GEÇ BAŞLANGIÇLI
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 37

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM PowerPoint PPT Presentation


  • 228 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı munevver.erdinc@ege.edu.tr. Çıkar Çatışması. Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği Novartis Astra Zeneca Chiesi GSK Abdi İbrahim Deva. Sunum Planı. Tarihsel süreç

Download Presentation

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


GEÇ BAŞLANGIÇLI

ASTIM

Münevver Erdinç

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

munevver.erdinc@ege.edu.tr


Çıkar Çatışması

  • Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği

    • Novartis

    • Astra Zeneca

    • Chiesi

    • GSK

    • Abdi İbrahim

    • Deva


Sunum Planı

Tarihsel süreç

Tanımlama

Prevalans

Risk Faktörleri

Geç başlangıçlı fenotipleri

Sorunlar

Tedavi


Tarihsel süreç

1921 İntrensek

Ekstrensek

1947 Rockemann Ekstrensek / Allerjik

İntrensek / Nonallerjik

2001 Avrupa Allerji Akademisi Allerjik

Nonallerjik

2004 İntrensek terimi tekrar

Erken / Geç başlangıç, havayolu eozinofilisi

2008 İngiltere Geç başlangıçlı eozinofilik astım fenotipi

2009 SARP Geç başlangıç, Nonatopik fenotip


Astım Fenotipleri

Tetikleyicilere göre sınıflama

  • Aspirine bağlı

  • Allerjik astım

  • Mesleksel astım

  • Premenstrüel astım

  • Egzersize bağlı astım

Klinik ve fizyolojik sınıflama

  • Ağırlığa göre

  • Atağa yatkınlık

  • Fiks obstrüksiyon

  • Tedaviye dirençli

  • Başlangıç yaşına göre

Phenotypes!

New phenotypes!

İnflamasyona göre sınıflama

  • Eozinofilik astım

  • Nötrofilik astım

  • Pauci-granülositik

5


Erken başlangıçlı fenotip

Fiks obstrüksiyon

Atağa yatkın

Ağır

Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren

Egzersize bağlı

Allerjik


Geç başlangıçlı fenotip

PMA

Aspirin astımı

Allerjik

Ağır

Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren

Non-allerjik

Mesleksel


Tanımlama

The question is this: does adult-onset asthmadiffer from asthma that begins in childhood and relapsesin adulthood?

1.Uzun Süredir Astım : Çocuklukta başlayıp devam eden

Yaşlı Astımı

2. Geç Başlangıçlı Astım : . Yaşamın 6. dekadında (65↑)

ilk kez semptomları ortaya çıkan

.Yaşamın 4. dekadında (40↑)

ilk kez semptomları ortaya çıkan


Yaşlanan Akciğer

  • FEV1’de azalma FEV1 (<30ml/yıl)

  • RV ve FRK’da artış

  • Vital kapasitede azalma

  • Senil amfizem, elastik recoil kaybı

  • Periferik havayollarının destek dokusu azalır

  • Solunum kas gücü azalır

  • Ekspiratuvar akım hızları azalır

  • DLCO’da azalma

  • Solunum merkezinin hipoksiye duyarlılığı azalır

  • Havayolu aşırı duyarlılığı artar

  • Ekshale NO, INOS artar

  • IL-6, IL-8, TNF, MMP9 artar, IL-2 azalır

  • Nötrofil ve bazofiller artar, eozinofil fonksiyonları azalır

  • TH1 tip immunite

K.Ito and P.J.Barnes, Chest (2008)


Prevalans

Scichilone N. Eur Journal of Intern Med 2014

  • Yaşlı populasyonda astım %6.5 - %17

    65 – 74 yaş arası %4 – 8

    - % 1.8 - % 10.9 ABD ve Avrupa’da

  • Tucson çalışması : %5.7 E: %3.8 K: %7.1

  • Beklenen insidens 95/100.000

    • 65-74 yaş 103/100.000

    • >85 58/100.000

  • Astımdan ölüm %24.3 (kontrol %16.3)

    • 55-59 yaş arası 2.8/100.000

    • 60-64 yaş arası 4.2/100.000


Risk Faktörleri

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

Meslek / İşyeri

Çevresel kirleticiler

Kadın cinsiyet hormonları

Üst havayolu hastalığı

Aspirin ve parasetamol kullanımı

Solunum yolu enfeksiyonları

Obezite

Stres


Risk Faktörleri

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

  • Meslek / İşyeri:

