GEÇ BAŞLANGIÇLI
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 37

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM PowerPoint PPT Presentation


  • 206 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı [email protected] Çıkar Çatışması. Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği Novartis Astra Zeneca Chiesi GSK Abdi İbrahim Deva. Sunum Planı. Tarihsel süreç

Download Presentation

GEÇ BAŞLANGIÇLI ASTIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Ge ba langi li astim

GEÇ BAŞLANGIÇLI

ASTIM

Münevver Erdinç

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

[email protected]


Ge ba langi li astim

Çıkar Çatışması

  • Danışma kurulu, konuşmacı, araştırma desteği

    • Novartis

    • Astra Zeneca

    • Chiesi

    • GSK

    • Abdi İbrahim

    • Deva


Ge ba langi li astim

Sunum Planı

Tarihsel süreç

Tanımlama

Prevalans

Risk Faktörleri

Geç başlangıçlı fenotipleri

Sorunlar

Tedavi


Ge ba langi li astim

Tarihsel süreç

1921 İntrensek

Ekstrensek

1947 Rockemann Ekstrensek / Allerjik

İntrensek / Nonallerjik

2001 Avrupa Allerji Akademisi Allerjik

Nonallerjik

2004 İntrensek terimi tekrar

Erken / Geç başlangıç, havayolu eozinofilisi

2008 İngiltere Geç başlangıçlı eozinofilik astım fenotipi

2009 SARP Geç başlangıç, Nonatopik fenotip


Ge ba langi li astim

Astım Fenotipleri

Tetikleyicilere göre sınıflama

  • Aspirine bağlı

  • Allerjik astım

  • Mesleksel astım

  • Premenstrüel astım

  • Egzersize bağlı astım

Klinik ve fizyolojik sınıflama

  • Ağırlığa göre

  • Atağa yatkınlık

  • Fiks obstrüksiyon

  • Tedaviye dirençli

  • Başlangıç yaşına göre

Phenotypes!

New phenotypes!

İnflamasyona göre sınıflama

  • Eozinofilik astım

  • Nötrofilik astım

  • Pauci-granülositik

5


Ge ba langi li astim

Erken başlangıçlı fenotip

Fiks obstrüksiyon

Atağa yatkın

Ağır

Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren

Egzersize bağlı

Allerjik


Ge ba langi li astim

Geç başlangıçlı fenotip

PMA

Aspirin astımı

Allerjik

Ağır

Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren

Non-allerjik

Mesleksel


Ge ba langi li astim

Tanımlama

The question is this: does adult-onset asthmadiffer from asthma that begins in childhood and relapsesin adulthood?

1.Uzun Süredir Astım : Çocuklukta başlayıp devam eden

Yaşlı Astımı

2. Geç Başlangıçlı Astım : . Yaşamın 6. dekadında (65↑)

ilk kez semptomları ortaya çıkan

.Yaşamın 4. dekadında (40↑)

ilk kez semptomları ortaya çıkan


Ge ba langi li astim

Yaşlanan Akciğer

  • FEV1’de azalma FEV1 (<30ml/yıl)

  • RV ve FRK’da artış

  • Vital kapasitede azalma

  • Senil amfizem, elastik recoil kaybı

  • Periferik havayollarının destek dokusu azalır

  • Solunum kas gücü azalır

  • Ekspiratuvar akım hızları azalır

  • DLCO’da azalma

  • Solunum merkezinin hipoksiye duyarlılığı azalır

  • Havayolu aşırı duyarlılığı artar

  • Ekshale NO, INOS artar

  • IL-6, IL-8, TNF, MMP9 artar, IL-2 azalır

  • Nötrofil ve bazofiller artar, eozinofil fonksiyonları azalır

  • TH1 tip immunite

K.Ito and P.J.Barnes, Chest (2008)


Ge ba langi li astim

Prevalans

Scichilone N. Eur Journal of Intern Med 2014

  • Yaşlı populasyonda astım %6.5 - %17

    65 – 74 yaş arası %4 – 8

    - % 1.8 - % 10.9 ABD ve Avrupa’da

  • Tucson çalışması : %5.7 E: %3.8 K: %7.1

  • Beklenen insidens 95/100.000

    • 65-74 yaş 103/100.000

    • >85 58/100.000

  • Astımdan ölüm %24.3 (kontrol %16.3)

