1 / 43

הטיפול הפליאטיבי כנושא דגל אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו - PRIMUM NON NOCERE במילניום השלישי

הטיפול הפליאטיבי כנושא דגל אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו - PRIMUM NON NOCERE במילניום השלישי. 3rd. MILLENIUM ?????. ד"ר דורון גרפינקל, מנהל מחלקת אבחון ושיקום והיחידה הפליאטיבית שהם – המרכז המשולב לרפואה גריאטרית, פרדס חנה. Longstanding Questions in Moral Philosophy

elysia
Download Presentation

הטיפול הפליאטיבי כנושא דגל אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו - PRIMUM NON NOCERE במילניום השלישי

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. הטיפול הפליאטיבי כנושא דגל אומנות הרפואה, עקרון האוטונומיה ו -PRIMUM NON NOCEREבמילניום השלישי 3rd. MILLENIUM ????? ד"ר דורון גרפינקל, מנהל מחלקת אבחון ושיקום והיחידה הפליאטיבית שהם – המרכז המשולב לרפואה גריאטרית, פרדס חנה

  2. Longstanding Questions in Moral Philosophy As Individuals and as Societies Two Models Whether in a clinical situation or in everyday life : What is the right thing to do ? Who will this help? Who will this harm? How much? Similar questions asked when considering treatment options In End of Life Issues as well Kantian Utilitarian Immanuel Kant (18th. century) John Stuart Mill (1806-73)

  3. The Utilitarian Model Main Tenets The right thing to do is what produces the best consequences for everyone • Morality is a matter of consequences • We must count the consequences for everyone • Everyone’s suffering counts equally • What are the relative benefits and harms of the various alternatives ? • Always act in a way that produces the greatest overall good & least overall bad consequences. Utilitarian are always calculating, weighing costs & benefits.. to make sure resources are allocated in the most efficacious way possible

  4. The Utilitarian Model End of Life Issues The right thing to do is what produces the best consequences for everyone • How much care should be given at the EoL ? • Inordinately high % of our health budget go to treatment in the last months of life • It’s not … because much money is spent, but rather because it is not being well spent in more cost-effective ways • Preventive medicine & wellness programs seem to offer the possibility of spending this budget in ways that have a greater overall impact on QoL. The concept of medical futility, looks at c onsequences. Attempts to draw a clear line at that point where treatment no longer holds a reasonable hope of producing good consequences

  5. The Kantian Model Main Tenets Emphasizes the notions of respect, autonomy, and fairness • There are two classes of entities in the world: things and persons. • Things have a price, can be bought and sold, objects to be used. Persons cannot be treated like mere things. • It’s precisely this moral tradition which underlies the doctrine of informed consent. • Key notions: Respect for Autonomy, Dignity, Rights

  6. The Kantian Model A U T O N O M Y • Autonomy = freedom + reason • From Greek words “auto” (self) & “nomos” (law). • What makes people different from things, is that they can make up their own minds. • Autonomy, is the ability of a human being to freely impose the moral law upon himself / herself. • To deny someone’s autonomy is to rob them of the opportunity to make their own decisions • Tries to avoid abusing people merely as a means, committees on use of human subjects, informed consent, advance • directives are designed to protect the autonomy of patients in • order to insure individual’s autonomy is respected.

  7. The Kantian Model End of Life Issues Autonomy: The Right to Die - Who Decides ? • Medicine has become increasingly capable of postponing death. • Kantians emphasize the importance of a patient’s right to decide. • Increasingly, we’re forced to choose whether to allow ourselves to die. • Do we own our own bodies and our lives? If we do, does that give • us the right to do whatever we want with them? • Do we have a right to die? Plan our death ? • The right to choose: When? Where (Home Vs. Hospital)? How? • Isn’t it cruel to let people suffer pointlessly?

  8. End of Life Issues What is the right thing to do ? Many of the ethical disagreements about EoL decisions can be seen as resulting from differing ethical frameworks, especially Kantian Vs. Utilitarian. Use these models to understand where you stand, where your patients stand, and where your organization stands in regard to EoL issues. Lawrence M. Hinman, ethics.sandiego.edu

  9. הטיפול הפליאטיבי בראי ההיסטוריה לאורך ההיסטוריה המרפא האולטימטיבי בכל הדתות והמסורות.... היה האל הכול יכול !!! אני יי רופאך (שמות ט"ו כו') הנני מעלה לה ארוכה ומרפא ורפאתם(ירמיהו ל"ג, ו') ו ל כ ן ללא ספק אמצעי הטיפול הראשון בהיסטוריה היה התפילה לאל PREVENTIVE - CURATIVE - PALLIATIVE

  10. VIGELAND GARDENS, OSLO GUSTAV VIGELAND

  11. ART OF MEDICINE השינוי ההיסטורי בתפיסת בריאות-חולי ומטפל – מטופל PRIMUM NON NOCERE ! PRAYER COMPASSION HUMANITY EXPERIENCE KNOWLEDGE? TRIAL & ERROR 2000 1800 1900 HEALER = PHYSICIAN B.C.