  • Meslek astımı en sık görülen geç başlangıçlı astım tipi(%9-15)

  • İki tip : Duyarlaştırıcılara bağlı, irritanlara bağlı

  • Bazı duyarlaştırıcılar farklı dozlarda farklı etkiler gösterir:

    • Çiftçilerde düşük doz endotoksin ve fungal sporlar atopik astım gelişimine karşı koruyucu rol oynar

    • Yüksek dozlarda da nonatopik geç başlangıçlı astımı tetkleyebilir

  • İrritanlara bağlı astımda düşük doz irritan maruziyeti  immunolojik duyarlılık olmaksızın RADS  Astım


Risk Faktörleri

Polosa R. JACI 2008;121: 1428-34

2. Çevresel kirleticiler/ sigara :

- Aktif ve pasif sigara maruziyeti

Allerjik rinitli olgularda rinitten bağımsız

1-10 paket-yıl 2.05 (OR) (sigara içmeyenlere göre)

11-20 paket-yıl 3.71

  • 21 paket-yıl 5.05

    - Trafik yoğunluğu ve Ozon düzeyleri


Risk Faktörleri

Leynaert B. Thorax 2012;67:625-31

Jenkins MA. Clin Exp Allergy 2006;36:609-613

3. Kadın cinsiyet hormonları:

- 35 yaşın üzerinde: kadınlarda %20 daha fazla astım

  • Geç başlangıçlı astımlı K: %60↑ E: %30↑’sı nonatopik

    Allerjik astımda cinsiyet farkı yok

  • Doğum sayısı ile ilişkili  1 doğum %8, 4 doğum %29 ↑

  • Oral kontraseptif kullanılan yıllar prevalansı ↓

  • Menapoz sonrası insidens azalıyor,

  • Ancak Hormon replasman

    tedavileri riski artırıyor

    - Kompleks bir ilişki


Cinsiyet

471.000 Hospitalizations in NY State

Östrojen ve reseptörleri havayolu enflamasyonunu /BHR’yi artırır

Testesteron, erkeklerde koruyucu olabilir

Lee GB. J Allergy Clin Immunol 2008;121 (2): S1


Risk Faktörleri

Guerra S. JACI 2012; 109:419-25

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

4. Üst havayolu hastalığı:

  • Rinit en iyi tanımlanan risk faktörü

  • Üst havayollarındaki bakteriler, ör: staf. aureus enterotoksinlerine karşı IgE varlığı daha şiddetli üst havayolu enflamasyonu ile ilişkili


Risk Faktörleri

Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518

Barr RG. AJRCCM 2007; 175: 120-125

5. Aspirin ve parasetamol kullanımı:

  • Aspirin duyarlı astımda aspirin atakları tetikler

  • 100 mg/gün aspirin uzun süre kullanımda kadınlarda astım gelişim riskini ↓

  • 325 mg /gün aşırı aspirin erkeklerde astım gelişim riskini ↓

  • Parasetamol kullanımı ise astım gelişim riskini ↑

    • Glutatyon deplesyonu havayollarında oksidatif stresi ↑  astım


Risk Faktörleri

5. Aspirin kullanımı:

Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518


Risk Faktörleri

6. Solunum yolu enfeksiyonları :

  • Akut alt solunum yolu enfeksiyonları

  • Yaşla ilişkili değişen antijen sunumu spesifik antikor gelişimini azaltır  solunum yolu enfeksiyonları havayollarında hasarı provake eder  enflamasyon  astım

  • Bu solunumsal patojenler, çevresel maruziyet gibi diğer faktörlere yardımcı olur

  • İlginç olarak ; çocukluk çağının

    yaygın enfeksiyonları

    geç başlangıçlı astım için koruyucu,

    boğmaca ve kızamık gibi bazıları da

    astım riskini artırıcı rol oynuyor.

