胆 道 疾 病
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胆 道 疾 病 Biliary Disease. 上海第二医科大学附属瑞金医院外科. 胆道解剖. 胆道解剖. 肝内胆管组织学. 肝内胆管模式图. 胆道特殊检查 -- US. 无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率 95% 以上. 胆道特殊检查 -- US. 判断胆管有无扩张,对黄疸原因进行定位定性 术中 B 超检查 B 超引导下行经皮肝穿刺胆管造影. 胆道特殊检查 –X 线检查. 腹部平片. 胆道特殊检查 –X 线检查. 口服胆囊造影. 静脉胆道造影. 胆道特殊检查 -- PTC.

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Presentation Transcript

胆 道 疾 病

Biliary Disease

上海第二医科大学附属瑞金医院外科



胆道解剖

肝内胆管组织学

肝内胆管模式图


胆道特殊检查 -- US

  • 无创、安全、快速、简便、经济、准确

  • 诊断胆道疾病的首选方法

  • 胆囊结石诊断准确率95%以上


胆道特殊检查 -- US

  • 判断胆管有无扩张,对黄疸原因进行定位定性

  • 术中B超检查

  • B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影


胆道特殊检查 –X线检查

腹部平片


胆道特殊检查 –X线检查

口服胆囊造影

静脉胆道造影


胆道特殊检查 -- PTC

  • 经皮经肝胆管造影术

  • ( PTC , Percutaneous Transhepatic Cholangiography)

  • 经皮经肝胆管造影引流术

  • ( PTCD , Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage)


胆道特殊检查 -- PTC

  • CT / US引导

  • 显示胆管病变部位、范围、性质、程度


胆道特殊检查 -- ERCP

ERCP

内镜下逆行胰胆管造影术

Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography



胆道特殊检查 -- ERCP

ercp





胆道特殊检查 -- 胆道镜技术

术中胆道镜

术后胆道镜


胆道特殊检查 -- 胆道镜技术

直视胆管内真实面貌


Ct mrcp

胆道特殊检查 —CT、MRCP


胆道特殊检查 —核素扫描

99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV

肝细胞清除分泌随胆汁排泄

动态观察在胆道流经的图像


Cholelithiasis

胆石症(Cholelithiasis)

胆囊结石(Gallstone)

胆管结石

总胆管结石

(Common Bile Duct Stone)

肝内胆管结石

(Intrahepatic Duct Stone)


Classification of gallstone

胆结石分类(Classification of Gallstone)

  • 胆固醇结石 (Cholesterol Stone)

  • 胆色素结石(Bilirubin Stone)

  • 混合结石(Mixed Stone)


傅氏分类法 (以结石剖面及化学成分为基础)

放射形石 胆固醇 96%

放射年轮石 胆固醇 80%

岩层形石 胆固醇 70%

无定型石 胆色素 40%

沙层石 胆色素 60%

泥沙石 胆色素 80%

黑色石

复合石



胆固醇结石形成机制

胆固醇

过饱和

成核缺陷

胆囊收缩

障碍


胆色素结石形成机制

感染及水解作用

钙离子作用


我国胆石病发病情况

五十年代以前

胆色素胆管结石为主 (>50%)

第一次全国调查 (1983~1985)

胆色素胆管结石 (36.2%)

胆固醇胆囊结石 (52.8%)

胆囊结石 : 胆管结石

1.5 : 1


1992 1 1992 12 10 8 25 4 80 27 1

我国胆石病发病情况

第二次全国调查 1992.1~1992.12

胆色素胆管结石 10.8% (下降25.4%)

胆囊结石 80% (上升27.1%)

胆囊结石 :胆管结石

7.36 : 1


原因:

饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加

卫生条件改善 蛔虫感染减少

营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理


Acute cholecystitis

急 性 胆 囊 炎(Acute Cholecystitis)

病因:

