Recurrent Abdominal Pain

1. Recurrent Abdominal Pain Nir Bar

2. הגדרה - Recurrent Abdominal Pain (RAP) • 3 אפיזודות של כאבי בטן • בתקופה של 3 חודשים • עם השפעה על פעילויות היומיום • ללא הוכחה של סיבה "אורגנית" Jhon Apley 1958 כיום - • כל ילד עם RAP שמגיע למרפאה • גם אם לא עברו 3 חודשים . . .

3. הקלסיפיקציה של בר • Organic – ילד עם מחלה "ממשית" מאובחנת (PUD, Crhon’s). רק כ10% מהRAP • Psychogenic – סומטיזציה של דכאון או פחד מביה"ס • Functional – כל ילד שאינו מתאים ל2 הקבוצות הקודמות Barr (not me)

4. יש לשלול Acute pain • Acute Abdomen • הסמפטומים/סימנים ממוקדים בבטן או אחד מאיבריה • Acute Abdominal Pain • מופע אקוטי, crescendo- יכול להופעי חלש ולהתגבר עם הזמן ללא הפוגות.

5. מגרמנית – middle pain: כאב חד צדדי עקב ביוץ הִתְחַלָּוּ‏‎‎‏‎ת faking אטיולוגיה לכאב בטן אקוטי

6. Appendicitisפתוגנזה • נגרם בד"כ עקב חסימת התוספתן – ע"י עיבוי הרקמה הלימפואידית (peyer’s patches) או fecalith (אבן צואה). • הסיבה לגדילת זקיקי הלימפה היא כנראה ויראלי – URTI • החסימה גורמת לריבוי בקטריות מהפלורה הטבעית, עליית לחץ וחסימה של כל"ד באזור התוספתן. מכאן הדרך לאוטם, נמק ופרפורציה סלולה. • תהליך זה אורך בד"כ 48 שעות.

7. Appendicitisקליניקה אופיינית • הכאב מתחיל סביב הטבור. ומשנה מקום לאזור התוספתן עם התקדמות הדלקת. • הכאב הוא crescendo • הקלה בכאב יכולה לסמן את הקלת הלחץ בפרפורציה • תסמינים נלווים – • אנורקסיה - לפני או עם תחילת הכאב ב-periumbilical • חום - משתנה באופיו – לרוב לא מעל 40.2 • הקאות – מתחילות כשהכאב עובר ל RLQ. אם לפני - מוריד חשד. הופכות למרתיות (ירוק) כשמגיע שלב הפריטוניטיס. • שלשול לרוב אינו תסמין מתאים ומחשיד לGastroenteritis-

8. Appendicitisבדיקה גופנית • התבוננות(כרגיל הכי חשוב) – • מראה חולה. חוסר נוחות אם מנתר במקום • בדיקת הבטן– • מישוש איבר אחר לbaseline של כאב (רגל, חזה) • ניקוש לקביעת rebound ופריטוניטיס. (מקום כואב בסוף) . אין לעשות rebound (גם טינסלי אמר) • סימני אפנדציטיס – • האמין ביותר הוא rovsing • הטיפול כירורגי ואין לדחות את היעוץ בשביל הוכחה בהדמייה.

9. Intussusception • בילדים בגילאי 6 חודשים – 3 שנים • פעמים רבות לאחר URTI • התקפי כאב חריף כל 20 דקות • בשלב מאוחר, שלשול רירי דמי - currantjelly • אבחון בUS • טיפול/אבחנה בחוקן אוויר.

10. Ovarian Torsion • מתוך מקרי החירום הניתוחיים בנשים – מקום חמישי בהארעותו – 2.7%. • מופע פתאומי. • רגישות למגע • ניתן לרוב למשש גוש. • אין קשר למחזור ראשון והכאב חמור יותר מmittelschmertz-

11. Reccurant abdominal pain

12. אפידימיולוגיה למי כואבת הבטן? • עד 15% מגילאי 4-16 • עד 17% מהמתבגרים מדווחים על כאב בטן שבועי • שיא הארעות בגילאים 10-12 • גילאים ומינים • עד גיל 9 שכיחות שווה בין שני המינים • בין 9-12 פי 1.5 יותר בבנות • נדיר לפני גיל 5 – ויש לחפש סיבה אורגנית

13. פתופיזיולוגיה • אורגני: • לרוב תהליך דלקתי, דיסטנציה או חסימת איבר חלול • פונקציונאלי: • לרוב כאב periumbilical המיוחס למעיים, ללא הפרעה במוטיליות. • Visceral hyperalgesia - מודעות יתר של הCNS לתחושות רגילות • ייתכן קשר לסטרס נפשי

14. האם אלו ילדים לחוצים? הדיעות חלוקות: • מחקרים הראו שילדי RAP בעלי רמות חרדה ודכאון גבוהים מילדים "בריאים" • מחקרים אחרים השוו ילדים עם RAP פונקציונלי לילדים עם RAP ע"ר אורגני. לא הודגם הבדל משמעותי בחרדה. • כאב בטן זו סיבה טובה ל"באסה" • ללחץ השפעה פיזיולוגית על רמת קורטיזול, קצב לב. תתכן השפעה על המעיים שאינה ידועה.

