hizli ser ent basyon rsi
Download
Skip this Video
Download Presentation
HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 88

HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI - PowerPoint PPT Presentation


  • 524 Views
  • Uploaded on

HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI. Uzm . Dr. Hüseyin Cahit HALHALLI T.C.S.B. KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ACİL TIP KLİNİĞİ 01.08.2014. Entübasyon kararı;. Üç zorunlu kritere göre verilir: 1. HY\'unu koruma ve sürdürmede yetersizlik,

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI' - elsie


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
hizli ser ent basyon rsi
HIZLI SERİ ENTÜBASYONRSI

Uzm. Dr. Hüseyin Cahit HALHALLI

T.C.S.B. KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ACİL TIP KLİNİĞİ

01.08.2014

ent basyon karar
Entübasyon kararı;
  • Üç zorunlu kritere göre verilir:

1. HY\'unu koruma ve sürdürmede yetersizlik,

2. Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetersizlik,

3. Hastanın klinik gidişatında öngörülen klinik kötüleşme olasılığı.

hy unu s rd rmede ba ar s zl k varsa
HY\'unu sürdürmede başarısızlık varsa;
  • Pozisyon düzeltme
    • Çene kaldırma (chin lift)
    • Çene itme (jawthrust)
    • Oral / nazal airway yerleştirme gibi işlemlerle

sağlanmalıdır.

Hasta gastrikiçeriğin aspirasyonundan korunmalıdır.

zor hy nun tan mlanmas
Zor HY\'nun tanımlanması
  • Medikal entubasyonlarda<%1
  • Travma hastalarında <%3
  • Elektif vakalarda sıklığı 1/200 – 1/2000
entubasyon oncesi de erlendirme
Entubasyononcesi değerlendirme
  • Hastalar;
    • Zor entubasyon,
    • Zor BMV,
    • Ekstraglottikalet gerektiren zor ventilasyon,
    • Zor krikotirotomiaçısından değerlendirilir.
slide7

Entubasyonöncesi değerlendirme,

klinik koşulların elverdiği ölçüde kapsamlı olmalı.

  • Yüksek derecede zor entübasyonişaretleri olan

hastada, noromüskülerparaliziden kaçınılmalı.

slide9

Romatoidartrit ve Ankilozanspondilitteki

kısıtlılık; laringoskopiyi imkansız kılabilir.

slide10

Hasta;

    • Kardiyopulmonerarrestte veya arreste yakın bir durumda ise;
    • Direkt laringoskopiye yanıtı yok ise (agonal, ölüm sınırında, dolaşımdalkollaps...)

CRUSH AIRWAY !!!

crush airway
CrushAirway
  • İlaçlar kullanılmaksızın yapılan acil entübasyon.
  • Eğer entübasyongirişimi başarısız olursa veya hasta yeterince gevşememiş ise;

Sadece TEK BİR DOZ süksinilkolin ile desteklenir.

slide12

Acil entübasyongerektiren,

  • Crushairway ve Zor HY olmayan tüm vakalarda;

RSI önerilir!!!

slide13
RSI
  • Crushairway ve Zor HY olmayan tüm vakalarda, entübasyonu sağlamanın en guvenli ve en cabuk metodudur.
  • RSİ ilaclarının uygulanmasından sonra, hasta entübeedilene veya “başarısız entübasyon” tespit edilene dek entübasyon girişimleri tekrarlanır.
ba ar s z hy
Başarısız HY
  • 2 kişi ile uygulanmasına,
  • Yerindeki bir oral airway ile birlikte 2 el tekniği ile yapılmasına rağmen; BMV ile oksijen satürasyonu sürdürülemiyorsa meydana gelir.

“Entübeedemiyorum, oksijenlendiremiyorum.”

slide15

Ek olarak;

    • Direkt laringoskopi ile yapılan 3 girişim başarısız ise, yine “başarısız HY” ortaya çıkar.
    • Çünkü aynı kişi ile yapılacak devam eden girişimlerin başarılı olması olası değildir.
    • Eğer klinisyen, ilk girişiminde bunun başarısız olacağını anlamış ise (grade 4 laringoskopik görüş gibi); yine “başarısız HY” meydana gelir.
slide16

Oksijenizasyonyeterli ise DÜŞÜN:

RSİ uygun mu?

