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BRADIARRITMIAS

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BRADIARRITMIAS. DR. EDUARDO CABALLERO CACERES. ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA. ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.

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bradiarritmias

BRADIARRITMIAS

DR. EDUARDO CABALLERO CACERES.

ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA.

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.

slide2

Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

DII

  • Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es:
    • Bloqueo auriculoventricular de primer grado
    • Bradicardia sinusal
    • C) Bloqueo completo auriculoventricular
    • D) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.
concepto
CONCEPTO.
  • Las bradiarritmias resultan de una alteración en la formación o en la conducción de los estímulos eléctricos.
  • El termino bradiarritmias engloba todos los trastornos del ritmo que evolucionan o que pueden evolucionar a un elentecimiento del pulso, aunque propiamente dicho no sea una arritmia y el pulso sea regular.
slide4

RITMO SINUSAL NORMAL

  • RITMO SINUSAL NORMAL
  • Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´
  • - Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos
  • - Secuencia y características de las ondas:
    • P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS
    • PR: 0´12 - 0´21 s
    • QRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º
    • QT: según frecuencia

II

tipos de bradiarritmias
Tipos de bradiarritmias
  • Fisiológicas y patológicas.
  • Sintomáticas y asintomáticos.
  • Dependiendo el lugar donde se originen.
  • Nodo sinusal.
  • en la conducción sino auricular.
  • Intra auricular.
  • Nodulo AV.
  • Sistema de His-purkinje.
causas
CAUSAS
  • Primarias 15 %
  • Secundarias 85 %
    • Isquemia coronaria aguda 40 %
    • Farmacológica / tóxica 20 %
    • Metabólica 5 %
    • Neurológica 5 %
    • Otras 15 %
causas primarias
Causas Primarias
  • Sme. de taqui-bradi
  • Episodios de taquiarritmia con períodos de baja frec. auricular o ventric.
  • Causa degenerativa.
  • Clínica: síncope o muerte súbita.
  • Mayor incidencia en añosos.
causa primaria
Causa Primaria
  • Enfermedad de Lenegre
    • Enf. degenerativa, idiopática que afecta sistema de His-Purkinje.
    • ECG: Bradicardia con distintos grados de bloqueo A-V.
causa secundaria enfermedad cardiovascular isqu mica
Causa secundariaEnfermedad cardiovascular isquémica
  • Bradicardia sinusal 40 %
  • Ritmo de la unión 20 %
  • Bloqueo A-V 1er grado 15 %
  • Bloqueo A-V 2do grado 12 %
  • Bloqueo completo 8 %
  • > asociación con IAM inferior, inferolateral e inferoposterior por obstrucción de CD.
causa secundaria farmacol gica
Causa SecundariaFarmacológica
  • B-Bloqueantes
  • Antagonistas cálcicos (Verapamilo)
  • Digoxina
  • Agonistas -2 (clonidina, metildopa)
  • Agentes colinérgicos
  • Fenitoina iv
  • Otras: organofosforados, inhibidores de la colinesterasa, cocaína, litio.
causa secundaria bradicardia refleja
Causa SecundariaBradicardia refleja
  • Eventos vasovagales (vómitos, dolor, etc)
  • Sind. del seno carotideo hipersensible: episodios transitorios y espontáneos de síncope por bradi-asistolias inducidas por la estimulación del seno carotideo.
causas secundarias neurol gicas
Causas SecundariasNeurológicas
  • Lesión cervical aguda: disrupción de fibras nerviosas simpáticas.
  • Traumat. de cráneo con  de PIC: Produce hipotensión y bradicardia.
  • ACV.
  • Hemorragia subaracnoidea.
causas secundarias otras
Causas SecundariasOTRAS
  • Miocarditis.
  • Enfermedades reumatológicas (AR, polimiositis, Sme. Sjogren)
  • Metabólicas:
    • Hipotiroidismo
    • Hiperparatiroidismo
    • Hiperparatiroidismo
    •  K, Ca, Mg.
tipos de bradiarritmias1
Bradiarritmias sinusales

Bradicardia sinusal

Paro sinusal

Bloqueo sinoauricular

Primer grado

Segundo grado

Tercer grado

Enfermedad del seno

Bloqueo auriculoventricular

Primer grado

Segundo grado

Tipo I

Tipo II

2:1

“Alto grado”

Tercer grado

TIPOS DE BRADIARRITMIAS
bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal

Concepto:

Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

bradicardia sinusal1
Bradicardia sinusal

Causas:

  • Fisiológicas
  • Patológicas
  • Farmacológicas
bradicardia sinusal2
Bradicardia sinusal
  • Síntomas
    • En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
  • Signos
    • Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m.
    • Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico
    • En ocasiones aumento de la TA diferencial.
  • Manifestaciones clínicas:
slide20

Bradicardia sinusalElectrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

bradicardia sinusal3
Bradicardia sinusal

Tratamiento

  • En general no precisa
  • Si es sintomática
    • Etiológico
    • Farmacológico: Atropina / Isoproterenol
    • Eléctrico: Marcapasos cardiaco
paro sinusal
Paro sinusal

Concepto:

Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.