15. קליניקה

16. DD

17. Functional Abd. Pain • רוב הילדים. • בד"כ periumbilical, self-limited ואינו קשור לאוכל או פעילות. לא יעיר משינה בלילה. נמשך עד כשעה. • ללא פגיעה בגדילה או ממצאים חריגים בבדיקה. • יש המציינים שכמות החיסורים מבי"ס עומדת ביחס הפוך לאורגניות הRAP.

18. קריטריונים אבחנתיים: כאב בטן המוקל ביציאה תכיפות יציאות בסמוך לכאב אופי יציאה משתנה – מוצק ומימי יציאה עם ריר בטן נפוחה (bloating) ללא ממצאים מעבדתיים Irritable Bowel Syndrome

19. עצירות • הגדרה: • תדירות נמוכה או קושי ביציאות • בעיקר תוצאה של תזונה – עודף עמילנים מעובדים ומחסור בסיבים תזונתיים. • לילדים רבים אין סבלנות לשהות בשירותים זמן רב. • ילדים נמנעים משימוש בשירותים בבי"ס. • לעתים ההורה ישים לב לעצירות בילד.הילד יכול יתבייש משיחה על יציאותיו. • ללא מידע מספק, צב"ס יכול להדגים עצירות.

20. IBD • UC • מלווה בהמטוכזיה (צואה דמית עקב דימום מהקולון) וטנזמוס (צורך עז להתפנות מלווה בכאב ללא יציאת צואה מספקת) • Crohn’s • לרוב האבחון ארוך יותר. • כאבי בטן עם שלשול אינטרמיטנטיים • יש לחשוד כשיש עצירה בגדילה, עיכוב התבגרות מינית או לתרגיה מתמשכת. • תסמינים נלווים – אפתות, מעורבת פרי-רקטאלית, כאבי מפרקים • מאובחן באנדוסקופיה וביופסיה.

21. Lactose Intolerance • לא ברור עד כמה נפוצה אי סבילות ללקטוז כגורם לRAP. • חסר לקטאז הינו נפוץ מאד. • כאבי בטן (cramps) מלווים ביציאות רכות (נדיר שיתבטא רק בכאבי בטן.) • ניתן לנסות להפסיק מוצרי חלב כאקט אבחוני וטיפולי או לשלוח לתבחין נשיפה. • לרוב לא מוצאים תת תזונה או עצירה בגדילה כתוצאה מאי סבילות ללקטוז.

22. זיהום H. pylori • נפוץ בשכבות סוציואקונומיות נמוכות. עד 40% במדינות מפותחות • ללא כיב פפטי, הזהום עצמו לרוב לא גורם. לכאבי בטן. • אין הבדל בהארעות של טיטר נוגדנים חיובי לHP בין ילדים עם RAP לאלו בלי. • בגרמניה – סמפטומים של כאבי בטן חלפו בשיעורים דומים • במי שעבר ארדיקציה של HP, • במי שהארדיקציה נכשלה • בילדים עם RAP פונקציונאלי

23. Peptic Ulcer Disease • מצב זה אינו נפוץ בילדים • 70% מ1ry PUD קשור לHP, השאר אידיופתי. • בשניוני מדובר בNSAID, גסטריטיס (crhon gastritis ואחרות) • לכן בדיקת HP לא תהיה בהערכה הראשונית. (urea breath test) קליניקה • הכאב אפיגסטרי מלווה באנורקסיה, בחילה, הקאות חוזרות, אנמיה ודימום GI • הבדיקה להוכחת כיב הינה גסטרוסקופיה עם ביופסיה • אם התמונה הקלינית היא של כיב אך האנדוסקופיה שלילית מדובר בNon ulcer sydpepsia

24. מיגרנה בטנית • מצב שקיומו אינו מוסכם על כל. • לחלק מהילדים עם מיגרנה יש RAP. • הגדרה – כאבי בטן פרקוסיזמליים עם קשר לבחילות, הקאות ולעתים כאב ראש עם החלמה מלאה בין ההתקפים. • ניתן לראות פוטופוביה ואאורה לפני כאב הבטן. • יש קשר חזק להיסטוריה משפחתית של מיגרנה (לרוב מצד האם). • יש המחייבים אבחנה של מיגרנה בילד כדי לאבחן מיגרנה בטנית.

