胆 道 疾 病
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胆 道 疾 病 Biliary Disease. 上海第二医科大学附属瑞金医院外科. 胆道解剖. 胆道解剖. 肝内胆管组织学. 肝内胆管模式图. 胆道特殊检查 -- US. 无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率 95% 以上. 胆道特殊检查 -- US. 判断胆管有无扩张,对黄疸原因进行定位定性 术中 B 超检查 B 超引导下行经皮肝穿刺胆管造影. 胆道特殊检查 –X 线检查. 腹部平片. 胆道特殊检查 –X 线检查. 口服胆囊造影. 静脉胆道造影. 胆道特殊检查 -- PTC.

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上海第二医科大学附属瑞金医院外科

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Presentation Transcript


胆 道 疾 病

Biliary Disease

上海第二医科大学附属瑞金医院外科


胆道解剖


胆道解剖

肝内胆管组织学

肝内胆管模式图


胆道特殊检查 -- US

  • 无创、安全、快速、简便、经济、准确

  • 诊断胆道疾病的首选方法

  • 胆囊结石诊断准确率95%以上


胆道特殊检查 -- US

  • 判断胆管有无扩张,对黄疸原因进行定位定性

  • 术中B超检查

  • B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影


胆道特殊检查 –X线检查

腹部平片


胆道特殊检查 –X线检查

口服胆囊造影

静脉胆道造影


胆道特殊检查 -- PTC

  • 经皮经肝胆管造影术

  • ( PTC , Percutaneous Transhepatic Cholangiography)

  • 经皮经肝胆管造影引流术

  • ( PTCD , Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage)


胆道特殊检查 -- PTC

  • CT / US引导

  • 显示胆管病变部位、范围、性质、程度


胆道特殊检查 -- ERCP

ERCP

内镜下逆行胰胆管造影术

Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography


胆道特殊检查ERCP


胆道特殊检查 -- ERCP

ercp


胆道特殊检查 -- ERCP


胆道特殊检查 -- ERCP


胆道特殊检查 -- ERCP


胆道特殊检查 -- 胆道镜技术

术中胆道镜

术后胆道镜


胆道特殊检查 -- 胆道镜技术

直视胆管内真实面貌


胆道特殊检查 —CT、MRCP


胆道特殊检查 —核素扫描

99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV

肝细胞清除分泌随胆汁排泄

动态观察在胆道流经的图像


胆石症(Cholelithiasis)

胆囊结石(Gallstone)

胆管结石

总胆管结石

(Common Bile Duct Stone)

肝内胆管结石

(Intrahepatic Duct Stone)


胆结石分类(Classification of Gallstone)

  • 胆固醇结石 (Cholesterol Stone)

  • 胆色素结石(Bilirubin Stone)

  • 混合结石(Mixed Stone)


傅氏分类法 (以结石剖面及化学成分为基础)

放射形石 胆固醇 96%

放射年轮石 胆固醇 80%

岩层形石 胆固醇 70%

无定型石 胆色素 40%

沙层石 胆色素 60%

泥沙石 胆色素 80%

黑色石

复合石


胆固醇结石形成机制


胆固醇结石形成机制

胆固醇

过饱和

成核缺陷

胆囊收缩

障碍


胆色素结石形成机制

感染及水解作用

钙离子作用


我国胆石病发病情况

五十年代以前

胆色素胆管结石为主 (>50%)

第一次全国调查 (1983~1985)

胆色素胆管结石 (36.2%)

胆固醇胆囊结石 (52.8%)

胆囊结石 : 胆管结石

1.5 : 1


我国胆石病发病情况

第二次全国调查 1992.1~1992.12

胆色素胆管结石 10.8% (下降25.4%)

胆囊结石 80% (上升27.1%)

胆囊结石 :胆管结石

7.36 : 1


原因:

饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加

卫生条件改善 蛔虫感染减少

营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理


急 性 胆 囊 炎(Acute Cholecystitis)

