slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 37

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM - PowerPoint PPT Presentation


  • 295 Views
  • Uploaded on

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı [email protected] Çıkar Çatışması. Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği Novartis Astra Zeneca Chiesi GSK Abdi İbrahim Deva. Sunum Planı. Tarihsel süreç

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM' - elu


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

GEÇ BAŞLANGIÇLI

ASTIM

Münevver Erdinç

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

[email protected]

slide2

Çıkar Çatışması

  • Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği
    • Novartis
    • Astra Zeneca
    • Chiesi
    • GSK
    • Abdi İbrahim
    • Deva
slide3

Sunum Planı

Tarihsel süreç

Tanımlama

Prevalans

Risk Faktörleri

Geç başlangıçlı fenotipleri

Sorunlar

Tedavi

slide4

Tarihsel süreç

1921 İntrensek

Ekstrensek

1947 Rockemann Ekstrensek / Allerjik

İntrensek / Nonallerjik

2001 Avrupa Allerji Akademisi Allerjik

Nonallerjik

2004 İntrensek terimi tekrar

Erken / Geç başlangıç, havayolu eozinofilisi

2008 İngiltere Geç başlangıçlı eozinofilik astım fenotipi

2009 SARP Geç başlangıç, Nonatopik fenotip

slide5

Astım Fenotipleri

Tetikleyicilere göre sınıflama

  • Aspirine bağlı
  • Allerjik astım
  • Mesleksel astım
  • Premenstrüel astım
  • Egzersize bağlı astım

Klinik ve fizyolojik sınıflama

  • Ağırlığa göre
  • Atağa yatkınlık
  • Fiks obstrüksiyon
  • Tedaviye dirençli
  • Başlangıç yaşına göre

Phenotypes!

New phenotypes!

İnflamasyona göre sınıflama

  • Eozinofilik astım
  • Nötrofilik astım
  • Pauci-granülositik

5

slide6

Erken başlangıçlı fenotip

Fiks obstrüksiyon

Atağa yatkın

Ağır

Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren

Egzersize bağlı

Allerjik

slide7

Geç başlangıçlı fenotip

PMA

Aspirin astımı

Allerjik

Ağır

Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren

Non-allerjik

Mesleksel

slide8

Tanımlama

The question is this: does adult-onset asthmadiffer from asthma that begins in childhood and relapsesin adulthood?

1.Uzun Süredir Astım : Çocuklukta başlayıp devam eden

Yaşlı Astımı

2. Geç Başlangıçlı Astım : . Yaşamın 6. dekadında (65↑)

ilk kez semptomları ortaya çıkan

.Yaşamın 4. dekadında (40↑)

ilk kez semptomları ortaya çıkan

slide9

Yaşlanan Akciğer

  • FEV1’de azalma FEV1 (<30ml/yıl)
  • RV ve FRK’da artış
  • Vital kapasitede azalma
  • Senil amfizem, elastik recoil kaybı
  • Periferik havayollarının destek dokusu azalır
  • Solunum kas gücü azalır
  • Ekspiratuvar akım hızları azalır
  • DLCO’da azalma
  • Solunum merkezinin hipoksiye duyarlılığı azalır
  • Havayolu aşırı duyarlılığı artar
  • Ekshale NO, INOS artar
  • IL-6, IL-8, TNF, MMP9 artar, IL-2 azalır
  • Nötrofil ve bazofiller artar, eozinofil fonksiyonları azalır
  • TH1 tip immunite

K.Ito and P.J.Barnes, Chest (2008)

slide10

Prevalans

Scichilone N. Eur Journal of Intern Med 2014

  • Yaşlı populasyonda astım %6.5 - %17

65 – 74 yaş arası %4 – 8

- % 1.8 - % 10.9 ABD ve Avrupa’da

  • Tucson çalışması : %5.7 E: %3.8 K: %7.1
  • Beklenen insidens 95/100.000
    • 65-74 yaş 103/100.000
    • >85 58/100.000
  • Astımdan ölüm %24.3 (kontrol %16.3)
    • 55-59 yaş arası 2.8/100.000
    • 60-64 yaş arası 4.2/100.000
slide11