  12. MEDICAL SCIENCE IMPROVED DIAGNOSTIC TOOLS IMPROVED SPECIFIC DRUGS SPECIALTIES, HOSPITALS HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH? RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS STATISTICS, COMPUTERS EVIDENCE BASED MEDICINE THERAPEUTIC GUIDELINES המהפך בתפיסת בריאות-חולי ומטפל - מטופל במאה ה - 20 KNOWLEDGE !!! ART OF MEDICINE ? PRIMUM NON NOCERE ? PRAYER COMPASSION HUMANITY EXPERIENCE KNOWLEDGE ??? TRIAL & ERROR 2000 1800 1900 HEALER = “SCIENTIFIC” PHYSICIAN

  13. MEDICAL SCIENCE IMPROVED DIAGNOSTIC TOOLS IMPROVED SPECIFIC DRUGS SPECIALTIES, HOSPITALS HIGH TECHNOLOGY >> LOW TOUCH? RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS STATISTICS, COMPUTERS EVIDENCE BASED MEDICINE THERAPEUTIC GUIDELINES המהפך בתפיסת בריאות-חולי וטיפול במאה ה - 20 20TH. CENTURY MISLEADING EUPHORIA - WE CAN CURE EVERYTHING !!! PRIMUM NON NOCERE ? ART OF MEDICINE ? 2000 1800 1900 HEALER = “SCIENTIFIC” PHYSICIAN

  14. Where is the knowledge we have lost in information? Where is the wisdom we have lost in knowledge? TS Eliot

  15. שיפור הטיפול במחלות אקוטיות – זבנג וגמרנו!!הרופא ההרואי – באתי, ראיתי (ניתחתי) ניצחתי! התקדמות טכנולוגיות רפואיות במאה ה- 20 גרמה לאמונת שווא שהרפואה תרפא הכול. הרופא הידען, המדען, המיומן בעצמו – גישה פטרנליסטית, יהירה משהו..... קיימים מטפלים אחרים אבל רק ברקע, ניצבים חסרי משמעות, נושאי כלים .......

  16. התפכחות לקראת סוף המאה ה - 20: פרדוקס הטכנולוגיה הרפואית טיפול יעיל יותר במחלות אקוטיות וקטלניות, הקטנו תמותה (MORTALITY), יותר שורדים וממשיכים לחיות... אך התחלואה (MORBIDITY) דווקא עלתה ונמשכת יותר זמן עד למוות! בכל קבוצות הגיל - קיימת עליה ענקית בפלח האוכלוסייה עם תחלואה כרונית הגורמת מוגבלות וסבלעבורם אין ריפוי

  17. הכנס ה – 12 של תמיכה - ינואר 2006 הרחבת אופק הטיפול התומך נוכח תחלואי המאה ה - 21 M E D. T E C H N O L O G Y PALLIATIVE MEDICINE VERY SICK QOL DECREASING CURATIVE MEDICINE SICK AGE PREVENTION & HEALTH PROMOTION HEALTHY

  18. Non-Cancer Palliative CareThe Political Pressure “Every person with a progressive illness has a right to palliative care” (WHO, 2004) “Lack of palliative care for non-cancer sufferers … greatest inequity of all in palliative services” (Health Committee of House of Commons, 2004) (Hughes, Robinson & Volicer, 2005)

  19. הכנס ה – 13 של תמיכה - ינואר 2006 העמקת התפיסה הפליאטיבית במאה ה – 21: הזכות למטופל, החובה למטפל וההישג לחברה ולמדינה SOCIAL WORKERS N U R S E S PSYCHOLOGISTS P H Y S I C I A N S PHYSIO / OCCUPATIONAL THERAPISTS GP, PEDIATRICS, GERIATRICS,INTERNISTS SURGERY, OBG, ONCOLOGY,.... DIETICIANS, SPEACH THERAPY, CHAPLAINS, SPIRITUALITY, LAW, ETHICS Etc ........ SUB SPECIALTIES

  20. ה ת פ כ ח ו ת : השינוי בתפיסת סוף החיים תקופת "סוף החיים" השכיחה הפכה להיות תקופה של חיים עם מחלות כרוניות למשך זמן רב , ולא מוות פתאומי מסיבוך או התדרדרות ... AFTER AGING... Lynn J & Cretin S. Editorial, J Am Ger Soc 2000; 48: 1017- 8. "...להיות חולה ולמות", שרק לפני כמה דורות התייחס ללא יותר ממספר שבועות, בימינו שכיח כי יימשך שנים רבות...

