Enfermedades del pericardio
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ENFERMEDADES DEL PERICARDIO. Dr. Juan Ricardo Cortés 2013. Anatomía del pericardio. 2 componentes Seroso (pericardio visceral): una capa de células mesoteliales, facilita el intercambio de líquidos e iones Fibroso (pericardio parietal): < 2 mm. Tejido fibrocolágeno Líquido pericárdico:

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ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

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Enfermedades del pericardio

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Dr. Juan Ricardo Cortés

2013


Anatom a del pericardio

Anatomía del pericardio

  • 2 componentes

    • Seroso (pericardio visceral): una capa de células mesoteliales, facilita el intercambio de líquidos e iones

    • Fibroso (pericardio parietal): < 2 mm. Tejido fibrocolágeno

  • Líquido pericárdico:

    • 15 –35 ml de plasma claro, ultrafiltrado


Enfermedades del pericardio

Enfermedades del pericardio

  • Tres grandes síndromes:

  • Pericarditis aguda: pericarditis “seca”

  • Derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico significativo

  • Síndrome compresivo pericárdico: taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva


Funciones del pericardio

Funciones del pericardio

  • Distribución de las fuerzas hidrostáticas en el corazón

  • Prevención de la dilatación cardíaca aguda

  • Acoplamiento diastólico de los dos ventrículos (interdependencia ventricular)


Caso cl nico

Caso clínico:

  • Hombre, 45 años, tabaquismo

  • Dolor precordial, en puntada y opresivo, mejora con posición sentado. Disnea con esfuerzo

  • Fiebre de 38ºC 7 días antes + síndrome gripal

  • Examen físico: frote pericárdico presistólico y sistólico

  • Laboratorio: Leucocitosis.

  • ECG


Caso cl nico1

Caso clínico:


Caso cl nico2

Caso clínico:

  • Cuáles son lo elementos claves para el diagnóstico de Pericarditis

  • Cuáles son los factores de peor pronóstico?

  • Como tratar y prevenir recurrencias?


Pericarditis

PERICARDITIS


Inflamaci n del pericardio fisiopatogenia

Inflamación del pericardio: fisiopatogenia

  • Por continuidad:

    • Pulmones, pleura, ganglios linfáticos del mediastino, miocardio, aorta, esófago, hígado

  • Por vía hematógena:

    • Septicemia, metabólicas, neoplasias, toxina

  • Linfática

  • Traumática o por irradiación


Epidemiolog a

Epidemiología

  • Prevalencia:  1% de estudios de autopsia

  • 5% de las presentaciones en los departamentos de emergencia

  • Aumento de frecuencia en:

    • Pacientes HIV

    • Uso de radioterapia

    • Intervenciones percutáneas

    • Cirugía cardíaca


Pericarditis aguda etiolog a

Pericarditis aguda: etiología

  • Pericarditis idiopática

  • Producida por agentes vivos: infecciosos

  • Enfermedades del tejido conectivo-vasculitis

  • Inmunopatías y estados de hipersensibilidad

  • Enfermedades de estructuras continuas

  • Desórdenes del metabolismo

  • Trauma: directo y/o indirecto

  • Neoplasias: primarias, y > frecuente metástasis.

  • De origen incierto o asociado con otros síndromes.


Pericarditis aguda causas comunes

Pericarditis aguda: causas comunes

  • Pacientes internados:T = Trauma, TumorU = UremiaM = Infarto de Miocardio (agudo, post) Medicación (hidralazina, procainamida)O = Otras infecciones (bacterias, hongos,

    TBC)R = Reumática, enfermedad autoimmune Radiación


Pericarditis aguda causas comunes1

Pericarditis aguda: causas comunes

  • Pacientes ambulatorios

    • Usualmente idiopática

    • Probablemnte producida por infecciones virales

      • Coxsackie A and B (altamente cardiotrópicos) son la causa viral más frecuentes de miocarditis y pericarditis

      • Otros virus: varicella-zoster, influenza, Epstein-Barr, HIV


Pericarditis aguda claves diagn sticas

Pericarditis aguda: claves diagnósticas

  • Historia:

    • Dolor torácico anterior de inicio súbito, tipo pleurítico y subesternal

  • Examen físico:

    • Frote con 2 o 3 componentes

  • ECG:

    • Supradesnivel ST cóncavo generalizado


Pericarditis aguda dolor tor cico

Pericarditis aguda: dolor torácico

  • Características comunes:

    • Precordial o retroesternal con irradiación al cuello, espalda, hombro izquierdo o brazos

  • Características especiales (pericarditis):

    • Frecuentemente intermitente y pleurítico

    •  con tos , inspiración, deglución.