  • RSİ uygun değil ise “uyanık teknik” kullanılabilir.
uyanik
UYANIK ???
  • Uyanık demek:
    • Hasta solumaya devam ediyor ve sağlık personeline yanıt verebiliyor.
    • Sedasyonve topikal anesteziyi içerir.
    • Yani hasta solunumunu korur ancak değişken derecelerde anestezi almış ve sedatize edilmiştir.
slide18

Eğer glottis yeterince görülebiliyorsa;

    • Hasta o anda entube edilebilir.
    • Veya RSİ\'ye devam edilebilir.
  • Eğer uyanık teknik Başarısız HY\'nu işaret ederse, ilgili algoritmadaki diğer tekniklerden biri kullanılabilir (ILMA, Krikotirotomi, VL gibi...)
ba arisiz hy
BAŞARISIZ HY
  • Yönetimi, hastanın oksijendirilme durumuna göre şekillenir.
  • Eğer yeterli oksijenlendirme sağlanamıyorsa, başvurulacak ilk teknik

KRİKOTİROTOMİ\'dir.

zor hy ba ar s z hy
Zor HY / Başarısız HY
  • Zor HY planlıdır, amacı kaflıETT\'yitrakeaiçerisine yerleştirmektir.
  • Başarısız HY ise plansızdır. Temel amacı hipoksik beyin hasarından korumak için yeterli oksijenizasyonusağlayabilecek bir HY elde etmektir.
slide21
RSI
  • Güçlü bir sedatif ajan ve bir NMBA\'ın hemen hemen aynı anda uygulanmasıdır.
  • Yaklaşık optimal koşulları sağlar,
slide22

RSI; laringoskopiye ve entübasyonaolan fizyolojik cevapların farmakolojik olarak kontrolüne imkan tanır, potansiyel yan etkilerini de hafifletir.

  • Teknik midesi dolu olduğu düşünülen hastalar için geliştirilmiştir
haz rl k
Hazırlık
  • Hasta entübasyonzorluğu açısından değerlendirilir (eğer henüz yapılmamışsa) ve entübasyonplanlanır.
  • ilaçların dozları ve sırası belirlenir.
  • tüp çapı, laringoskop tipi, blade\'i ve boyutu belirlenir.
  • ilaçlar çekilir ve etiketlenir.
  • gerekli tüm malzemeler hazırlanır.
  • tüm hastalar devamlı kardiyak monitorizasyon ve pulseoksimetresigerektirir.
  • en az bir (2 tane olması terih edilir) iyi kalitede İV yol sağlanmalıdır.
preoksijenizasyon
Preoksijenizasyon
  • 3 dk.lık %100 O2 → O2 sat %90 altına düşmeden önce 8dk.lıkapneyeolanak sağlar.
  • 3 dk.lıkpreoksijenizasyona vakit yoksa, 8 vital kapasite solunumu (yüksek akımlı O2 kullanılarak) geleneksel preoksijenizasyonkadar apnezamanı sağlar.
on tedavi
On tedavi
  • Hastalardaki laringoskopiye, entübasyona veya komorbidhastalıklarına bağlı ortaya çıkan durumları hafifletmek için; suksinilkolinve indüksiyon ajanının verilmesinden 3dk önce ilaç uygulanır.
slide27

Entübasyonsempatik deşarj yaparak (laringoskopiye refleks sempatik yanıt) ICP\'ı arttırır ve reaktif bronkospazma yol açar.

slide29

Hastanın durumu; acilen entübasyon gerektiriyorsa, ön tedavi ile kritik zamanlar kaybedilmemelidir.

nduksiyon paralizi
İnduksiyon & Paralizi
  • Birpotent sedatifajanhızlıbilinçkaybınayolacacağıbir dozda hızlı İV puşe olarak uygulanır.
  • Bunu ivedi olarak entübasyondozunda bir NMBA takip eder.
pozisyon verme
Pozisyon verme
  • Bilincini yitirmesinin ardından hasta entübasyon için pozisyon verilmelidir.
  • Sellick manevrası (krikoid kartilaj üzerine arkaya doğrusert bir basınç uygulanır) ???
  • Kontrendikasyonu yoksa en uygun pozisyon boynun 30° fleksiyonu, başın 20° ekstansiyonudur
slide34

İnduksiyonajanı ve NMBA’nın uygulanmasından sonra, hastanın bilincsiz ve apneikhale gelmesine karşın;

sat %90ın altına düşmedikçe Balon Maske Ventilasyon(BMV) başlatılmamalıdır.

slide35

İlk girişim başarısızsa, ama saturasyonhalen yüksekse, entübasyongirişimleri arasında hastayı BMV ile ventile etmeye gerek yoktur.