    • 55-59 yaş arası 2.8/100.000

    • 60-64 yaş arası 4.2/100.000


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

Meslek / İşyeri

Çevresel kirleticiler

Kadın cinsiyet hormonları

Üst havayolu hastalığı

Aspirin ve parasetamol kullanımı

Solunum yolu enfeksiyonları

Obezite

Stres


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

  • Meslek / İşyeri:

  • Meslek astımı en sık görülen geç başlangıçlı astım tipi(%9-15)

  • İki tip : Duyarlaştırıcılara bağlı, irritanlara bağlı

  • Bazı duyarlaştırıcılar farklı dozlarda farklı etkiler gösterir:

    • Çiftçilerde düşük doz endotoksin ve fungal sporlar atopik astım gelişimine karşı koruyucu rol oynar

    • Yüksek dozlarda da nonatopik geç başlangıçlı astımı tetkleyebilir

  • İrritanlara bağlı astımda düşük doz irritan maruziyeti  immunolojik duyarlılık olmaksızın RADS  Astım


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Polosa R. JACI 2008;121: 1428-34

2. Çevresel kirleticiler/ sigara :

- Aktif ve pasif sigara maruziyeti

Allerjik rinitli olgularda rinitten bağımsız

1-10 paket-yıl 2.05 (OR) (sigara içmeyenlere göre)

11-20 paket-yıl 3.71

  • 21 paket-yıl 5.05

    - Trafik yoğunluğu ve Ozon düzeyleri


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Leynaert B. Thorax 2012;67:625-31

Jenkins MA. Clin Exp Allergy 2006;36:609-613

3. Kadın cinsiyet hormonları:

- 35 yaşın üzerinde: kadınlarda %20 daha fazla astım

  • Geç başlangıçlı astımlı K: %60↑ E: %30↑’sı nonatopik

    Allerjik astımda cinsiyet farkı yok

  • Doğum sayısı ile ilişkili  1 doğum %8, 4 doğum %29 ↑

  • Oral kontraseptif kullanılan yıllar prevalansı ↓

  • Menapoz sonrası insidens azalıyor,

  • Ancak Hormon replasman

    tedavileri riski artırıyor

    - Kompleks bir ilişki


Ge ba langi li astim

Cinsiyet

471.000 Hospitalizations in NY State

Östrojen ve reseptörleri havayolu enflamasyonunu /BHR’yi artırır

Testesteron, erkeklerde koruyucu olabilir

Lee GB. J Allergy Clin Immunol 2008;121 (2): S1


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Guerra S. JACI 2012; 109:419-25

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

4. Üst havayolu hastalığı:

  • Rinit en iyi tanımlanan risk faktörü

  • Üst havayollarındaki bakteriler, ör: staf. aureus enterotoksinlerine karşı IgE varlığı daha şiddetli üst havayolu enflamasyonu ile ilişkili


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518

Barr RG. AJRCCM 2007; 175: 120-125

5. Aspirin ve parasetamol kullanımı:

  • Aspirin duyarlı astımda aspirin atakları tetikler

  • 100 mg/gün aspirin uzun süre kullanımda kadınlarda astım gelişim riskini ↓

  • 325 mg /gün aşırı aspirin erkeklerde astım gelişim riskini ↓

  • Parasetamol kullanımı ise astım gelişim riskini ↑

    • Glutatyon deplesyonu havayollarında oksidatif stresi ↑  astım


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

5. Aspirin kullanımı:

Kurth T. Thorax 2008 ; 63: 514-518


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

6. Solunum yolu enfeksiyonları :

  • Akut alt solunum yolu enfeksiyonları

  • Yaşla ilişkili değişen antijen sunumu spesifik antikor gelişimini azaltır  solunum yolu enfeksiyonları havayollarında hasarı provake eder  enflamasyon  astım

  • Bu solunumsal patojenler, çevresel maruziyet gibi diğer faktörlere yardımcı olur

  • İlginç olarak ; çocukluk çağının

    yaygın enfeksiyonları

    geç başlangıçlı astım için koruyucu,

    boğmaca ve kızamık gibi bazıları da

    astım riskini artırıcı rol oynuyor.