    • Empeora en posición supina, alivia sentado hacia adelante


Pericarditis aguda frote

Pericarditis aguda: frote

  • Frote pericárdico: patognomónico de pericarditis (hasta en el 85% de los casos)

  • Sonido de crujido

  • 3 componentes clásicos:

    • Frote presistólico: durante llenado auricular

    • Frote ventricular sistólico (el más fuerte)

    • Frote ventricular diastólico (después de R2)


Pericarditis aguda electrocardiograma

Pericarditis aguda: electrocardiograma

  • Elevación del segmento ST

    • refleja inflamación epicárdica

    • derivaciones I, II, aVL, and V3-V6

    • aVR muestra usualmente depresión del ST

  • Concavidad superior del segmento ST

    • el ST convexo es del IAM

  • Depresión del segmento PR

    • estadío temprano

  • Inversión de la onda T

    • ocurre después de que el ST retorna a la línea de base


Diferencias entre iam rp y per

Diferencias entre IAM,RP,y PER.


Pericarditis aguda electrocardiograma1

Pericarditis aguda: electrocardiograma

4 estadíos evolutivos:

1. Primeras horas a días

  • Elevación difusa el ST con depresión recíproca en aVR y V1

  • Depresión del PR inferolateral

  • Elevación del PR en aVR

    2. Normalización del ST y del segmento PR

    3. Inversión difusa de la onda T, generalmente después de que el segmento ST se vuelva isométrico

    4. ECG normal o la onda T puede quedar negativa indefinidamente (“pericarditis crónica”)


Enfermedades del pericardio

Causas de elevación del segmento ST

  • Hipertrofia ventricular izquierda

  • Bloqueo completo de rama izquierda

  • Pericarditis aguda

  • Pseudoinfarto en hiperkalemia

  • IAM anteroseptal

  • IAM anteroseptal y BCRD

  • Sindrome de Brugada

  • Repolarización precoz

N Engl J Med 2003; 349:2128-2135


Enfermedades del pericardio

Pericarditis aguda

Isquemia aguda

Inicio

Frecuentemente súbito

Usualmente en crescendo, gradual

Dolor principal

retroesternal o precordial izquierdo

Igual o localizado en zonas de irradiación

Irradiación

Similar al isquémico. También al trapecio

Hombros, brazos, cuello, mandíbula, espalda. No al trapecio

Calidad

En puntada, profundo, opresivo

Usualmente pesadez, ardor

Inspiración

Aumenta

No afecta

Duración

Persistente, crescendo y decrescendo

Inter., < 30 min cada recurrencia. Más largo en angor inestable

Movimientos

Aumenta

No afecta

Postura

Aumenta en DD. Mejora sentado

No se modifica

Nitritos

No tiene efecto

Usualmente lo alivia

Dolor precordial: diagnóstico diferencial


Predictores de peor pron stico

Predictores de peor pronóstico

  • Sexo femenino

  • Fiebre > 38º

  • Cuadro subgudo

  • Grandes derrames (>20 mm en diástole o evidencia de taponamiento)

  • Falla de respuesta a AINES

  • Estados de inmunosupresión

  • Trauma pericárdico

  • Pacientes con anticoagulantes orales

  • Miocarditis


Complicaciones de la pericarditis aguda

Complicaciones de la pericarditis aguda

  • Pericarditis recurrente

  • Derrame pericárdico y taponamiento

  • Pericarditis constrictiva


Tratamiento

Tratamiento

Manejo de los síntomas

  • Limitar actividad física

  • Hospitalización: observación y etiología para taponamiento y efecto del tratamiento

  • Manejo del dolor:

  • AINES:

    • Indometacina (no recomendado en mayores. Reducción de flujo en arterias coronarias)

    • Ibuprofeno: 300-800 mg cada 6-8 hs

    • Aspirina: 300-600 mg cada 4-6 hs

  • Colchicina (estudio COPE)


Tratamiento1

Tratamiento

Pericarditis recurrente

  • Colchicina

  • Pericardiotomia percutánea con balón

  • Corticoides

  • Pericardiectomía


Taponamiento card aco

Taponamiento cardíaco


Caso cl nico3

Caso clínico

  • Hombre de 55 años

  • Sano previo

  • Consulta por disnea progresiva y astenia


Caso cl nico4

Caso clínico

  • Cuáles son los datos de relevancia que se debe buscar en el examen clínico?

  • Cuál es el aporte del ecocardiograma?

  • Cuando debe estudiarse un derrame?


Fisiopatogenia

Fisiopatogenia

Para que ocurra taponamiento debe:

  • Llenarse la reserva del volumen pericárdico.