  21. תפיסת בריאות וחולי היסטורית מצב בריאותי ואיכות חיים 100% איכות חיים גרועה זמן בחיים - שנים מוות

  22. השינוי בתפיסת בריאות וחולי התפכחות במאה ה - 21 . איכות חיים גרועה מצב בריאותי טוב ואיכות חיים טובה 100% איכות חיים גרועה מ ו ו ת זמן בחיים - שנים מוות

  23. William Shakespeare, As You Like It, 2.7 And thereby hangs a tale.“ “And so from hour to hour we ripe and ripe, and then from hour to hour we rot and rot;

  24. PALLIATIVE PERCEPTION- WHEN TO APPLY ? P R E S E N T A T I O N THE CURRENT MODEL B I R T H D E A T H CURATIVE & PREVENTIVE THERAPY HEALTH D I S E A S E PALLIATIVE – QOL & RELIEVING SUFFER QUALITY OF LIFE >>>>

  25. PALLIATIVE PERCEPTION- WHEN TO APPLY ? B I R T H P R E S E N T A T I O N THE CURRENT MODEL D E A T H CURATIVE & PREVENTIVE THERAPY HEALTH D I S E A S E HEALTH D I S E A S E ONLY PALLIATIVE PALLIATIVE – QOL & RELIEVING SUFFER THE SUGGESTED MODEL

  26. THE “REAL - LIFE” MODEL HEALTH D I S E A S E 1 ONLY PALLIATIVE D E A T H HEALTH D I S E A S E 2 ONLY PALLIATIVE DISEASE 3 ONLY PALLIATIVE HEALTH D I S E A S E 4 ONLY PALLIATIVE HEALTH THE COMPLEX IMPACT OF MULTIPLE CO-MORBIDITY

  27. PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVEWHAT WOULD BE THE OPTIMAL BALANCE ? PALLIATIVE HEALTH D I S E A S E 1 ONLY PALLIATIVE HEALTH D I S E A S E 2 QUALITY OF LIFE >>>> ONLY PALLIATIVE DISEASE 3 ONLY PALLIATIVE HEALTH ONLY PALLIATIVE D I S E A S E 4 HEALTH

  28. PREVENTIVE THERAPY ??? PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVEWHAT WOULD BE THE OPTIMAL BALANCE ? D E A T H CURATIVE, LIFE EXTENDING TX. ??? HEALTH ? DISEASES PALLIATIVE ONLY PHYSICIANS USUALLY EXTRAPOLATE FROM GUIDELINES FOR TREATING YOUNG OR MIDDLE AGE PEOPLE – TO INCLUDE ALL ELDERS AND THOSE WITH CO-MORBIDITY, SEVERE DISABILITY, DEMENTIA & LIMITED LIFE EXPECTANCY (“TERMINAL”)..... PHYSICIANS USUALLY EXTRAPOLATE FROM GUIDELINES FOR TREATING YOUNG OR MIDDLE AGE PEOPLE USUALLY NO EBM IN THESE POPULATIONS

  29. PREVENTIVE MEANS PREVENTIVE & CURATIVE THERAPY D E A T H TILL WHEN?? CURATIVE, LIFE EXTENDING THERAPY COMORBIDITY HEALTH GUIDELINE FOR CONTROLING: HYPERTENSION, HYPERLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, HEART FAILURE, ARRYTHMIAS, COPD, OSTEOARTHROSIS, OSTEOPOROSIS, DYSPEPSIA, DYSURIA, BPH DEPRESSION, ANXIETY etc….. DOES IT ALWAYS HELP ? DOES IT HARM ? PRIMUM NON NOCERE ?

  30. Clinical practice guidelines (CPG) and quality of care for older patients with multiple comorbide diseases. Implications for pay for performance. Adhering to current CPGs in elders with several co-morbidities may have undesirable effects; basing standards for quality of careand pay-for-performance on existing CPGs could lead to inappropriate judgment of the care provided Create perverse incentives that emphasize the wrong aspects of care for this population and diminish the quality of their care PRIMUM NON NOCERE ! Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. J Am Med Ass 2008;294: 716 – 24.