Dahlberg PE. Clin Exp Allergy 2009:39:1324-9


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Sideleva O. J Cell Biochem 2014; 115:421-426

7. Obezite:

  • Obezlerde astım gelişme riski %50 ↑(özellikle abdominal obezite)

  • Leptin (obezitede ↑) ; Th1 sitokinleri ↑ ve CD4 T hücrelerini doğrudan etkileyerek enflamasyon  astım

  • Leptin, eozinofiller için kemoatraktan, eozinofil apopitozunu suprese eder

  • Adiponektin (obezitede ↓)  enflamasyonu ↓

  • Mekanik faktörler :

    daha düşük solunum kapasitesi,

    ekspiratuvar kısıtlılık, BHR

  • Eşlik eden durumlar :

    GÖRH, metabolik sendrom,

    Uykuda solunum bozuklukları

Camarro CA. Arh Intern Med 1999;159:2582-88


Ge ba langi li astim

25

20

15

Astım (%)

Erkek

Kadın

10

5

0

Düşük kilolu

Aşırı kilolu

Obez

Obez

Obez

Normal

Class I

Class II

Class III

Boulet & Descormiers Can Resp J 2007


Ge ba langi li astim

Risk Faktörleri

Korkeila J. BMJ Open 2012; 1-9

Lietzen R. ERJ 2011;37:1360-65

Nijs SB, ERR 2013;22:127,44-52

8. Stres:

  • Yüksek stres yükü astım gelişme riskini 2-3 kat ↑

  • Özellikle 10 stresli durum kuvvetle ilişkili (aile üyelerinin hastalığı, evlilik ile ilgili problemler, boşanma, stresli iş, yönetici ile çatışma, ekonomik sorunlar, vb.)

  • Hormonlar ve nöropeptidler aracılığı ile  enflamasyon

  • HPA aksı etkileyerek cortisol ve adrenalin salınımı ↑

     immun yanıt Th1’den

    Th2’ye  astım


Ge ba langi li astim

Atopi

Olderadultsmaylive in olderhomes

Atopi, yaşla ilişkili : çocuklukta en yüksek

orta yaşta orta düzeyde

ileri yaşta düşük

Allerjen duyarlılığı ileri yaşta tekrar ortaya çıkar ve astım için prediktördür

İleri yaş, sedanter yaşam, daha fazla evde kaldıkları için  ‘mite, mold, cockroache, pet’ duyarlılığı sık

Geç başlangıçlıda Nonatopik astım daha sık


Ge ba langi li astim

Atopi

Geç Başlangıçlı Astım

Daha az allerjik duyarlılık

p=0.007

Egzema öyküsü

(p: 0.0007)

Erken %40 Geç % 4

Serum IgE (p: 0.12)

Erken 108 Geç 56

Ailede astım öyküsü

Erken>Geç

Erken

100

Geç

p=0.02

p=0.04

75

p=0.007

%

50

25

0

House Furred Seasonal

Atopi

Dust Animals Pollen

Allerjik Semptomlar

Miranda C. JACI 2004; 113: 101-8

Wenzel et al. Lancet 2006; 368:804-13


Ge ba langi li astim

İleri yaş astım fenotipleri - Potansiyel mekanizmaları

Deri testi pozitifliği/sIgE

LSA : %56-62

LOA : %0-24

King JM, Hanania NA. Curr Opin Pulm Med 2010 ,16:55-59


Ge ba langi li astim

Şiddetli Geç Başlangıçlı Hipereozinofilik Astım

Anti-IL-5 tedavi yararlı olabilir

- Yetişkin dönemde geç başlangıçlı astımlıların alt grubu

- Şiddetli alevlenme paterni (Atak ağırlıklı)

- Bronkodilatatörlere yanıt az

- Kanda hipereozinofili (>1000/mm3) ve

- Balgamda hipereozinofili (>%10)

- Refrakter astımı olan hastaların %20’si

- Allerjik astım endotipinden daha düşük atopi prevalansı

- İnhale steroidlere yanıt az, sistemik steroid, LTRA


Ge ba langi li astim

Noneozinofilik/Nötrofilik Astım / Geç Başlangıçlı

  • İrreverzibl havayolu obstrüksiyonu, ağır ataklar

  • Eksternal faktörler (sigara, viral enfeksiyonlar, mesleksel irritanlar), bakteriyel kolonizasyon veya enfeksiyon ?, Obezite

  • + Chlamydia titreleri ↑, daha fazla FEV1 ↓

  • IL-8, neutrophil elastase, inaktif MMP-9

  • Steroide yanıt az, Makrolidler, Tiotropium ? TNF  inh.

  • BT’de daha fazla havayolu duvar kalınlığı

  • Çoğu ağır astımlı Stein & Martinez 2004

  • Çocukluk döneminde viral enfeksiyon?