  • Superar la capacidad de estiramiento del pericardio.

  • Exceder la tasa por la cual el volumen sanguíneo venoso se expande para llenar el lado derecho del corazón.

  • El incremento del volumen pericárdico reduce el volumen de las cavidades cardíacas y disminuye la compliance diastólica de todas las cavidades.


Fisiopatogenia1

Fisiopatogenia

  • Exagerados cambios respiratorios de los flujos en VD y VI

COMPORTAMIENTO NORMAL

FLUJOS DE LAS VAL. AV INSPIR.

VAL. MITRAL: 10% vel.

VAL. TRICUSPIDE: 17% vel.


Fisiopatogenia2

Fisiopatogenia

  • Exagerados cambios respiratorios de los flujos en VD. y VI

COMPORTAMIENTO DURANTE EL TAPONAMIENTO

FLUJOS DE LAS VAL. AV INSPIR. ESPIR

VAL. MITRAL: vel. 40% vel.

VAL. TRICUSPIDE: vel. 80% vel.


S ntomas

Síntomas

  • Puede iniciarse con disconfort torácico inespecífico

  • Taquipnea y disnea a esfuerzos (ocasionalmente ortopnea).

  • Puede haber síntomas de tos y disfagia.

  • La mayoría se encuentran débiles y anoréxicos.

  • La anemia es frecuente cuando hay enfermedades malignas y se exacerba la debilidad y disnea.

  • Síntomas relacionados a sus complicaciones: insuficiencia renal, congestión abdominal o hepática e isquemia mesentérica.


Examen f sico

Examen físico

  • Taquicardia(> 100 lpm) es la regla.

  • Ruidos cardíacos distantes.

  • Precordio quieto y no se palpa el latido apexiano.

  • Hipotensión arterial absoluta o relativa.

  • Shockfrecuente en el taponamiento "quirúrgico"; en el taponamiento "clínico", la PAs es >mayor a 90 mm Hg.

  • Extremidades frias y cianosis acra

  • Fiebre según la etiología, especialmente cuando hay infección (falso shock séptico).


Signos

Signos

  • El signo de Kussmaul es la falta de colapso inspiratorio o aumento de la ingurgitación venosa durante la inspiración (suele estar presente también en la pericarditis constrictiva).

  • Pulso paradojal: Se define como la caída sistólica de la presión arterial de 10 mm Hg o más durante la respiración normal.


Cuantificaci n del pulso paradojal

Cuantificación del pulso paradojal

  • Insuflar el manguito por encima de 15 mm Hg de la presión sistólica.

  • Desinsuflar hasta que se ausculte el primer ruido cardíaco y mantenerse en ese punto durante el ciclo respiratorio (la secuencia simula un: bump-bump-bump, silencio-silencio-silencio; el bump corresponde a la espiración.

  • Continuar desinsuflando: se auscultan los ruidos cardíacos en todo el ciclo respiratorio.

  • La diferencia de presión cuando el primer ruido es audible durante la espiración y luego es audible durante todo el ciclo respiratorio, es lo que se llama "tamaño" del pulso paradojal.


Causas de pulso paradojal

Causas de pulso paradojal

  • Enfermedad pulmonar obstructiva cronica

  • Asma bronquial

  • Shock hemorrágico

  • Neumotorax a tensión

  • Compresión traqueal

  • Infarto de ventrículo derecho

  • Embolismo pulmonar severo

  • Cardiomiopatía restrictiva

  • Masas que compriman mediastino o corazón


Ausencia de pulso paradojal

Ausencia de pulso paradojal

  • Cuando la PFDVI y la rigidez del mismo exceden al del ventrículo derecho

  • Insuficiencia aórtica severa

  • CIA: el retorno venoso inspiratorio es balanceado por shunt hacia la auricula izquierda

  • Shock con hipotensión severa

  • Algunos casos de infarto de VI agudo

  • Compresión cardíaca local

  • Adherencia pericárdicas


Electrocardiograma

Electrocardiograma

  • Alteraciones no específicas del segmento ST-T

  • La alternancia del QRS es raro pero casi diagnóstico del taponamiento cardíaco (disminución y aumento de tamaño del QRS durante el ciclo respiratorio)

  • Complejos de bajo voltaje


Alternancia el ctrica

Alternancia eléctrica


Radiograf a torax

Radiografía torax


Ecocardiograma

Ecocardiograma

  • La separación de las capas del pericardio se detecta cuando hay más de 15-35 ml

    Clasificación según el tamaño del derrame

  • Leve: espacio libre en diástole < 10 mm

  • Moderado: > 10 mm posterior

  • Severo: > a 20 mm

  • Muy grande: > 20 mm y con compresión


Enfermedades del pericardio

DERRAME PERICARDICO

CUANTIFICACION

ECO MODO M

BIDIMENSIONAL

Separación leve < de 10 mm

Separación moderada 10-19 mm

Separación severa > 20 mm

Leve: 100 ml.