Tipos:

  • Transitorio
  • Mantenido
paro sinusal1
Paro sinusal

Etiología:

Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.

paro sinusal2
Paro sinusal

Manifestaciones clínicas:

  • Síntomas
    • Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.
  • Signos
    • En el pulso central y periférico:
      • Falta de algún latido (en el transitorio)
      • Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).
slide25

S

S

S

S

S

S

Nódulo Sinusal

Unión Sino-auricular

Aurícula

P

P

P

P

P

P

Paro sinusal transitorio

Electrocardiograma

1,040 s

1,040 s

4,200 s

1,040 s

1,000 s

slide26

Paro sinusal.

Electrocardiograma

7 segundos

Masaje Seno Carotideo

paro sinusal3
Paro sinusal

Tratamiento

  • Va a depender de:
  • Magnitud y sintomatología
    • Causa
    • Contexto
  • Posibilidades
    • Que no precise
    • Etiológico
    • Marcapasos
disfunci n sinusal

Concepto:

    • Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular.
  • Tipos:
    • Intrínseca
    • Extrínseca
    • Reversible o transitoria
    • Irreversible o definitiva.

DISFUNCIÓN SINUSAL

slide30

Enfermedad del Seno

  • Sinónimos:
  • Síndrome del Seno Enfermo
    • Enfermedad del Nódulo Sinusal
    • Síndrome Taquicardia-Bradicardia
  • Concepto:
  • Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas:
    • Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal
    • Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros inferiores
    • Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.
    • Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.
slide31

Nódulo Sinusal

Estímulo

Aurícula

Unión Sinoauricular

Célula P

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

CAUSAS

  • Desconocidas
  • Genéticas
  • Infiltrativas
  • Isquémicas
  • Miocadiopatías
  • Enf. Neuromusculares
  • Traumáticas
  • Inflamatorias
  • Disautonomías

Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal

Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal

Enfermedad del Seno

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ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

Acción del agente etiológico sobre

Nódulo sinusal

Tejido específico de conducción

Miocardio auricular

Conducción sinoauricular

Sustrato para arritmias auriculares

Automatismo

Bradicardia sinusal

Bloqueos sinoauriculares

Taq. Auriculares

Fibrilación auricular

Flutter auricular

Embolias

Paro sinusal

Ritmos de escape lentos e inestables

Alteraciones de la con-ducción AV

Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape

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II

V2

4,960 segundos

Síndrome Taquicardia-bradicardia

slide34

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO

  • Pacientes asintomáticos:
    • Observación
  • Pacientes síntomaticos:
    • Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.
    • Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
    • Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.
  • En todos los pacientes:
    • Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos
slide35

Enfermedad del Seno

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

  • CLASE I
  • Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos necesarios para el tratamiento del paciente.
    • Incompetencia cronotrópica sintomática
  • CLASE IIa
  • Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m. cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia.
  • CLASE IIb
    • Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia
  • CLASE III
    • Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos
    • Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están asociados a la bradicardia
    • Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.
slide36

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Concepto

Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

slide37

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

ETIOLOGÍA

    • Congénito
    • Adquirido
      • Vagal
  • Drogas
      • Alteraciones iónicas
      • Fibrosis del sistema de conducción
      • Enfermedad de Lev y de Lenegre
      • Infecciones, miocarditis y miocardiopatías
      • Enfermedades reumáticas y colagenosis
      • Cardiopatía isquémica
      • Tumores y quistes cardiacos
      • Tras cirugía cardiaca.
      • Por ablación del nodo Auriculoventricular
      • Valvulopatía mitral y aórtica.
slide38

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Clasificación

  • Según el grado
    • De primer grado
    • De segundo grado
      • Tipo Mobitz I
      • Tipo Mobitz II
      • Tipo 2/1
      • De alto grado
    • De tercer grado.
  • Según la localización:
    • Suprahisianos
    • Infrahisianos
    • Intrahisianos
slide39

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Manifestaciones Clínicas: Síntomas

  • En los de primer grado
  • Ninguno
  • Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos”
  • En los de segundo grado
  • Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).
  • En los de tercer grado
  • En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.
slide40