Dahlberg PE. Clin Exp Allergy 2009:39:1324-9


Risk Faktörleri

Sideleva O. J Cell Biochem 2014; 115:421-426

7. Obezite:

  • Obezlerde astım gelişme riski %50 ↑(özellikle abdominal obezite)

  • Leptin (obezitede ↑) ; Th1 sitokinleri ↑ ve CD4 T hücrelerini doğrudan etkileyerek enflamasyon  astım

  • Leptin, eozinofiller için kemoatraktan, eozinofil apopitozunu suprese eder

  • Adiponektin (obezitede ↓)  enflamasyonu ↓

  • Mekanik faktörler :

    daha düşük solunum kapasitesi,

    ekspiratuvar kısıtlılık, BHR

  • Eşlik eden durumlar :

    GÖRH, metabolik sendrom,

    Uykuda solunum bozuklukları

Camarro CA. Arh Intern Med 1999;159:2582-88


25

20

15

Astım (%)

Erkek

Kadın

10

5

0

Düşük kilolu

Aşırı kilolu

Obez

Obez

Obez

Normal

Class I

Class II

Class III

Boulet & Descormiers Can Resp J 2007


Risk Faktörleri

Korkeila J. BMJ Open 2012; 1-9

Lietzen R. ERJ 2011;37:1360-65

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

8. Stres:

  • Yüksek stres yükü astım gelişme riskini 2-3 kat ↑

  • Özellikle 10 stresli durum kuvvetle ilişkili (aile üyelerinin hastalığı, evlilik ile ilgili problemler, boşanma, stresli iş, yönetici ile çatışma, ekonomik sorunlar, vb.)

  • Hormonlar ve nöropeptidler aracılığı ile  enflamasyon

  • HPA aksı etkileyerek cortisol ve adrenalin salınımı ↑

     immun yanıt Th1’den

    Th2’ye  astım


Atopi

Olderadultsmaylive in olderhomes

Atopi, yaşla ilişkili : çocuklukta en yüksek

orta yaşta orta düzeyde

ileri yaşta düşük

Allerjen duyarlılığı ileri yaşta tekrar ortaya çıkar ve astım için prediktördür

İleri yaş, sedanter yaşam, daha fazla evde kaldıkları için  ‘mite, mold, cockroache, pet’ duyarlılığı sık

Geç başlangıçlıda Nonatopik astım daha sık


Atopi

Geç Başlangıçlı Astım

Daha az allerjik duyarlılık

p=0.007

Egzema öyküsü

(p: 0.0007)

Erken %40 Geç % 4

Serum IgE (p: 0.12)

Erken 108 Geç 56

Ailede astım öyküsü

Erken>Geç

Erken

100

Geç

p=0.02

p=0.04

75

p=0.007

%

50

25

0

House Furred Seasonal

Atopi

Dust Animals Pollen

Allerjik Semptomlar

Miranda C. JACI 2004; 113: 101-8

Wenzel et al. Lancet 2006; 368:804-13


İleri yaş astım fenotipleri - Potansiyel mekanizmaları

Deri testi pozitifliği/sIgE

LSA : %56-62

LOA : %0-24

King JM, Hanania NA. Curr Opin Pulm Med 2010 ,16:55-59


Şiddetli Geç Başlangıçlı Hipereozinofilik Astım

Anti-IL-5 tedavi yararlı olabilir

- Yetişkin dönemde geç başlangıçlı astımlıların alt grubu

- Şiddetli alevlenme paterni (Atak ağırlıklı)

- Bronkodilatatörlere yanıt az

- Kanda hipereozinofili (>1000/mm3) ve

- Balgamda hipereozinofili (>%10)

- Refrakter astımı olan hastaların %20’si

- Allerjik astım endotipinden daha düşük atopi prevalansı

- İnhale steroidlere yanıt az, sistemik steroid, LTRA


Noneozinofilik/Nötrofilik Astım / Geç Başlangıçlı

  • İrreverzibl havayolu obstrüksiyonu, ağır ataklar

  • Eksternal faktörler (sigara, viral enfeksiyonlar, mesleksel irritanlar), bakteriyel kolonizasyon veya enfeksiyon ?, Obezite

  • + Chlamydia titreleri ↑, daha fazla FEV1 ↓

  • IL-8, neutrophil elastase, inaktif MMP-9

  • Steroide yanıt az, Makrolidler, Tiotropium ? TNF  inh.

  • BT’de daha fazla havayolu duvar kalınlığı

  • Çoğu ağır astımlı Stein & Martinez 2004

  • Çocukluk döneminde viral enfeksiyon?

