CAS CLINIQUE
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CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…. Cas clinique II. 1. Mme M, 71 ans. Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose Antécédents Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion

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CAS CLINIQUE II.

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Presentation Transcript


Cas clinique ii

CAS CLINIQUE II.

Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…


Mme m 71 ans

Cas clinique II.

1

Mme M, 71 ans

  • Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose

  • Antécédents

    • Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion

    • Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité par metformine et biguanides

    • Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²)

  • Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile

ASBMR 2011


Cas clinique ii

Cas clinique II.

2

QCM1

  • Mme M est à risque de fracture car :

    • Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années

    • Elle est traitée par metformine

    • Elle a un IMC augmenté

    • Elle reçoit un traitement par IEC

    • Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture

ASBMR 2011


Cas clinique ii

QCM1

Mme M est à risque de fracture car :

Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années

Elle est traitée par metformine

Elle a un IMC augmenté

Elle reçoit un traitement par IEC

Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture

Cas clinique II.

3

ASBMR 2011


Cas clinique ii

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

4

Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1)

Incidence des fractures à 2 ans selon l’IMC

Selon le site de fracture

3

2,5

2

1,5

OR et IC95

1

0,5

0

Côte

Tibia

Pelvis

Membre inférieur *

Membre

supérieur

Hanche

Cheville*

Poignet*

Vertèbre

* p < 0,017

ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé


Cas clinique ii

*p < 0,017 pour la comparaison entre les obèses et les non obèses

700

Obèse

Non obèse

Poids faible

600

500

400

Taux de fracture à 2 ans

pour 1 000 femmes-année

300

200

100

0

Antécédent

maternel de fracture

Ménopause

précoce*

Nécessité de l’aide

des bras pour se relever*

Mauvais état de santé*

≥ 2 chutes dans

l’année précédente*

Antécédent personnel

de fracture

25

Distribution des comorbidités

20

*p < 0,017 pour la comparaison entre les femmes obèses et non obèses

15

10

5

0

Asthme*

Emphysème*

Accident vasculaire cérébral

Maladie de Parkinson

Diabète de type 1*

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

5

Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2)

Facteurs de risque de fractures

Pourcentage de femmes

  • Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC > 30 kg/m²

ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé

.


Cas clinique ii

Cas clinique II.

6

QCM2

  • Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :

    • Une diminution de la DMO

    • Des anomalies de la qualité osseuse

    • Une altération de la fonction ostéoblastique

    • Une augmentation du risque de chute

    • À une dysrégulation des adipokines

ASBMR 2011


Cas clinique ii

QCM2

Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :

Une diminution de la DMO

Des anomalies de la qualité osseuse

Une altération de la fonction ostéoblastique

Une augmentation du risque de chute

À une dysrégulation des adipokines

Cas clinique II.

7

ASBMR 2011


L vation du taux de scl rostine chez les sujets diab tiques

Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques

La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques

r non ajusté = 0,211 ; p = 0,07 r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023

r non ajusté = 0,263 ; p = 0,03 r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038

Ostéoporose

Non

Oui

70

140

140

120

120

p = 0,041

60

100

100

Taux de sclérostine sérique (pmol/l)

Taux de sclérostine sérique (pmol/l)

80

80

Taux de sclérostine sérique (pmol/l)

50

60

60

p = 0,256

40

40

40

20

20

0

0

0

10

20

30

40

4

6

8

10

12

30

HbA1c (%)

Durée du diabète de type 2 (années)

Témoins

Diabète de type 2

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches

8

Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c

Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques

ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé


Risque de fractures au cours du diab te mesure du taux de lipides insatur s dans la moelle

Risque de fractures au cours du diabète : mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle…

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches

9

DMO des sujets avec et sans fractures

Spectroscopie IRM du rachis lombaire

Taux de lipides insaturés dans la moelle

20

-27,6 %

-15,9 %

*

2,0

18

SL

0,12

16

T-score rachis lombaire

0

*

14

*

0,10

-2,0

12

0,08

10

-4,0

T

TFx

D

DFx

Indice d’insaturation des lipides

8

0,06

2,0

6

0,04

*

1,0

W

4

RL

T-score hanche totale

0

UL

2

0,02

*

-1,0

-37,0 %

0

0

-2,0

T

TFx

D

DFx

0

100

200

300

400

500

600

700

800

-3,0

T

TFx

D

DFx

  • La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures

ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé


Qcm 3

Cas clinique II.

10

QCM 3

  • Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents.

    Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?

    • Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture

    • Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse

    • Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO

ASBMR 2011


Qcm 31

QCM 3

Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents.

Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?

Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture

Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse

Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO

Cas clinique II.