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Manifestaciones Clínicas: Signos

  • Los de primer grado
  • Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido
  • Los de segundo grado
  • Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia variable.
  • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.
  • Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
  • Los de tercer grado
  • Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.
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Ciclo auricular

P

P

P

P

Aurícula

Unión AV

TMN

Ventrículo

QRS

QRS

QRS

QRS

P

P

P

P

P

PR

PR

PR

PR

P =Onda auricular

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal

PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)

QRS = Ondas ventriculares

Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG

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Ciclo auricular

P

P

P

P

Aurícula

Unión AV

Ventrículo

QRS

QRS

QRS

P

P

P

P

PR

PR

PR

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo Mobitz I : 3/2

P = Onda auricular

QRS = Ondas ventriculares

PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular

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Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo Mobitz I : 5/4

QRS

QRS

QRS

QRS

P

P

P

P

P

PR

PR

PR

PR

slide45

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Tipo 2/1

slide46

Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG

Alto grado tipo 3/1

QRS

QRS

QRS

QRS

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

slide47

P

P

P

P

P

P

QRS

QRS

QRS

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

slide48

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

A

P

P

P

P

P

P

P

P

P

B

P

P

P

P

P

P

P

P

P

C

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

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BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES

TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES

  • Bloqueos auriculoventriculares de primer grado
    • No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de grado
  • Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado
    • Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos
    • Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos
  • Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,
    • Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen sintómaticos, marcapasos definitivo
    • Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo
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A

B

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG

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Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I)

  • CLASE I
  • Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones:
    • Bradicardia sintomática
    • Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática
    • Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomáticos.
    • Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV
    • Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.
    • Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
  • Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática
  • CLASE IIa
  • Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.
  • Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.
  • Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano
  • Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”
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Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)

  • CLASE IIb
  • Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV
  • CLASE III
  • Bloqueo AV de primer grado asintomático
  • Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático
  • Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos
consideraciones terapeuticas
BR. SINTOMATICAS

INCREMENTAR LA FC DE INMEDIATO

ATROPINA ( I )

MPT ( I )

DOPAMINA (IIb)

ADRENALINA (IIb)

ISOPROTERENOL (Indet)

BR. ASINTOMATIC

EVALUAR DESNCADENANTE

ISQUEMIA

HTEndocraneana

DROGAS

HIDROELECTROL.

ANTICIPAR LA POSIBILIDAD DE QUE EL BLOQUEO PROGRESE.

TENER DISPONIBLES DROGAS Y MPT.

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
bradiarritmias indicaciones de marcapasos transitorios
BRADIARRITMIAS – INDICACIONES DE MARCAPASOS TRANSITORIOS
  • BRADICARDIAS CON COMPROMISO HEMODINAMICO.
  • BRADICARDIAS SINTOMATICAS.
  • BAV COMPLETO CON FC –40X´ (aûn asintomaticos)
  • BLOQUEO TRIFASICULAR SOMETIDOS A CIRUGIA GENERAL.
  • TAQUICARDIA VENTRICULAR BRADICARDIA DEPENDIENTE.
  • IAM INFERIOR: BAV CON SINTOMAS.
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Pregunta 1

Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

DII

  • Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es:
    • Bloqueo auriculoventricular de primer grado
    • Bradicardia sinusal
    • C)Bloqueo completo auriculoventricular
    • D)Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.
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Contestación a la pregunta 1 (Correcta la e)

  • En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1
  • No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado, porque en ése caso todas las ondas P se deberían de seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo auriculoventricular completo porque para ello ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado.
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Síndrome de STOKES-ADAMS: crisis neurológicas paroxísticas que se manifiestan por convulsiones y ataques sincopales, debidos a una insuficiencia circulatoria aguda por disminución del ritmo cardíaco, taquicardia ventricular o paro cardíaco. Otros síntomas incluyen pupilas fijas, incontinencia, signo de Babinski bilateral al reasumirse los latidos cardíacos y sofocos.

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Bloqueo intra-hisiano. Sinónimo: BLOQUEO TRONCULAR. Variedad de bloqueo atrioventricular en el cual la lesión asienta a nivel del tronco común del fascículo de His. La situación se comprueba por el registro de los potenciales hisianos.
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Bloqueo supra-hisiano. Sinónimo: BLOQUEO INTRANODAL o PROXIMAL. Variedad de bloqueo atrio-ventricular en el que la lesión asienta en el nódulo auriculoventricular. Se localiza mediante el registro de los potenciales hisianos. Conceptos relacionados: onda H y espacio PH.