IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

1. IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DR. SAVERIO GENUA

2. European Society of Clinical Pharmacy il farmacista è un operatore sanitario che promuove un impiego dei farmaci efficace, sicuro, economico per i singoli individui della società

3. CONSUMI OTC 2010 IN ITALIA

4. L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

5. La capacità di consigliare il farmaco appropriato è una componente fondamentale del ruolo del farmacista • far comprendere gli effetti terapeutici • dei farmaci analgesici • dare indicazioni su: • posologia • durata del trattamento • associazioni da evitare • effetti collaterali • valutazione del paziente: • raccolta di informazioni anamnestiche • conoscenza delle condizioni di comorbilità • conoscenza di eventuali allergie • caratteristiche del dolore

6. VALUTAZIONI PRELIMINARI NELLA SCELTA DEL FARMACO ANALGESICO DA BANCO • le proprietà del principio attivo orientano la scelta verso una molecola ad azione maggiormente analgesica o antinfiammatoria • Il dosaggio terapeutico i prodotti da banco possono essere formulati con dosaggi che faticano a esercitare pienamente la loro attività • I tempi di azione la rapidità di insorgenza dell'effetto analgesico e la sua durata nel tempo • Le caratteristiche individuali di chi sta provando dolore; il tipo di dolore, la sede del dolore, ma anche la sensibilità individuale a una molecola, nonché eventuali fattori di rischio

7. SI PUÒ MISURARE IL DOLORE? Per intervenire in modo efficace sul dolore è necessario quantificarne l'intensità. Il dolore è un'esperienza soggettiva pertanto la misurazione più attendibile risulta essere l'autovalutazione. Misurazione del dolore INTENSITA’ -> Quant’è forte il dolore? QUALITA’ -> Che tipo di dolore? LOCALIZZAZIONE -> Dov’è localizzato?

8. Che cosa favoriscono le scale di valutazione? • Una lettura oggettiva e confrontabile della sintomatologia • Una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’efficacia del trattamento • Lo scambio di informazioni tra discipline diverse

9. Istruzioni: Se si intende valutare il dolore o il sollievo riferito ad un periodo la domanda può essere: Pensi al dolore e al sollievo dal dolore che può aver provato in quest’ultima settimana appena trascorsa. Per ciascuna delle due voci metta poi un segno sul punto che meglio corrisponde alla sua situazione, rispetto ai due estremi della linea. La misura è in millimetri. MOST RELIEF NO RELIEF È semplice È indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti Può essere facilmente replicabile Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto •••

10. Quanto dolore ha provato nelle ultime 4 settimane? • Quanto dolore sta provando in questo momento? È la più comprensibile E’poco sensibile Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine

11. Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l’assenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile, quanto valuta l’intensità del suo dolore? TERAPIA EFFICACE LIEVE MODERATO SEVERO Le scale numeriche, di solito da 0 a 10, sembrano le più utilizzabili nella pratica clinica.

12. ASA PARACETAMOLO

13. L’indagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

14. LINEE GUIDA FDA PER LA SCELTA DI ANALGESICI DA BANCO LIMITI DI ETÀ PARACETAMOLO -> due anni ASA -> tre anni IBUPROFENE -> tre mesi di età NAPROXENE SODICO -> 12 anni - >60 anni su consiglio del medico REVULSIVI -> 12 anni (per motivi di sicurezza) > 55 anni no (rischio ustione)

15. DURATA TRATTAMENTO LIMITI TEMPORALI per l’utilizzo senza controllo medico degli analgesici per uso sistemico Adulti 10 giorni Bambini (paracetamolo e ASA) 5 giorni ibuprofene 2 giorni (mal di gola) 3 giorni (altri motivi) farmaci revulsivi 7 giorni

16. ASSUNZIONE DI ALCOLICI PARACETAMOLO se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere paracetamolo o altri analgesici/antipiretici Il paracetamolo può causare o aumentare il rischio di danni al fegato ASA - ALTRI SALICILATI – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere questo farmaco o altri analgesici/antipiretici. Questio farmaci possono causare o aumentare il rischio di emorragia gastrica Krenzischek DA, Dunwoody CJ, Polomano RC, et al. Pharmacotherapy for acute pain: implications for practice. J. Perianes Nurs. 2008;23(1):S28-S42.

17. INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI SALICILATI Si sconsigliano i pazienti dall'uso nel caso in cui stiano assumendo farmaci anticoagulanticontro il diabete, la gotta o l'artrite, salvo che sotto controllo medico IBUPROFENE qualsiasi altro analgesico/antipiretico, farmaci da prescrizione come anticoagulanti, qualsivoglia diuretico o qualsiasi altro farmaco NAPROXENE SODICO qualsiasi farmaco,qualsiasi altro analgesico/antipiretico

18. CONTROINDICAZIONI • ASA – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO • reazione allergica a qualsiasi altro analgesico/antipiretico • gravidanza o durante l'allattamento • asma • problemi gastrici duraturi o reiterati • Ulcere • problemi di sanguinamento • pressione alta • patologie cardiache o renali • uso contemporaneo di diuretici

19. GESTIONE DELLE CEFALEE E FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE causa di dolore molto frequente nella popolazione generale: si stima infatti che 6-9 persone su 10 soffrano di almeno un attacco di cefalea all'anno includono varie condizioni e possono essere di intensità, frequenza e durata differenti, richiedono quasi sempre un intervento farmacologico che, nella maggior parte dei casi, si basa sull'assunzione di medicinali di automedicazione Sono attualmente disponibili senza obbligo di prescrizione medica numerose molecole dotate di ottima attività analgesica utili ed efficaci per il controllo delle cefalee

20. La classificazione delle cefalee è complessa (si faccia riferimento a Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, second edition) ed è importante saper riconoscere almeno le forme più comuni per il corretto approccio farmacologico • Le cefalee possono essere suddivise in • cefalee primarie non conseguono ad altre cause patologiche riconoscibili. • emicrania (con e senza aura) • cefalea tensiva • cefalea a grappolo • cefalee secondarie • infiammatorie • infettive (sinusiti, infezioni a partenza odontogena) • da abuso di farmaci o di sostanze tossiche (calcio antagonisti, abuso di alcool) • da stimolazioni extracraniche (nevralgie del trigemino, malattie della colonna vertebrale)

22. LINEE GUIDA DELLA EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES (EFNS) 2006 GESTIONE FARMACOLOGICA DELL'EMICRANIA • PARACETAMOLO 1000 mg • IBUPROFENE 200-800 mg • NAPROSSENE 500-1000 mg • PARACETAMOLO • possono essere somministrati anche i FANS CEFALEA TENSIVA • OSSIGENO (100%) 7 litri/minuto per 15 minuti + • SUMATRIPTAN 6 mg s.c. • la molecola raccomandata non rientra tra i medicinali di automedicazione; • la diagnosi corretta e la terapia devono essere affidate al medico CEFALEE A GRAPPOLO

24. OSTEOARTROSI analgesici da prescrizione e da banco: PARACETAMOLO viene spesso considerato come un'opzione di prima scelta per l'artrosi moderata ma non dovrebbe essere usato da determinati pazienti, come quelli che consumano bevande alcoliche o le pazienti in gravidanza o che allattano I FANS per uso sistemico sono spesso raccomandati nei casi di artrosi accompagnata da un'infiammazione associata, ma questi farmaci sono sconsigliati nel caso di pazienti che consumano regolarmente alcol o che assumono farmaci in grado di interagire con gli agenti in questione o ancora durante la gravidanza e l'allattamento analgesici topici (mentolo - capsaicina - metile salicilato) L'American College of Rheumatology considera la capsaicina ad uso topico ed il metile salicilato monoterapie adeguate per l'artrosi dell'anca e del ginocchio

25. STRATEGIE PER MINIMIZZARE GLI EFFETTI GASTROLESIVI DEI FANS

26. Le ulcere causate dai FANS si manifestano nel 15%-30% degli utilizzatori abituali di questi principi attivi. Le ulcere gastriche, che sono le più frequenti, in genere si localizzano nell'antro dello stomaco Gli eventi clinicamente importanti a carico del tratto gastrointestinale superiore compaiono nel 3-4% dei pazienti che assumono regolarmente i FANS e nell'1,5% dei casi si osservano complicanze gravi (emorragie gastrointestinali importanti, perforazione o ostruzione) Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001;120:594-606. Del Valle J, Chey WD, Scheiman JM, et al. Acid peptic disorders. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al, eds. Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1321-1376.