女性

肥胖

40岁

3F


病理机制

结石阻塞胆囊管

细菌滋生 胆盐侵浊粘膜

炎症侵及整个胆囊及全身

膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻

胆囊化脓

胆囊壁动脉缺血

坏疽、穿孔


临 床 表 现

右上腹疼痛

向右肩背部放射

恶心、呕吐、发热

无黄疸


临 床 表 现

右上腹压痛

腹膜刺激征:压痛、反跳痛、肌紧张

Murphy征阳性

肋缘下扪及肿大的胆囊


Wbc sgpt sgot ggt akp tbil b ct mri

血常规:WBC、中性粒细胞增高尿常规:肝功能:胆管结石阻塞时,SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片胆囊造影B超:最主要检查手段CTMRI

辅助诊断


腹部平片

辅助诊断

胆囊造影


辅助诊断

CT scan


辅助诊断

穿孔性胆囊炎

坏疽性胆囊炎

US



Cholecystectomy open laparoscopic cholecystectomy cholecystostomy

治疗

胆囊切除 (Cholecystectomy)

剖腹胆囊切除 (open)

腹腔镜胆囊切除

(Laparoscopic Cholecystectomy)

胆囊造瘘 (Cholecystostomy)



Acute cholangitis

急性胆管炎(Acute Cholangitis)

病理机制

结石阻塞胆管

胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎

严重时

急性阻塞性化脓性胆管炎

AOSC (Acute Obstructive Suppurative

Cholangitis)


Charcot reynold charcot aosc 4 5 43 5

临床表现

急性胆管炎

Charcot 三联症

腹痛 寒颤发热 黄疸

急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症

Charcot + 休克 + 中枢神经系统抑制

预后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5%)


辅助诊断

  • 血常规:WBC、中性粒细胞增高

  • 尿常规:尿胆红素阳性、尿胆原增加

  • 肝功能:SGPT、SGOT、GGT、AKP、

  • TBIL增高

  • B超:胆管扩张,可见结石

  • 经皮经肝胆管造影 ( PTC)

  • 内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP )


治疗

急症处理

抗休克

解除梗阻

外引流

或鼻胆管引流、内支架引流


治疗

根本治疗

清除结石

解除狭窄

建立通畅引流


Biliary tract cancer

胆道恶性肿瘤(Biliary Tract Cancer)

  • 胆囊癌

  • (Gallblader Cancer)

  • 胆管癌

  • (Bile Duct Cancer)


Gallblader carcinoma

胆囊癌Gallblader Carcinoma

发病率

恶性肿瘤 0.3~6%

消化道肿瘤第六位

次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺

肝外胆管癌 2/3

男 :女 1 : 2


病因

胆石因素

炎症因素

良性肿瘤恶变


临床表现

无典型症状

高龄女性 >60岁

长期胆囊炎病史

发作规律改变

临床出现腹部肿块

临床出现黄疸


B ct 80

B超、CT 可发现,比临床诊断要早

预后差 80%年内死亡


MRCP

ERCP

CT scan


治疗

根治手术

胆囊切除

胆囊周围肝组织

肝十二指肠韧带清扫

扩大?


Carcinoma of the bile duct

胆管癌 (Carcinoma of The Bile Duct)

范围

左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管

部位

上段癌 左右肝管及肝总管

中段癌 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌 胰腺段胆总管


病因

与胆石关系

胆管癌伴结石 20~30%

与某些疾病常共存

慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿

中华分支睾吸虫感染

伤寒病带菌者


临床表现

进行性无痛性黄疸

可出现胆管炎临床表现

上段癌胆囊不大

下段癌胆囊肿大

影像诊断

B超 CT ERCP PTC


B

CT



治疗

根治手术

上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合

下段癌 胰十二指肠切除 ( Child )

姑息切除

以减黄减压为主

内镜治疗(放置胆道内支架)

胆管空肠Roux-Y吻合



胆管癌的内镜治疗

胆道塑料内支架放置术


胆管癌的内镜治疗

胆道金属内支架放置术


胆管癌的内镜治疗

胆道金属内支架放置术


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