Risk Faktörleri

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

Meslek / İşyeri

Çevresel kirleticiler

Kadın cinsiyet hormonları

Üst havayolu hastalığı

Aspirin ve parasetamol kullanımı

Solunum yolu enfeksiyonları

Obezite

Stres

slide12

Risk Faktörleri

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

  • Meslek / İşyeri:
  • Meslek astımı en sık görülen geç başlangıçlı astım tipi(%9-15)
  • İki tip : Duyarlaştırıcılara bağlı, irritanlara bağlı
  • Bazı duyarlaştırıcılar farklı dozlarda farklı etkiler gösterir:
    • Çiftçilerde düşük doz endotoksin ve fungal sporlar atopik astım gelişimine karşı koruyucu rol oynar
    • Yüksek dozlarda da nonatopik geç başlangıçlı astımı tetkleyebilir
  • İrritanlara bağlı astımda düşük doz irritan maruziyeti  immunolojik duyarlılık olmaksızın RADS  Astım
slide13

Risk Faktörleri

Polosa R. JACI 2008;121: 1428-34

2. Çevresel kirleticiler/ sigara :

- Aktif ve pasif sigara maruziyeti

Allerjik rinitli olgularda rinitten bağımsız

1-10 paket-yıl 2.05 (OR) (sigara içmeyenlere göre)

11-20 paket-yıl 3.71

  • 21 paket-yıl 5.05

- Trafik yoğunluğu ve Ozon düzeyleri

slide14

Risk Faktörleri

Leynaert B. Thorax 2012;67:625-31

Jenkins MA. Clin Exp Allergy 2006;36:609-613

3. Kadın cinsiyet hormonları:

- 35 yaşın üzerinde: kadınlarda %20 daha fazla astım

  • Geç başlangıçlı astımlı K: %60↑ E: %30↑’sı nonatopik

Allerjik astımda cinsiyet farkı yok

  • Doğum sayısı ile ilişkili  1 doğum %8, 4 doğum %29 ↑
  • Oral kontraseptif kullanılan yıllar prevalansı ↓
  • Menapoz sonrası insidens azalıyor,
  • Ancak Hormon replasman

tedavileri riski artırıyor

- Kompleks bir ilişki

slide15

Cinsiyet

471.000 Hospitalizations in NY State

Östrojen ve reseptörleri havayolu enflamasyonunu /BHR’yi artırır

Testesteron, erkeklerde koruyucu olabilir

Lee GB. J Allergy Clin Immunol 2008;121 (2): S1

slide16

Risk Faktörleri

Guerra S. JACI 2012; 109:419-25

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

4. Üst havayolu hastalığı:

  • Rinit en iyi tanımlanan risk faktörü
  • Üst havayollarındaki bakteriler, ör: staf. aureus enterotoksinlerine karşı IgE varlığı daha şiddetli üst havayolu enflamasyonu ile ilişkili
slide17

Risk Faktörleri

Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518

Barr RG. AJRCCM 2007; 175: 120-125

5. Aspirin ve parasetamol kullanımı:

  • Aspirin duyarlı astımda aspirin atakları tetikler
  • 100 mg/gün aspirin uzun süre kullanımda kadınlarda astım gelişim riskini ↓
  • 325 mg /gün aşırı aspirin erkeklerde astım gelişim riskini ↓
  • Parasetamol kullanımı ise astım gelişim riskini ↑
    • Glutatyon deplesyonu havayollarında oksidatif stresi ↑  astım
slide18

Risk Faktörleri

5. Aspirin kullanımı:

Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518

slide19

Risk Faktörleri

6. Solunum yolu enfeksiyonları :

  • Akut alt solunum yolu enfeksiyonları
  • Yaşla ilişkili değişen antijen sunumu spesifik antikor gelişimini azaltır  solunum yolu enfeksiyonları havayollarında hasarı provake eder  enflamasyon  astım
  • Bu solunumsal patojenler, çevresel maruziyet gibi diğer faktörlere yardımcı olur
  • İlginç olarak ; çocukluk çağının

yaygın enfeksiyonları

geç başlangıçlı astım için koruyucu,

boğmaca ve kızamık gibi bazıları da

astım riskini artırıcı rol oynuyor.