29. EDUCAZIONE, COUNSELLING E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE L'educazione del paziente affetto da dolore persistente dovrebbe cominciare nel momento stesso in cui si avvicina al farmacista esponendo il suo problema. Quando il paziente chiede informazioni circa una con condizione che causa dolore, il farmacista dovrebbe sempre domandare al paziente: • la sua età • la durata del dolore; • l'eventuale uso di altri farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti, diuretici, cortisonici, antidiabetici) • il consumo di alcol; • la presenza di altre patologie • asma • Ipertensione arteriosa • Ulcera gastrica o duodenale • Ipertensione arteriosa • Insufficienza renale • la presenza di allergie • eventuale condizione di gravidanza o allattamento

30. RUOLO DEL FARMACISTA NEI CONFRONTI DEI PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERAPIA A LUNGO TERMINE CON FANS • valutare i fattori di rischio individuali per le complicanze indotte dai FANS • raccomandare le strategie terapeutiche con il miglior rapporto costo/efficacia • spiegare ai pazienti i segni e i sintomi di “allarme” indicativi di possibili complicanze a carico del tratto gastroenterico superiore, indirizzando il pz. al medico curante • spiegare l'uso dei trattamenti concomitanti con i PPI o il misoprostolo e il rinvio al medico per l’eventuale utilizzazione un inibitore selettivo della COX-2 • rimarcare l’importanza della compliance, indicando i tempi e i modi di somministrazione • informare sulle reazioni avverse e le interazioni farmacologiche • nei pazienti che desiderano acquistare prodotti OTC è necessario determinare i fattori di rischio gastrointestinale e valutare l’adeguatezza del trattamento • indicare il dosaggio OTC massimo, la durata della terapia e le possibili complicanze gastrointestinali associate a questi farmaci.

31. IL CASO DELLA NIMESULIDE I medicinali contenenti nimesulide disponibili solo su prescrizione medica sono in commercio dal 1985. Quando fu immessa nel mercato, la nimesulide era indicata per il trattamento di un’ampia gamma di condizioni. Dal 2002, sono emerse delle problematiche di sicurezza derivanti dal suo utilizzo che hanno reso necessario una revisione del suo profilo di sicurezza da parte del Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), che hanno portato a restringerne l’uso. • Nell’aprile 2004: • limitazione della dose massima giornaliera di nimesulide a 100 mg due volte al giorno • controindicata in pazienti con problemi epatici Nel settembre del 2007 il CHMP conclude che i benefici dei medicinali contenenti nimesulide superavano ancora i rischi, ma che era necessario limitarne l’uso al fine di ridurre al minimo il rischio di problemi epatici

32. Nel febbraio del 2010, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha inviato una Nota Informativa Importante ai medici per raccomandare • In particolare: • nimesulide deve essere prescritta solo come trattamento di seconda scelta dopo un’attenta valutazione dei rischi complessivi del singolo paziente • la dose minima efficace di nimesulide deve essere usata per il minor tempo possibile, per non più di 15 giorni. Le confezioni non debbono contenere più di 30 compresse o bustine • nimesulide non deve essere usata insieme ad altre sostanze epatotossiche • non deve essere prescritto a pazienti affetti da alcolismo, a pazienti dipendenti da droghe, o a pazienti con febbre e/o sintomi simil-influenzali • il trattamento con nimesulide deve essere interrotto nel caso in cui compaiano febbre e/o sintomi simil-influenzali