  31. Primum non nocere Individualization Autonomy Advance Directives Patient / family preferences COMMON SENSE The Sum Total of all potential beneficial effects of all specific drugs and Guidelines The Sum Total of all negative Impacts of Polypharmacy & combined Guidelines HUMANITY – EXPERIENCE - EBM KNOWLEDGE

  32. NO ONE WOULD SUGGEST CONTINUING PREVENTIVE & CURATIVE GUIDELINES

  33. PREVENTIVE THERAPY PREVENTION - CURATIVE - PALLIATIVETHE “REVERSED EXTRAPOLATION” METHOD D E A T H CURATIVE, LIFE EXTENDING TX. HEALTH ? DISEASES TO GIVE ? OR NOT TO GIVE? PALLIATIVE ONLY TIME BEFORE DEATH HOURS... DAYS ...>>WEEKS<< MONTHS > >< << YEARS REVERSED EXTRAPOLATION (TIME BEFORE DEATH...) REVERSED EXTRAPOLATION - TYPE OF PATIENTS INDEPENDENT ELDERS << COMMUNITY FRAIL ELDERS << DISABILITY / DEMETIA

  34. Annual Success Rate According to the No. Drugs Discontinued In Nursing Departments

  35. Annual Rate of Deaths and Referrals to Acute Care Facilities

  36. Annual Rate of Deaths and Referrals to Acute Care Facilities

  37. THE WAR AGAINST POLYPHARMACY : A New, Cost Effective, Geriatric - Palliative Approach for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly People DORON GARFINKEL, SARAH ZUR-GIL, JOSHUA BEN-ISRAEL ISRAEL MEDICAL ASSOCIATION JOURNAL (IMAJ) 9: 430 - 4 (June 2007)

  38. PREVENTIVE THERAPY THE “REVERSED EXTRAPOLATION” METHODIN COMMUNITY DWELLING ELDERS D E A T H CURATIVE, LIFE EXTENDING TX. HEALTH ? DISEASES TO GIVE ? OR NOT TO GIVE? PALLIATIVE ONLY TIME BEFORE DEATH HOURS... DAYS ...>>WEEKS<< MONTHS > >< << YEARS TIME BEFORE DEATH...) TYPE OF PATIENTS INDEPENDENT ELDERS << COMMUNITY FRAIL ELDERS << DISABILITY / DEMETIA

  39. THE WAR AGAINST POLYPHARMACY : IN COMMUNITY DWELLING ELDERLY PEOPLE Results: 70 elders evaluated, mean age 82.8 ± 7, 92% independent / frail, 94% suffered ≥3, 79%>4, 51%>6 different health problems (co-morbidities) The mean Follow Up 19.2 ± 11months. Participants used 7.73 ± 3.7 drugs (range 0-16). Discontinuation recommended for 57.5% of all drugs (4.4 ± 2.5 drugs/elder) 47% (3.7±2.5 drugs/elder) actually stopped. Only 5/256 discontinued drugs had to be restarted (failure 2%) successful discontinuation eventually achieved in 80.7%. No significant adverse effects. 80% of Patients/Families reported medical – functional - mental - cognitive improvement, defined as significant in 37%, outstanding in 29%. 10 elders (14%) died, mean age at death 88 years, FU 13±9 months.

  40. 90 minute Symposium #: 445 Title: THE WAR AGAINST POLYPHARMACY - RETHINKING AND RE-EVALUTION NEEDED FOR EACH AND EVERY DRUG IN THE ELDERLY

  41. כל החיים לפניו – La Vie Devant Soi אמיל אז'אר - 1975 – Emile Ajar רומאן גארי

  42. כל החיים לפניו -רומאן גארי היא סירבה לשמוע על בית חולים כי שם נותנים לך למות עד הסוף.... מתנגדים למיתת-נשיקה ומאלצים אותך לחיות כל זמן שאתה עוד מסוגל לסבול… אינני רוצה להיכנס לבית-חולים. הם יענו אותי שם... הם יכריחו אותי לחיות מומו... כך הם תמיד עושים בבית חולים. יש חוקים שמחייבים אותם. איני רוצה לחיות יותר ממה שדרוש, יש גבול אפילו ליהודים. הם יתעללו בי, כדי שלא אוכל למות. יש להם משהו שקוראים לו אגודת-הרופאים ושמיועד במיוחד לזה. הם עושים לך את המוות עד הסוף ולא רוצים לתת לך רשות למות, כי זה יוצר זכויות יתר.... אינני רוצה לחיות רק מפני שהרפואה דורשת את זה... לחיות שנים מחוסרת הכרה, כדי שהרפואה תוכל להתפאר בכך.

  43. "האמת היא ... שאין אמת!" פרידריך ניטשה Art--2 Jack KevorkianNearer My God to Thee

More Related