11

ASBMR 2011


L insuffisance cardiaque un nouveau facteur de risque de fracture majeure

L’insuffisance cardiaque : un nouveau facteur de risque de fracture majeure

Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

12

Courbe de Kaplan-Meier

  • Cohorte de la Manitoba

    • n = 45 509 (≥ 50 ans), 1 841 sujets (4 %) avec IC

    • 2 703 fractures majeures au cours d’un suivi moyen de 5 ans

1,00

0,95

0,90

Fractures majeures

pour l’ostéoporose

0,85

0,80

Antécédent d’IC

0,75

Sans antécédent d’IC

0,70

0

2

4

6

8

10

Années

RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque

  • Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques, de la DMO et des comorbidités

ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé


Qcm 4

Cas clinique II.

13

QCM 4

  • La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation

    • Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente

    • Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale

    • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses

    • Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale

    • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques

ASBMR 2011


Qcm 41

La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation

Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente

Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale

Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses

Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale

Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques

QCM 4

Cas clinique II.

14

ASBMR 2011


Valeur pr dictive du frax chez les ob ses

Valeur prédictive du FRAX chez les obèses

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

15

  • Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ; 18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans)

Probabilité de fracture selon le FRAXchez les obèses et les non obèses

Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC) chez les obèses et non obèses

Fracture de hanche

Fracture majeure ostéoporotique

30

Obèse

Non obèse

25

p < 0,0001

p < 0,0001

20

Probabilité à 10 ans (%)

15

p < 0,0001

p < 0,0001

10

5

0

FRAXavec DMO

FRAXsans DMO

FRAXsans DMO

FRAX

avec DMO

  • Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAXa une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,c’est-à-dire modeste

ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé


Estimation du risque de fracture par le frax chez les diab tiques

Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

16

  • Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques)

Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans

Calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures et de hanche

Diabétique

Non diabétique

1,00

50

25

40

20

p < 0,001

30

15

0,95

Fractures majeures ostéoporotiques (%)

Fractures de l’ESF observées (%)

20

10

10

5

0,90

0

0

Fraction sans fracture majeure

0

0

5

10

15

5

10

15

20

25

30

Non diabétique

FRAX pour fractures majeures (%)

FRAX pour fracture de hanche (%)

0,85

Diabétique

0,80

0

2

4

6

8

10

Années

  • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques

ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé


Qcm 5

Cas clinique II.

17

QCM 5

  • Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite

    de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après,

    dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes.

    Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en

    descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.

  • Selon vous cette fracture

    • Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation

    • N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique

    • L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009

    • Est plus fréquente chez les sujets obèses

    • Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs

ASBMR 2011


Qcm 51

Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite

de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après,

dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes.

Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en

descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.

Selon vous cette fracture

Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation

N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique

L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009

Est plus fréquente chez les sujets obèses

Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs

QCM 5

Cas clinique II.

18

ASBMR 2011


Cas clinique ii

180

430

1 500

175

4 400

420

4 300

410

170

400

4 200

1 450

165

390

4 100

160

380

4 000

1 400

155

370

3 900

360

150

3 800

1 350

350

145

3 700

340

140

3 600

330

1 300

135

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

19

Incidence des fractures sous-trochantériennes et diaphysaires en France : le poids des comorbidités

Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009

Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009

Femmes > 50 ans

Hommes > 50 ans

Femmes > 50 ans

Hommes > 50 ans

2002

2003

2004

2005

2002

2003

2004

2005

2002

2003

2004

2005

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2006

2007

2008

2009

2006

2007

2008

2009

2006

2007

2008

2009

Années

Années

Années

Années

Facteurs de risque de fractures ST/DF (analyse multivariée)

Non ajusté

Ajusté

Non ajusté

Ajusté

  • Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté

  • La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque

ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé


Qcm 6

Cas clinique II.

20

QCM 6

  • Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :

    • Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents

    • Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère

    • N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant traitée et prend bien son traitement

    • Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets avec des comorbidités

    • Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et de surmortalité

ASBMR 2011


Qcm 61

Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :

Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents

Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère

N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant traitée et prend bien son traitement

Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets avec des comorbidités

Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et de surmortalité

QCM 6

Cas clinique II.

21

ASBMR 2011


Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement

Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement

Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

22

Type de fractures sous traitement (338 patientes/339 fractures)

Analyse multivariée des facteurs de risque de fractures sous traitement

Hanche (n = 25)7 %

Autre (n = 25)7 %

Rachis (n = 61)18 %

Cheville/jambe(n = 52)15 %

Pelvis (n = 17)5 %

Clavicule et

membre supérieur

(n = 36)11 %

Côte (n = 63)19 %

Poignet (n = 60)18 %

  • Cette étude suggère que, malgré la prise du traitement, les femmes avec des comorbidités restent à risque élevé de fractures

ASBMR 2011 - D’après Diez-Perez A et al., Espagne, abstr. 1024, actualisé


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