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病例讨论. 尸检号 A 5824. 临床病历摘要. 贺 XX ，男， 20 ，河北，大学生， 2003 年 4 月 11 日发病， 4 月 28 日河北某县医院确诊， 5 月 17 日收入北京市某大医院， 6 月 13 日死亡。.
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病例讨论 尸检号 A 5824
临床病历摘要 贺XX，男，20，河北，大学生，2003年4月11日发病，4月28日河北某县医院确诊，5月17日收入北京市某大医院，6月13日死亡。
病史：市某医院急诊科首诊，胸片检查为“肺炎”，给予对症治疗。4月17日回宽城县检查，诊断肺炎入院。4月22日胸片示双肺下野片絮状阴影；4月28日县医院确诊为传染性非典性肺炎，给予抗病毒、激素、抗菌素治疗，症状不见好转，5月9日出现嗜睡，定向力差等神经症状，5月13日逐渐意识模糊，并发展为昏迷。5月17日转入市某大医院治疗。病史：市某医院急诊科首诊，胸片检查为“肺炎”，给予对症治疗。4月17日回宽城县检查，诊断肺炎入院。4月22日胸片示双肺下野片絮状阴影；4月28日县医院确诊为传染性非典性肺炎，给予抗病毒、激素、抗菌素治疗，症状不见好转，5月9日出现嗜睡，定向力差等神经症状，5月13日逐渐意识模糊，并发展为昏迷。5月17日转入市某大医院治疗。 入院诊断：SARS中枢神经系统感染可能性大
诊疗经过： • 当时查体患者处于昏迷状态，神经系统检查无明显定位体征。第二天行腰穿检查，脑脊液清亮透明，压力220～230mmHg，常规、生化基本正常。曾有多次抽搐及高热。 • 5月18日神智不清，体温37.3℃，P130次/分，请专家会诊，不考虑SARS诊断，颅内感染性质待定。整个治疗过程未用激素。 • 5月19日颅CT示，双测脑实质内多发异常低密度区，侧脑室高密度、钙化与出血待鉴别。 • 5月22日体温39.3℃，鼻导管吸氧1.5l/min，血氧饱和度（SPaO2）99%（正常90%~100%），给予罗氏芬、稳可信、甘露醇治疗。 • 5月24日仍处于昏迷状态，抽搐7次，血白细胞计数（WBC）13.53×109/L，N90.7%，L6.7%（正常WBC 4×109~10×109/L，N50% ~70%，L20%~40% ），血红蛋白（HB）3.6g/dl（正常男性HB12~16g/dl ），血清丙酮酸氨基转氨酶（ALT）88U/l（正常ALT 5~25U/l ），血清蛋白总量（TP）4.0g/dl（正常TP 3.5~5.5g/dl ），血清白蛋白（ALB）3.1g/dl（正常3.5~5.5g/dl ），T39.1℃。 • 5月26日心律140次/分，胃引流液500ml，咖啡色，体温38.8℃。次日输红细胞2单位。
5月29日生命体征平稳，行腰穿检查，颅内压力340mmH20（正常70~180mmH20），色浑浊，墨汁染色未见新型引球菌，蛋白（＋）（正常：隐性），细胞总数3260/mm3 （正常：0~8/mm3 ），白细胞1960，单核细胞13％，多核细胞87％；生化蛋白140mg/mm3（正常：0.2~0.4mg/mm3），葡萄糖（Glu）34mg/dl（正常45~80mg/dl），Clˉ110mmol/l，血培养：凝固酶阴性葡萄球菌，脑脊液（CSF）：粪肠球菌。 • 5月31日仍昏迷，专家会诊：中枢感染存在，主要考虑脑膜脑炎，可能有脑脓肿形成。病原学考虑为细菌、霉菌、结核。给予抗结核药物(HZV)。 • 6月2日血培养回报革兰阳性菌（G）阳性)，血小板（ PLT）248×109/L（正常PLT100~300×109/L ），停美平，加用氯霉素。继续脱水、降颅乐。 • 6月3日体温40.1℃，胃管血性引流液共150ml+300ml，给予局部去甲肾上腺素冰盐水止血。呼吸55次/分，WBC17.4×109/L，N97.94%，L1.65%，PLT287×109/L，调整治疗HZLS。 • 6月4日体温38℃，仍昏迷，SPaO294.95%，气管切开，行呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气加压力支持（SIMV+PS），SIMV15次/分，吸入氧分压（Pl O2 ）10%，呼气正压（PEEP）4，氧饱和度（SaO2）97%，肺表面活性物质（PS）10。 • 6月6日仍昏迷，Pl O235%，PEEP4，SaO2100%，PS10。体温39.6℃，抗生素－直很强，可能存在颅内水肿。
