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第三节 肠 瘘

第三节 肠 瘘. 外科教研室罗森亮. 【 概念 】. 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 并发症多、处理难度大、死亡率高。. 【 分类 】. (一)按发生原因: 1 、先天性:脐瘘 2 、病理性:憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 3 、创伤性:腹部火器伤、腹部术后并发症占 90% (误伤、吻合不良、异物遗留) 4 、治疗性:人工造瘘. 【 分类 】. (二)按肠瘘走向: 1 、肠外瘘 2 、肠内瘘 (三)按肠瘘病理分: 1 、管状瘘 2 、唇状瘘 3 、完全瘘(断端瘘) (四)按瘘管所在位置: 1 、高位瘘(空肠上段以上) 2 、低位瘘. 【 病理生理 】.

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第三节 肠 瘘

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Presentation Transcript


  1. 第三节肠 瘘 外科教研室罗森亮

  2. 【概念】 • 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 • 并发症多、处理难度大、死亡率高。

  3. 【分类】 • (一)按发生原因:1、先天性:脐瘘2、病理性:憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等3、创伤性:腹部火器伤、腹部术后并发症占90%(误伤、吻合不良、异物遗留)4、治疗性:人工造瘘

  4. 【分类】 • (二)按肠瘘走向:1、肠外瘘2、肠内瘘(三)按肠瘘病理分:1、管状瘘2、唇状瘘3、完全瘘(断端瘘)(四)按瘘管所在位置:1、高位瘘(空肠上段以上)2、低位瘘

  5. 【病理生理】 • 高位生理紊乱重、低位感染重。 • (一)水电解质、酸碱平衡失调(二)营养不良(三)消化液腐蚀及感染

  6. 【临床表现】 • (一)局部表现1、腹膜炎症状和体征2、腹壁瘘口3、瘘口周围皮肤溃烂(二)全身表现 脱水、营养不良及全身感染,甚至脓毒血症。

  7. 【辅助检查】 • (一)实验室检查1、血常规:RBC↓ HB↓ WBC↑ N↑2、肝功能检查:GPT↑ GOT↑ AKP↑ • r-GT↑ 胆红素↑3、低钾、低钠4、营养不良指标:血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降

  8. 【辅助检查】 • (二)特殊检查 • 1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核 • (三)影像学检查:1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影3、胃肠道钡剂造影

  9. 【诊断】 • 1、病史2、临床床表现3、造影检查

  10. 【处理原则】 • 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。(一)全身治疗:1、控制感染: 抗菌素 充分引流2、纠正水电、酸碱失衡3、营养支持:早期PN 后期EN

  11. 【处理原则】 • (二)局部治疗1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套管行负压引流2、堵塞瘘道(内堵、外堵)如采用医用胶、乳胶片等(见P245页,图18-5、18-6)。 • (三)手术治疗 1、时机:感染完全控制、全身营养改善后2、手术适应症:①唇状瘘伴有肠梗阻; ②管状瘘已上皮化或疤痕化;③特异性病变;④多全瘘口存在等。

  12. 【处理原则】 • 3、手术方式:①肠段部分切除;②肠瘘局部楔形切除缝合术;③肠瘘旷置术;④小肠浆膜补片覆盖术。

  13. 【护理评估】 • (一)术前评估1、健康史:外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部:瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身:营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况

  14. 【护理评估】 • (二)术后评估1、手术情况2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。4、认知状况

  15. 【护理诊断/问题】 【预期目标】 (一)体液不足 病人体液平衡得到改善。 (二)体温升高 病人体温恢复正常。 (三)营养失调(低) 病人营养得到改善。 (四)皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。 (五)潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。

  16. 【护理措施】 • (一)维持体液平衡1、禁食、胃肠减压2、静脉输液,以维持体液平衡(补充应>引流量) • (二)控制感染 1、体位:低半坐卧位,有利于引流和呼吸2、负压吸引和灌洗的护理 (1)保持引流管的通畅 (2)调节负压大小(10~20Kpa,即75~150mmHg) (3)调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为3000~5000ml(4)观察和纪录:观察灌洗时病人有无不良反应,注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素

  17. 【护理措施】 (三)营养支持(肠内、肠外) (1)注意输注速度和量 (2)注意无菌操作 (营养支持维持至肠功能恢复止) (四)瘘口周围皮肤的护理: (1)及时清除溢出的肠液 (2)敞露瘘口,保持干燥 (3)保护瘘口周围皮肤(氧化锌油膏)

  18. 【护理措施】 • (五)并发症的预防与护理1、堵片移位及松动 (1)注意观察 (2)发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 (1)及时纠正水电失衡 (2)加强肝肾功能监测 (3)护肝护肾) 3、胃肠道及瘘口出血(消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡) (1)病情监测 (2)保持引流通畅 (3)应用止血药

  19. 【护理措施】 4、腹腔感染及肠瘘 (1)术前充分肠道准备 (2)术后加强营养 (3)加强各种引流管的护理(肠排列管、肠造口管、腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等(接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色) (4)全身抗菌素 (5)加强病情观察及早发现及早处理 5、粘连性肠梗阻 (1)注意体位和术后早期活动 (2)病情观察:有肠梗阻症状时及早报告医生处理

  20. 【护理评价】 • (一)体液平衡是否得到维持 • (二)病人体温是否维持在正常范围(三)病人营养状况是否得到改善(四)瘘口皮肤是否得到保护(五)有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症

  21. 【健康教育】 • (一)指导病人进食:开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白,肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。 • (二)鼓励和指导病人早期活动。 • (三)定期门诊随访。

  22. 【小结】 • 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 • 肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症,主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良,局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理:全身抗菌素、营养支持,局部充分引流和堵瘘。护理:关键是注意观察生命体征和肠漏情况,掌握全身营养支持疗法的护理,以及负压引流和瘘口皮肤的护理,同时注意预防并发症的发生。

  23. 【思考题】 • 1、何谓肠瘘?有何局部和全身表现? (全身:感染、水电解质紊乱和营养不良。 局部:腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口) • 2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优?(X造影) • 3、肠瘘的处理原则? (应及抗菌素、营养支持,局部引流和堵瘘) • 4、肠瘘的护理措施是什么? (观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理)

  24. 谢谢!

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