Moderado: 100-500 ml

Severo: > 500 ml


Ecocardiograma1

Ecocardiograma

  • Modo M / 2D:

  • Colapso diastólico: VD, AD, AI, raramente de VI

  • Pseudohipertrofia VI

  • Dilatación de VCI (sin colapso inspiratorio)

  • “Swinging heart”


Ecocardiograma2

Ecocardiograma


Ecocardiograma3

Ecocardiograma


Ecocardiograma4

Ecocardiograma

Doppler:

  • Incremento del flujo tricuspídeo y descenso del mitral en inspiración (al revés en espiración)


Cateterismo card aco

Cateterismo cardíaco

  • Elevación de presiones diastólicas

  • Igualación presiones diastólicas entre auricula y ventrículo

  • Ausencia o atenuación de onda Y descendente


Tratamiento2

Tratamiento

El taponamiento cardíaco es una emergencia médica

Todos los pacientes deben recibir lo siguiente:

  • Oxígeno

  • Expansión del volumen

  • Pericardiocentesis


Estudio del liquido

ESTUDIO DEL LIQUIDO

Citoquímico

Bacteriológico

Virus: identificación de inmunoglobulinas apropiadas.

Según sospecha diagnóstica: LDH, FR,anticuerpos anticitrulina, ANA, complemento, ADA, amilasa, ACE.

BIOPSIA:bajo rendimiento a ciegas,aumenta realizada con pericardioscopio


Pericarditis constrictiva

PERICARDITIS CONSTRICTIVA


Causas

Causas

Frecuentes

  • Idiopática

  • Infecciosa

  • Radioterapia

  • Post quirúrgica


Causas1

Causas

Menos frecuentes

  • Neoplásicas

  • Urémica

  • Enfermedad del tejido conectivo

  • Infecciosas: fúngicas, parásitos

  • Relacionadas a IM

  • Traumas

  • Drogas


Fisiopatogenia3

Fisiopatogenia

  • Engrosamiento del pericardio alrededor de las cámaras cardíacas

  • Llenado diastólico temprano rápido

  • Cese abrupto del llenado diastólico

  • Simil al taponamiento hay aumento de la relación presión/volumen de los ventrículos e interdependencia


S ntomas1

Síntomas

Síntomas relacionados a aumento de la presión venosa sistémica y bajo gasto

  • Ingurg. yug, edema, hepatomegalia con pulmones limpios

  • Fatiga

  • Aumento de peso y de circunferencia abdominal

  • Nauseas

  • Disnea


Examen f sico1

Examen físico

  • Edema, anasarca

  • Flebograma yugular;“x” prominente e “y” descendente

  • Signo de Kussmaul

  • Hepatomegalia

  • Ascitis


Electrocardiograma1

Electrocardiograma


Rx de torax

RX de torax


Enfermedades del pericardio

TAC


Enfermedades del pericardio

TAC


Enfermedades del pericardio

RMN


Ecocardiograma5

Ecocardiograma


Ecocardiograma6

Ecocardiograma

  • Engrosamiento pericárdico

  • FS y VI normales

  • AAI

  • Aplanamiento diastólico de la motilidad

  • Movimiento posterior abrupto del SIV en diástole temprana

  • Dilatación de VCI y hepática


Ecocardiograma7

Ecocardiograma


Ecocardiograma8

Ecocardiograma


Ecocardiograma doppler tisular

EcocardiogramaDoppler tisular

Ea > 8 cm/seg en miocardiopatía restrictiva


Hemodinamia

Hemodinamia


Hemodinamia1

Hemodinamia

Criterio clásico

  • Constricción: igualación exacta de las presiones diastólicas tardías izquierdas y derechas

  • Restricción: las PFD del VI exceden por poco mmHg a las del VD

    Especificidad: 24 al 57%


Hemodinamia2

Hemodinamia

Variaciones dinámicas de las presiones durante la respiración:

Constricción: durante la inspiración, aumento de presiones sistólicas del VD con disminución del izquierdo. (inversa durante espiración)

Sensibilidad y especificidad: >90%


Diagn stico diferencial con cardiomiopat a restrictiva

Diagnóstico diferencial con cardiomiopatía restrictiva

Circulation 2006;113:1622-1632


Diagn stico diferencial con cardiomiopat a restrictiva1

Diagnóstico diferencial con cardiomiopatía restrictiva

Circulation 2006;113:1622-1632


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