6月7日双侧气胸和皮下水肿，紧急行双测胸腔闭式引流，SARS抗体及核酸阴性。6月7日双侧气胸和皮下水肿，紧急行双测胸腔闭式引流，SARS抗体及核酸阴性。 • 6月8日突发氧合下降，更换气管插管，胸片示气胸，置胸腔闭式引流，肺复张良好，体温38.6℃，WBC11.5×109/L，N89.2%，L6.6%，PLT88×109/L。 • 6月10日体温39.6℃，吸入氧分压（Pl O2）35%，呼气正压（PEEP） 0，SaO2100%，肺表面物质（PS）10，联系输血。尿量较多，考虑中枢性尿崩症。 • 6月11日处于深昏迷，拔出右侧胸腔引流管，左侧管波动良好，未见气体溢出。 • 6月12日突然出现血氧进行性下降，是气管插管脱出，立即行经喉气管插管。 • 6月13日血压进行性下降，经抢救无效于下午19时死亡。 死亡诊断：SARS颅内感染。
一般情况 • 男性，发育正常，营养良好 • 尸僵存在，可见尸斑 • 皮肤多发出血点，双腹股沟皮肤表面大片瘀斑。 • 口唇粘膜苍白，有糜烂 • 喉结下见正中长3cm的新鲜切口，左乳头上见长1cm 的切口。
体腔检查 • 双侧胸膜腔积液 • 心包腔少许血性积液 • 血性腹水
系统检查 • 心血管系统 • 心脏表面及切面见数十个小脓肿，最大者直径1cm
系统检查 • 呼吸系统 • 喉头明显水肿 • 气管及支气管黏膜苍白粗糙，散在出血糜烂，气管内可见黄绿色浑浊粘稠液体。
双肺肿胀膨隆，暗红色，重量增加（右1210g，左1318g）。上中叶明显实变，下叶表面及切面可见数个直径0.3-0.5cm灰白色区域。双肺肿胀膨隆，暗红色，重量增加（右1210g，左1318g）。上中叶明显实变，下叶表面及切面可见数个直径0.3-0.5cm灰白色区域。
系统检查 • 消化系统 • 食管近喉处散在出血 • 肝重略增加（1763g), 肝门处见一蚕豆大淋巴结，质软
系统检查 • 泌尿生殖系统 • 双肾重量增加（左223g，右191g），右肾皮质切面见一黄豆大黄白色脓肿 • 膀胱粘膜小点灶状出血
系统检查 • 神经系统 • 脑重1624g，蛛网膜下腔血管扩张充盈，可见少量黄白色渗出物。 • 大脑表面饱满，左半球较膨大，左额叶可见直径约1cm黄白色脓肿。左枕叶外下侧6×6cm区域略膨隆，质软，切开后有黄白色脓液流出。 • 轻度左小脑扁桃体疝。
系统检查 • 其他 • 脾重325g。暗红色，质软。
大体检查初步印象 • 肺淤血、水肿，部分实变 • 心、肾及脑多发性脓肿 • 脑淤血水肿及小脑扁桃体疝形成
心血管系统 • 局灶心肌肌浆凝聚 • 心肌纤维间少量淋巴细胞浸润，间质淤血水肿 • 心肌内及外膜可见霉菌菌落，局部组织变性坏死、周围结缔组织增生及异物肉芽肿形成。
局部心肌组织变性坏死，周围结缔组织增生伴异物肉芽肿形成X2局部心肌组织变性坏死，周围结缔组织增生伴异物肉芽肿形成X2
呼吸系统 • 咽粘膜固有层内灶状淋巴细胞聚集，未见生发中心形成。 • 气管粘膜上皮大部分脱落，粘膜下散在淋巴、浆细胞浸润。小气管上皮鳞化。
肺 • 肺泡壁结构基本完好，毛细血管高度扩张，少数淋巴单核细胞浸润 • 肺泡内大量浆液纤维素渗出，部分机化 • 透明膜形成 • 部分肺泡腔内中性粒细胞渗出 • 肺泡内出血 • 小血管内微血栓形成 • 胸膜增厚，伴中性粒细胞及淋巴单核细胞浸润
CD68 SMA CK CK/CD68/SMA(f7-9)
消化系统 • 舌粘膜局灶糜烂伴溃疡形成 • 胃肠粘膜脱落，固有膜散在淋巴、浆细胞浸润 • 肝脏自溶明显。肝细胞弥漫水肿、脂肪变性，以小叶中心为重。中央区肝板断裂和点灶状坏死。
泌尿生殖系统 • 肾实质内栓塞性脓肿形成，其中可见霉菌菌丝 • 偶见纤维化的肾小球 • 近曲小管明显自溶，远曲小管内偶见蛋白管型 • 睾丸萎缩
淋巴造血系统 • 脾脏 • 高度淤血，自溶明显 • 小动脉周围残存少量淋巴细胞 • 脓肿形成 • 肺门淋巴结 • 结构尚存，淋巴细胞明显减少，生发中心消失 • 淋巴窦扩张，窦组织细胞增生 • 可见散在及灶状的异型细胞 • 个别淋巴结凝固性坏死
中枢神经系统 • 脑及脊髓多发性真菌性脓肿形成 • 蛛网膜下腔少量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，可见真菌。血管内血栓形成 • 枕叶、颞叶等部分区域血管炎及局灶性多核巨细胞反应 • 脑淤血水肿 • 脊髓灶状出血及软化，前角脱髓鞘，神经细胞变性