  • Lemanskeet al. 2005

Wenzel S. Lancet, 2006; 368: 804-13


  • Geç Başlangıçlı Nonatopik Astımlı (%15-20)

    • Kronik rinosinüzit, nazal polip sık

    • Analjezik intoleransı sık

    • Küçük havayolu tutulumu dominant

    • FEV1 ileri derecede düşük,

    • çoğunda tedavi ile geri dönmez

    • Kronik enfeksiyonlar ?

    • Persistan eozinofili var (nötrofilik enflamasyon ?)


30

Lötvall J. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60


Sorunlar

  • Tipik semptomlar değil

    • En sık semptom nefes alamama (%48’inde), algılama ↓

  • Atopi daha az

    • Daha çok evde (mold, mite, cockroaches, pets)

  • FEV1’de daha hızlı azalma

  • Yanlış / yetersiz tanı

    • KOAH, Kalp yetersizliği, GÖRH

  • Komorbiditeler

    • Pulmoner: KOAH, bronşektazi, fibrozis, ABPA

    • Depresyon, HT, hiperglisemi, osteoporoz, GÖRH, glokom


Daha az dispne algılaması

Aynı bronkokonstrüksiyon düzeyi çok geniş bir değişkenlikle algılanabilir;

  • Şiddetli dispne hissi;

    • bronkokonstrüksiyonun derecesi,

    • solunum fonksiyon bozukluğu,

    • kilo ,

    • bayan cinsiyetle,

  • Daha düşük dispne hissi;

    • İleri yaş (uzun süreli semptomlara

    • adaptasyon)

    • BHR

Az

algılama

Fazla

algılama

Assessment of asthma control and its impact on optimal treatment strategyLundback B. Allergy 2007: 62: 611–619


Sorunlar

  • SFT sorunları

    • Normalin alt sınırı (LLN) kullanılmalı

    • Reverzibilite kısıtlı (SABA+ SAMA ile?)

    • Yaşla etkilenen parankim DLCO ?

    • BHR artmış, sınır değer PC20 = 4 mg/ml olmalı

  • Tedaviye yanıt

    • İnhaler uyumsuzluğu ( nebulizatör ?)

    • Bronkodilatatör yanıt yaşla azalır

  • Çok ilaç, etkileşimleri, yan etkileri


Tedavi

  • Beta2 agonist / Antikolinerjik ?

    Havayollarında beta reseptör duyarlılığında, adenil siklaz yanıtında azalma, komorbid durumlar, taşikardi, tremor, hipopotasemi, QT uzaması

    Antikolinerjikler iyi bir alternatif, güvenli, parasempatik aktivite de ↓

  • İnhale steroid / Sistemik steroid ?

  • Antilökotrienler, desensitizasyon

  • İnhaler cihaz uyum problemleri

  • İnfluenza ve Pnömokok aşıları

  • Fenotip İlişkili Tedavi

    • Anti IgE (Omalizumab), Anti IL-5 (Mepolizumab), Anti IL-13 (Lebrikizumab)

  • Bronşiyal Termoplasti

  • Bariatrik Cerrahi


Tailored Pharmacotherapy Exercise Rehab Smoking cessation (Individualised education, WAP , Inhaler device assessment ) Vaccinations Assessment and specific management of comorbid conditions Breathing retraining Nutrition/Weight Management LABA

Older person

with asthma

Increased inhaler error

Non adherence

Hospitalisation

Smoking

Exercise limitation

Infection

Inflammation

Comorbidity

AFO

Cognition

Obesity

Dysfunctional breathing

Anxiety/Depression

Gibson PG. Lancet 2010; 376:803


Sonuç olarak;

  • 2025 yılında 65 yaş↑ nüfus iki kat artacak

  • 2050 yılında dünya nüfusunun %17’si

  • Astım ileri yaşta nadir değildir

  • Sıklıkla yanlış tanı

  • Astımdan ölümlerin ~ %50’si ileri yaşta

  • Tanı, tedavi ve izlemde ciddi sorunlar var

  • İleri yaşta : ya uzun süredir astımlı,

  • ya da geç başlangıçlı astımlı,

  • ki asıl sorun burada


Tesekkürler…


  • Login