33. Dolore e MMG

34. CASO CLINICO Un paziente di sesso maschile tra i 50 e i 55 anni si avvicina al farmacista con una pronunciata andatura zoppicante. Chiede qualcosa che lo aiuti per un problema alla caviglia, così da poter lavorare il giorno dopo. Colloquio/Valutazione del paziente: qualche giorno prima, il paziente era impegnato in una partita di calcio con i suoi colleghi dopo l'orario di lavoro. Durante la partita è caduto malamente a terra e ha sentito chiaramente un colpo secco a livello della caviglia. Non è stato in grado di sostenere il peso del corpo e la caviglia si è immediatamente gonfiata evidenziando una estesa lividura. Non ha consultato alcun medico. Ha continuato ad usare la terapia del freddo fino ad oggi e chiede qualcosa che possa produrre un miglioramento più rapido. La caviglia presenta ancora il livido e l'infiammazione anche se il paziente afferma che è migliorata leggermente. Cerca di camminare senza l'ausilio di stampelle o di un bastone. Attualmente assume idroclorotiazide per tenere sotto controllo una pressione leggermente alta ed omeprazolo per un'ulcera. Il paziente è affetto anche da diabete di tipo 2 ed è in terapia con un ipoglicemizzante orale per tenere sotto controllo la glicemia

35. Consigliare il paziente La lesione del paziente sta migliorando lentamente, rendendo improbabile che abbia riportato una frattura. La crioterapia è efficace nelle prime 24-48 (forse 72) ore dalla lesione ma il paziente ha ormai superato questo limite temporale e dovrebbe pertanto interromperla. Andrebbe presa in considerazione la possibilità di ricorrere ad analgesici orali ma ci sono dei problemi associati a questi medicinali. I FANS orali possono peggiorare i problemi gastrici e sono controindicati per il paziente a causa della sua ulcera. Inoltre, l'ibuprofene non è indicato nei casi in cui il paziente assuma altri farmaci e, più precisamente, qualsiasi diuretico ed è pertanto inappropriato in questo caso. Anche il naproxene è controindicato nei pazienti che assumono altri farmaci e non dovrebbe essere usato da questo paziente. Il paracetamolo può offrire una qualche attenuazione sintomatica. Bendaggi caldi, borse dell'acqua calda e cuscinetti riscaldanti possono essere pericolosi nei pazienti affetti da diabete e sono quindi controindicati in questo caso. Revulsivi per uso topico (per esempio, mentolo, canfora, metile salicilato e capsaicina) sono sicuri nei pazienti affetti da diabete ed in quelli che assumono molti altri farmaci, come l'idroclorotiazide e l'omeprazolo, e anch'essi possono fornire un'attenuazione dei sintomi. Al paziente dovrebbe essere consigliato di tenere l'area interessata a riposo, usando le stampelle per diversi giorni, e di tenere sollevata la gamba durante il riposo

36. CASO CLINICO Una donna di 40 anni affetta dalla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD, Gastroesophageal Reflux Disease) assume 30 mg/die di lansoprazolo che controllano efficacemente la pirosi gastrica. L'anno precedente le era stata diagnosticata una forma di osteoartrite in seguito all'insorgenza di un dolore al ginocchio. La donna lamenta che il paracetamolo non riesce ad alleviare le crisi dolorose. Avendo sentito parlare dei nuovi inibitori selettivi della COX-2, la signora ha chiesto al suo farmacista se questi medicinali siano indicati per il suo caso. La paziente non fuma e non beve alcolici, ma è sovrappeso (80 kg per un'altezza di 167 cm). Qual è l'approccio economicamente più vantaggioso per trattare il dolore al ginocchio di questa paziente? Valutazione • Quali comorbilità (per esempio l'ulcera peptica) presenta la paziente e quali farmaci OTC, su prescrizione, complementari o alternativi assume? • Quali strategie non farmacologiche (terapia fisica, perdita di peso) ha provato per il dolore al ginocchio? E con quali risultati? • Quali fattori di rischio per gastropatie da FANS sono presenti in questa paziente? Raccomandazioni È necessario continuare la terapia con l'inibitore della pompa protonica (lansoprazolo) perché è efficace per i sintomi della GERD. La valutazione del rischio suggerisce che la paziente non sia particolarmente predisposta alle ulcere da FANS o alle complicanze gastrointestinali. L'approccio economicamente più vantaggioso consiste nell'iniziare la terapia con un FANS non selettivo, come il naproxene o l'ibuprofene. L'uso di un antinfiammatorio non steroideo selettivo, come l'etodolac o il nabumetone, è un'opzione certamente più onerosa. Considerando la bassa percentuale di rischio e la necessità di continuare il trattamento con il lansoprazolo, l'aggiunta di un FANS non selettivo per l'osteoartrite è un'alternativa meno costosa del ricorso a un inibitore della COX-2.