos si la

glucemia previa al ejercicio es ˂ 100

mg/dl.

• En RD Proliferativa o no proliferativa

severa evitar aeróbicos intensos o

ejercicios contra resistencia.

• Evaluar los pies en presencia de PND.

• Evaluación CV en presencia de NAC.

• Adultos con DM deberían hacer por lo menos 150 min/ semana de ejercicios aeróbicos de intensidad moderada al 50-70% de la frecuencia cardíaca máxima, distribuida al menos en 3 veces por semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio (A)

• Si no hay contraindicación, ejercicios contra resistencia al menos 2 veces/ semana (A)


Evaluaci n psicosocial y seguimiento monitor a resultados

Evaluación psicosocial y seguimiento● Monitoría● Resultados


Metas de presi n arterial

Metas de presión arterial


Metas lip dicas

Metas lipídicas

• cLDL ˂ 100 mg/dl

•cHDL ˃ 40 mg/dl en hombres y ˃ 50 mg/dl en mujeres

• TG ˂ 150 mg/dl


Agentes antiplaquetarios

Agentes antiplaquetarios

•75-162 mg/día de ASA como una estrategia de prevención primaria en DM 1 y 2 con riesgo CV aumentado (˃ 10% a 10 años). No así con riesgo CV ˂ 5%. Con riesgo entre 5-10%, se requiere juicio clínico.

•75-162 mg/día como una estrategia de prevención secundaria en aquellos con diabetes e historia de enfermedad CV (A).

•ASA y clopidogrel combinados son razonables por 1 año después de un SCA (B)

recomendable por 1 año después de un síndrome coronario agudo.


Dejar de fumar

Dejar de fumar

• Aconseje a todos los pacientes que no fumen o usen productos del tabaco ( A)

• Incluya consejería para parar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente rutinario del cuidado de la diabetes. (B)


Estad os de erc

Estadíos de ERC


C mo estimar la tasa de filtraci n glomerular

Cómo estimar la tasa de filtración glomerular?


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

1.3

39

79


Excreci n anormal de alb mina relaci n albuminuria creatinuria

Excreción anormal de albúminaRelación albuminuria/creatinuria


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

Complicaciones de la DM


De la teor a a la pr ctica

De la teoría a la práctica

Paciente de 64 años con sobrepeso, polidipsia, poliuria, pérdida de peso, pérdida de fuerza muscular global y glucemia 240 mg/dl al llegar al servicio de emergencias. 15 días de evolución .

Requiere:

  • Pruebas de laboratorio confirmatorias

  • Usted tiene bases para diagnosticar DM 2

  • Debe practicarle HbA1c

  • Debe considerar hiperglucemia de stress


Cu l es su diagn stico

Cuál es su diagnóstico

  • Mujer de 72 años asintomática, con IMC de 29 kg/m2 y con HbA1c: 7.0% y sin tratamiento antidiabético

  • 2 años atrás glucemia en ayuno normal.

  • Se repite HbA1c a los 8 días y el resultado es de 6.8%

  • Usted considera que en esta paciente el diagnóstico más probable es:

  • Diabetes Méllitus tipo 2

  • LADA

  • Prediabetes

  • Síndrome metabólico


Otro caso

Otro caso

Anciana quien sale del Hospital despúes de fractura de fémur intervenida quirúrgicamente.

Durante la hospitalización le encontraron GPA en 138 mg/dl.

20 días después de haberle dado de alta tuvo HbA1c: 7.8%

  • Este caso para el diagnóstico de DM amerita:

  • PTGO

  • Repetir glucemia en ayunas

  • Descartar hiperglucemia de stress

  • Repetir HbA1c

  • No requiere confirmación diagnóstica


Caso frecuente

Caso frecuente

Paciente obeso con sospecha de diabetes méllitus tipo 2 a quien se le practica glucemia en ayunas (GPA) con resultado de 130 mg/dl. Seguidamente le ordena A1c cuyo resultado es 6.4%

  • En este caso y a continuación usted:

  • Repetiría la HbA1c

  • Repetiría la GPA

  • Haría el diagnóstico de prediabetes

  • Ordenaría PTGO


Caso frecuente1

Caso frecuente

Joven de 24 años con IMC de 32 kg/m2, con Hb A1c en 7.3% y GPA de 100 mg/dl.

Uste repite HbA1 y encuentra valor de 7.2%

  • Usted considera a este joven como

  • DM tipo 1

  • DM tipo 2

  • Prediabético

  • Ordenaría PTGO


Diagn stico

Diagnóstico?

52 años, PTOG: 144 mg/dl a las 2 horas post carga; HbA1c: 5.9%

  • Su diagnóstico es:

  • Diabetes mellitus tipo 2

  • Prediabetes e insulino-resistencia

  • Síndrome Metabólico

  • Ninguna de las anteriores


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

Relación entre la A1c y la glicemia “promedio”

A1c

Promedio de glicemias

Criterio anterior

Promedio de glicemias

Criterio actual 2008

Formula GLICEMIA PROMEDIO: (28.7 X A1c) – 46.6


Probando el c lculo

Probando el cálculo

  • Señora con DM 2 y A1c en 5.7%

  • Su glucemia promedio es de:

  • 117 mg/dl

  • 130 mg/dl

  • 157 mg/dl

  • 212 mg/dl


Caso cl nico

Caso clínico

Primigestante en 27 semanas de embarazo con GPA de 90 mg/dl y PTOG (75 g) con valores a la hora de 179 mg/dl y a las 2 horas de 160 mg/dl. No tiene antecedentes de diabetes mellitus.

  • Su diagnóstico es:

  • Diabetes gestacional

  • Diabetes pregestacional

  • Prediabetes

  • Ninguna de las anteriores


Dx y metas de control en d iabetes mellitus ada 2014

G R A C I A S


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