Dahlberg PE. Clin Exp Allergy 2009:39:1324-9

slide20

Risk Faktörleri

Sideleva O. J Cell Biochem 2014; 115:421-426

7. Obezite:

  • Obezlerde astım gelişme riski %50 ↑(özellikle abdominal obezite)
  • Leptin (obezitede ↑) ; Th1 sitokinleri ↑ ve CD4 T hücrelerini doğrudan etkileyerek enflamasyon  astım
  • Leptin, eozinofiller için kemoatraktan, eozinofil apopitozunu suprese eder
  • Adiponektin (obezitede ↓)  enflamasyonu ↓
  • Mekanik faktörler :

daha düşük solunum kapasitesi,

ekspiratuvar kısıtlılık, BHR

  • Eşlik eden durumlar :

GÖRH, metabolik sendrom,

Uykuda solunum bozuklukları

Camarro CA. Arh Intern Med 1999;159:2582-88

slide21

25

20

15

Astım (%)

Erkek

Kadın

10

5

0

Düşük kilolu

Aşırı kilolu

Obez

Obez

Obez

Normal

Class I

Class II

Class III

Boulet & Descormiers Can Resp J 2007

slide22

Risk Faktörleri

Korkeila J. BMJ Open 2012; 1-9

Lietzen R. ERJ 2011;37:1360-65

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

8. Stres:

  • Yüksek stres yükü astım gelişme riskini 2-3 kat ↑
  • Özellikle 10 stresli durum kuvvetle ilişkili (aile üyelerinin hastalığı, evlilik ile ilgili problemler, boşanma, stresli iş, yönetici ile çatışma, ekonomik sorunlar, vb.)
  • Hormonlar ve nöropeptidler aracılığı ile  enflamasyon
  • HPA aksı etkileyerek cortisol ve adrenalin salınımı ↑

 immun yanıt Th1’den

Th2’ye  astım

slide23

Atopi

Olderadultsmaylive in olderhomes

Atopi, yaşla ilişkili : çocuklukta en yüksek

orta yaşta orta düzeyde

ileri yaşta düşük

Allerjen duyarlılığı ileri yaşta tekrar ortaya çıkar ve astım için prediktördür

İleri yaş, sedanter yaşam, daha fazla evde kaldıkları için  ‘mite, mold, cockroache, pet’ duyarlılığı sık

Geç başlangıçlıda Nonatopik astım daha sık

slide24

Atopi

Geç Başlangıçlı Astım

Daha az allerjik duyarlılık

p=0.007

Egzema öyküsü

(p: 0.0007)

Erken %40 Geç % 4

Serum IgE (p: 0.12)

Erken 108 Geç 56

Ailede astım öyküsü

Erken>Geç

Erken

100

Geç

p=0.02

p=0.04

75

p=0.007

%

50

25

0

House Furred Seasonal

Atopi

Dust Animals Pollen

Allerjik Semptomlar

Miranda C. JACI 2004; 113: 101-8

Wenzel et al. Lancet 2006; 368:804-13

slide26

İleri yaş astım fenotipleri - Potansiyel mekanizmaları

Deri testi pozitifliği/sIgE

LSA : %56-62

LOA : %0-24

King JM, Hanania NA. Curr Opin Pulm Med 2010 ,16:55-59

slide27

Şiddetli Geç Başlangıçlı Hipereozinofilik Astım

Anti-IL-5 tedavi yararlı olabilir

- Yetişkin dönemde geç başlangıçlı astımlıların alt grubu

- Şiddetli alevlenme paterni (Atak ağırlıklı)

- Bronkodilatatörlere yanıt az

- Kanda hipereozinofili (>1000/mm3) ve

- Balgamda hipereozinofili (>%10)

- Refrakter astımı olan hastaların %20’si

- Allerjik astım endotipinden daha düşük atopi prevalansı

- İnhale steroidlere yanıt az, sistemik steroid, LTRA

slide28

Noneozinofilik/Nötrofilik Astım / Geç Başlangıçlı

  • İrreverzibl havayolu obstrüksiyonu, ağır ataklar
  • Eksternal faktörler (sigara, viral enfeksiyonlar, mesleksel irritanlar), bakteriyel kolonizasyon veya enfeksiyon ?, Obezite
  • + Chlamydia titreleri ↑, daha fazla FEV1 ↓
  • IL-8, neutrophil elastase, inaktif MMP-9
  • Steroide yanıt az, Makrolidler, Tiotropium ? TNF  inh.
  • BT’de daha fazla havayolu duvar kalınlığı
  • Çoğu ağır astımlı Stein & Martinez 2004
  • Çocukluk döneminde viral enfeksiyon?
  • Lemanskeet al. 2005