25. Infestation or Infection • Giardia – לרוב מופיע מלווה בשלשול וcramps- • Yersinia enterocolitica – מביא לאנטריטיס דמויית IBD • חושדים גם Dientamoeba Fragilis ו- blastocystis hominis, אך תפקידם בRAP אינו ברור. • לרוב אין צורך בבירור כשלא רואים שלשול.

26. מצבים גניקולוגיים • יש לחשוד בעיקר במתבגרות. • האטיולוגיות הנפוצות – התחלת מחזור מוקדם, אנדומטריוזיס, PID, ציסטה שחלתית. • US יעזור לאבחון מצבים אלו

27. Abuse • התעללות פיזית ומינית עולות בDD, וחשוב לשים לב לרמזים באנמנזה

28. הערכה קלינית

29. מהו הכלי האבחוני החשוב ביותר בידיו של הרופא במאה ה-21? • אנמנזה יסודית (שתראה להורים שהתלונה נלקחת ברצינות) • אנמנזה לא יסודית • PCR לCSF של JC • סטטוסקופ ורוד כמו של תמרה • בדיקה רקטאלית מחושבת

30. אנמנזה (יסודית, כן?) • חשוב לתחקר מתבגרים גם בנפרד מההורים. • הכאב – אופי, מיקום, תדירות, זמן התחלה, סמפטומים נלווים. • הופעת הכאב – קשור לבי"ס או משבר משפחתי. • תזונת הילד, הרגלי יציאות. • כמות חיסורים עקב הכאבים. • סימני חרדה או דכאון, תפקוד חברתי, תפקוד בבי"ס, מצב משפחתי

31. Red Flags

32. בדיקה גופנית • חשוב לבדוק גובה ומשקל. • מיקום הכאב לפי תגובה ללחץ עדיפה על דיווח של פעוט. • בדיקה רקטאלית – התבוננות בעיקר: • פיסורות • Skin tags • סימני התעללות מינית • בדיקה מנואלית רק במקרה הצורך.

33. Red Flags

34. מעבדה ובדיקות אחרות • יש להמנע מבדיקות רבות שתיצורנה רושם של שיש סיבה אורגנית שעדיין לא מצאו. • בירור ראשוני • CBC • שתן לכללית • FOCT (דם סמוי בצואה) • תרבית צואה ובדיקת טפילים אם יש שלשול

35. מעבדה ובדיקות אחרות • רנטגן – בחשד לעצירות • כשאין מספיק מידע באנמנזה • US – בחשד להפרעה כלייתית, גניקולוגית, כיס מרה • בכאב לטארלי, בחלק התחתון של הבטן בבחורה בכל גיל • חשד לIBD – ESR, CRP, אלבומין, FOCT, אנדוסקופיה • חשד לPUD - גסטרוסקופיה

36. טיפול • ברוב המקרים האבחנה היא RAP פונקציונאלי: • הסברה (הילד לא מבלף) • השוואה עם כאב ראש • המנעות מטריגר לכאב וחיזוק התנהגות "לא כואבת" • המנעות ממתח (לפני מבחן כואבת לך הבטן?) • לא לשאול "עכשיו כואבת לך הבטן?" • לא לעודד מנוחה, הפסקת פעילות או לתת יחס מיוחד • יש לחקור את הסיבה לכאבי הבטן ביסודיות כדי ליצור יחסי רופא וחולה/משפחה טובים ובעלי אמון.

37. טיפול • תזונה: • יתכן שיפור עם העלאת תצרוכת סיבים תזונתיים • הפנייה (תלוי שיקול דעת) • גסטרואנטורולוג – לשלול אבחנות נוספות או כדי להדגיש שמאמינים לילד. • תפקיד טיפול פסיכולוגי שלchronic pain management נתון במחלוקת.

38. טיפול • עצירות – stool softner, ולעתים חוקן מקדים. • אם RAP נמשך מעבר לשבוע אחרי השגת יציאות רכות יש לשקול אטיולוגיה אחרת • אי סבילות ללקטוז – מניעה ממוצרי חלב • זיהומים – יש להתאים טיפול • מיגרנה בטנית – מחקר יחיד הראה שיפור עם pizotifen פרופילקטי. בנוסף - • cyproheptidine, propranolol, amytriptyline

39. פרוגנוזה • Apley’s follow-up study(1973): • 33% ממשיכים להתלונן על כאבי בטן, רק ל5% נמצאו ממצאים אורגניים. • (Stickler and Murphy, MAYO (1979: • 25% ממשיכים להתלונן על כאבי בטן ל5-17 שנים • Walker et al (1995,1998): • מבוגרים שהיו ילדי RAP מתלוננים פי 2 על כאבי בטן, עם יותר חיסורים מעבודה או לימודים.

40. מה הסיכון לפספס? • Stickler and Murphy, MAYO (1979 • מצאו שב3 מ161 התברר שהסיבה לRAP היא אורגנית. • אחוז דומה נמצא במחקרים אחרים