  • Lemanskeet al. 2005

Wenzel S. Lancet, 2006; 368: 804-13


Ge ba langi li astim

  • Geç Başlangıçlı Nonatopik Astımlı (%15-20)

    • Kronik rinosinüzit, nazal polip sık

    • Analjezik intoleransı sık

    • Küçük havayolu tutulumu dominant

    • FEV1 ileri derecede düşük,

    • çoğunda tedavi ile geri dönmez

    • Kronik enfeksiyonlar ?

    • Persistan eozinofili var (nötrofilik enflamasyon ?)


Ge ba langi li astim

30

Lötvall J. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60


Ge ba langi li astim

Sorunlar

  • Tipik semptomlar değil

    • En sık semptom nefes alamama (%48’inde), algılama ↓

  • Atopi daha az

    • Daha çok evde (mold, mite, cockroaches, pets)

  • FEV1’de daha hızlı azalma

  • Yanlış / yetersiz tanı

    • KOAH, Kalp yetersizliği, GÖRH

  • Komorbiditeler

    • Pulmoner: KOAH, bronşektazi, fibrozis, ABPA

    • Depresyon, HT, hiperglisemi, osteoporoz, GÖRH, glokom


Ge ba langi li astim

Daha az dispne algılaması

Aynı bronkokonstrüksiyon düzeyi çok geniş bir değişkenlikle algılanabilir;

  • Şiddetli dispne hissi;

    • bronkokonstrüksiyonun derecesi,

    • solunum fonksiyon bozukluğu,

    • kilo ,

    • bayan cinsiyetle,

  • Daha düşük dispne hissi;

    • İleri yaş (uzun süreli semptomlara

    • adaptasyon)

    • BHR

Az

algılama

Fazla

algılama

Assessment of asthma control and its impact on optimal treatment strategyLundback B. Allergy 2007: 62: 611–619


Ge ba langi li astim

Sorunlar

  • SFT sorunları

    • Normalin alt sınırı (LLN) kullanılmalı

    • Reverzibilite kısıtlı (SABA+ SAMA ile?)

    • Yaşla etkilenen parankim DLCO ?

    • BHR artmış, sınır değer PC20 = 4 mg/ml olmalı

  • Tedaviye yanıt

    • İnhaler uyumsuzluğu ( nebulizatör ?)

    • Bronkodilatatör yanıt yaşla azalır

  • Çok ilaç, etkileşimleri, yan etkileri


Ge ba langi li astim

Tedavi

  • Beta2 agonist / Antikolinerjik ?

    Havayollarında beta reseptör duyarlılığında, adenil siklaz yanıtında azalma, komorbid durumlar, taşikardi, tremor, hipopotasemi, QT uzaması

    Antikolinerjikler iyi bir alternatif, güvenli, parasempatik aktivite de ↓

  • İnhale steroid / Sistemik steroid ?

  • Antilökotrienler, desensitizasyon

  • İnhaler cihaz uyum problemleri

  • İnfluenza ve Pnömokok aşıları

  • Fenotip İlişkili Tedavi

    • Anti IgE (Omalizumab), Anti IL-5 (Mepolizumab), Anti IL-13 (Lebrikizumab)

  • Bronşiyal Termoplasti

  • Bariatrik Cerrahi


Ge ba langi li astim

Tailored Pharmacotherapy Exercise Rehab Smoking cessation (Individualised education, WAP , Inhaler device assessment ) Vaccinations Assessment and specific management of comorbid conditions Breathing retraining Nutrition/Weight Management LABA

Older person

with asthma

Increased inhaler error

Non adherence

Hospitalisation

Smoking

Exercise limitation

Infection

Inflammation

Comorbidity

AFO

Cognition

Obesity

Dysfunctional breathing

Anxiety/Depression

Gibson PG. Lancet 2010; 376:803


Ge ba langi li astim

Sonuç olarak;

  • 2025 yılında 65 yaş↑ nüfus iki kat artacak

  • 2050 yılında dünya nüfusunun %17’si

  • Astım ileri yaşta nadir değildir

  • Sıklıkla yanlış tanı

  • Astımdan ölümlerin ~ %50’si ileri yaşta

  • Tanı, tedavi ve izlemde ciddi sorunlar var

  • İleri yaşta : ya uzun süredir astımlı,

  • ya da geç başlangıçlı astımlı,

  • ki asıl sorun burada


Ge ba langi li astim

Tesekkürler…


  • Login