Wenzel S. Lancet, 2006; 368: 804-13

slide29

Geç Başlangıçlı Nonatopik Astımlı (%15-20)

    • Kronik rinosinüzit, nazal polip sık
    • Analjezik intoleransı sık
    • Küçük havayolu tutulumu dominant
    • FEV1 ileri derecede düşük,
    • çoğunda tedavi ile geri dönmez
    • Kronik enfeksiyonlar ?
    • Persistan eozinofili var (nötrofilik enflamasyon ?)
slide30

30

Lötvall J. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60

slide31

Sorunlar

  • Tipik semptomlar değil
    • En sık semptom nefes alamama (%48’inde), algılama ↓
  • Atopi daha az
    • Daha çok evde (mold, mite, cockroaches, pets)
  • FEV1’de daha hızlı azalma
  • Yanlış / yetersiz tanı
    • KOAH, Kalp yetersizliği, GÖRH
  • Komorbiditeler
    • Pulmoner: KOAH, bronşektazi, fibrozis, ABPA
    • Depresyon, HT, hiperglisemi, osteoporoz, GÖRH, glokom
slide32

Daha az dispne algılaması

Aynı bronkokonstrüksiyon düzeyi çok geniş bir değişkenlikle algılanabilir;

  • Şiddetli dispne hissi;
    • bronkokonstrüksiyonun derecesi,
    • solunum fonksiyon bozukluğu,
    • kilo ,
    • bayan cinsiyetle,
  • Daha düşük dispne hissi;
    • İleri yaş (uzun süreli semptomlara
    • adaptasyon)
    • BHR

Az

algılama

Fazla

algılama

Assessment of asthma control and its impact on optimal treatment strategyLundback B. Allergy 2007: 62: 611–619

slide33

Sorunlar

  • SFT sorunları
    • Normalin alt sınırı (LLN) kullanılmalı
    • Reverzibilite kısıtlı (SABA+ SAMA ile?)
    • Yaşla etkilenen parankim DLCO ?
    • BHR artmış, sınır değer PC20 = 4 mg/ml olmalı
  • Tedaviye yanıt
    • İnhaler uyumsuzluğu ( nebulizatör ?)
    • Bronkodilatatör yanıt yaşla azalır
  • Çok ilaç, etkileşimleri, yan etkileri
slide34

Tedavi

  • Beta2 agonist / Antikolinerjik ?

Havayollarında beta reseptör duyarlılığında, adenil siklaz yanıtında azalma, komorbid durumlar, taşikardi, tremor, hipopotasemi, QT uzaması

Antikolinerjikler iyi bir alternatif, güvenli, parasempatik aktivite de ↓

  • İnhale steroid / Sistemik steroid ?
  • Antilökotrienler, desensitizasyon
  • İnhaler cihaz uyum problemleri
  • İnfluenza ve Pnömokok aşıları
  • Fenotip İlişkili Tedavi
    • Anti IgE (Omalizumab), Anti IL-5 (Mepolizumab), Anti IL-13 (Lebrikizumab)
  • Bronşiyal Termoplasti
  • Bariatrik Cerrahi
slide35

Tailored Pharmacotherapy Exercise Rehab Smoking cessation (Individualised education, WAP , Inhaler device assessment ) Vaccinations Assessment and specific management of comorbid conditions Breathing retraining Nutrition/Weight Management LABA

Older person

with asthma

Increased inhaler error

Non adherence

Hospitalisation

Smoking

Exercise limitation

Infection

Inflammation

Comorbidity

AFO

Cognition

Obesity

Dysfunctional breathing

Anxiety/Depression

Gibson PG. Lancet 2010; 376:803

slide36

Sonuç olarak;

  • 2025 yılında 65 yaş↑ nüfus iki kat artacak
  • 2050 yılında dünya nüfusunun %17’si
  • Astım ileri yaşta nadir değildir
  • Sıklıkla yanlış tanı
  • Astımdan ölümlerin ~ %50’si ileri yaşta
  • Tanı, tedavi ve izlemde ciddi sorunlar var
  • İleri yaşta : ya uzun süredir astımlı,
  • ya da geç başlangıçlı astımlı,
  • ki asıl sorun burada
ad