病因:

女性

肥胖

40岁

3F


病理机制

结石阻塞胆囊管

细菌滋生 胆盐侵浊粘膜

炎症侵及整个胆囊及全身

膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻

胆囊化脓

胆囊壁动脉缺血

坏疽、穿孔


临 床 表 现

右上腹疼痛

向右肩背部放射

恶心、呕吐、发热

无黄疸


临 床 表 现

右上腹压痛

腹膜刺激征:压痛、反跳痛、肌紧张

Murphy征阳性

肋缘下扪及肿大的胆囊


血常规:WBC、中性粒细胞增高尿常规:肝功能:胆管结石阻塞时,SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片胆囊造影B超:最主要检查手段CTMRI

辅助诊断


腹部平片

辅助诊断

胆囊造影


辅助诊断

CT scan


辅助诊断

穿孔性胆囊炎

坏疽性胆囊炎

US


辅助诊断

MRI


治疗

胆囊切除 (Cholecystectomy)

剖腹胆囊切除 (open)

腹腔镜胆囊切除

(Laparoscopic Cholecystectomy)

胆囊造瘘 (Cholecystostomy)


腹腔镜胆囊切除术


急性胆管炎(Acute Cholangitis)

病理机制

结石阻塞胆管

胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎

严重时

急性阻塞性化脓性胆管炎

AOSC (Acute Obstructive Suppurative

Cholangitis)


临床表现

急性胆管炎

Charcot 三联症

腹痛 寒颤发热 黄疸

急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症

Charcot + 休克 + 中枢神经系统抑制

预后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5%)


辅助诊断

  • 血常规:WBC、中性粒细胞增高

  • 尿常规:尿胆红素阳性、尿胆原增加

  • 肝功能:SGPT、SGOT、GGT、AKP、

  • TBIL增高

  • B超:胆管扩张,可见结石

  • 经皮经肝胆管造影 ( PTC)

  • 内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP )


治疗

急症处理

抗休克

解除梗阻

外引流

或鼻胆管引流、内支架引流


治疗

根本治疗

清除结石

解除狭窄

建立通畅引流


胆道恶性肿瘤(Biliary Tract Cancer)

  • 胆囊癌

  • (Gallblader Cancer)

  • 胆管癌

  • (Bile Duct Cancer)


胆囊癌Gallblader Carcinoma

发病率

恶性肿瘤 0.3~6%

消化道肿瘤第六位

次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺

肝外胆管癌 2/3

男 :女 1 : 2


病因

胆石因素

炎症因素

良性肿瘤恶变


临床表现

无典型症状

高龄女性 >60岁

长期胆囊炎病史

发作规律改变

临床出现腹部肿块

临床出现黄疸


B超、CT 可发现,比临床诊断要早

预后差 80%年内死亡


MRCP

ERCP

CT scan


治疗

根治手术

胆囊切除

胆囊周围肝组织

肝十二指肠韧带清扫

扩大?


胆管癌 (Carcinoma of The Bile Duct)

范围

左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管

部位

上段癌 左右肝管及肝总管

中段癌 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌 胰腺段胆总管


病因

与胆石关系

胆管癌伴结石 20~30%

与某些疾病常共存

慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿

中华分支睾吸虫感染

伤寒病带菌者


临床表现

进行性无痛性黄疸

可出现胆管炎临床表现

上段癌胆囊不大

下段癌胆囊肿大

影像诊断

B超 CT ERCP PTC


B超

CT


CT


治疗

根治手术

上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合

下段癌 胰十二指肠切除 ( Child )

姑息切除

以减黄减压为主

内镜治疗(放置胆道内支架)

胆管空肠Roux-Y吻合


胆管癌根治术


胆管癌的内镜治疗

胆道塑料内支架放置术


胆管癌的内镜治疗

胆道金属内支架放置术


胆管癌的内镜治疗

胆道金属内支架放置术


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