  • Sat %90a yaklaşıyorsa, hasta, O2 deposunu sağlamak için BMV ile kısaca ventile edilebilir.
yeni trend
Yeni trend
  • Uzun etkili NMBA\'ların(pankuronyum, vekuronyum) kullanımından kaçınmak.
  • Mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için opioid analjezikleri ve sedatif ajanları kullanmak.
slide38

Bir benzodiazepinin(ör.midazolam 0,1-0,3mg/kg,iv) ve bir opioid analjezik (ör.fentanil 3-5mcg/kg, iv) veya morfin\'in (0,2-0,3mg/kg,iv) yeterli dozları; hasta konforunu artırmak ve ETTyeolan sempatik cevabı azaltmak için verilmekte.

  • Sedasyonve analjezinin uygun şekilde kullanımı
  • genelde bir NMBA ihtiyacını ortadan kaldırır.
nmba lar
NMBA\'lar
  • 2 sınıftır:
    • Depolarizanajanlar (Non-kompetetif): Suksinilkolin
    • Non-depolarizanajanlar (Kompetetif)
suksinilkolin
Suksinilkolin
  • Azalmış plazma psödokolinaktivitesi, uzamış suksinil kolin bloğuna neden olur.
  • Ama bu durumun acil şartlarında az bir önemi vardır çünkü etkinin uzaması en fazla 23 dk. sürer.
lyisthenon amp 100 mg 5 ml
Lyisthenonamp 100 mg/5 ml

Kullanımı

Hızlı etkili.

Hızlı İV bolus --> 60sn içerisinde entübasyon

koşullarını sağlar.

Etki suresi 6-10dk

Normal nöromuskulerfonksiyonlara tamamen

donuş: 15dk.

slide46

Hızlı başlangıç, tam güvenilirlik, kısa etki süresi ve ciddi yan etkilerinin yokluğu; süksinilkoliniacil servis entübasyonlarında en sık tercih edilen ilaç yapmaktadır.

  • NondepolarizanNMBA\'ların RSİ için kullanımı; süksinilkolin için bir KE varsa ve bazı diğer koşullarda arzu edilir.
slide47

Özellikle çocuklarda bir (-) kronotrop.

- sinüs bradikardisi

  • Gerekirse Atropin.
  • Çoğu kez kendini sınırlar.
  • <1y: Atropin ile ön tedavi önerilebilir.
slide48

VF ve asitoliyi gibi kardiyak disritmiler, suksinilkolinile rapor edilmiştir.

  • İlacın etkilerinden mi yoksa laringoskopive entübasyonaeşlik eden şiddetli vagalstimülasyonve katekolaminartışına mı bağlı olduğunu ayırdetmek imkansızdır
fasikulasyonlar
Fasikulasyonlar
  • %90ın üzerindeki hastada görülür.
  • %50 hastada kas ağrısı
  • Kas ağrıları kompetetif bir NMBA\'nındefasiküle dozunun (%10) uygulanmasıyla azalır veya ortadan kalkar.
  • 1,5mg/kg dozu, 1mg/kg dozuna göre daha az fasikülasyonve miyaljiyle sonuçlanmıştır.
kontrendikasyonlar
Kontrendikasyonları
  • Bilinen hiperkalemi
  • Yanıklar
  • Kas distrofileri ve diğer kas hastalıkları
  • Ciddi crush yaralanmaları
  • Ailede malignhipertermive pseudokolinesterazeksikliği hikayesi
yan etkileri
Yan Etkileri
  • Hiperkalemi
    • SK özel klinik koşullarda uygulandığında ciddi fatalhiperkalemi ile ilişkilendirilmiştir.
    • Genel popülasyonda önemli olçüdeoluşmaz.
    • SK, renal yetmezlikte KE değildir.
    • Bilinen veya EKG.de tahmin edilen hiperkalemisi olan hastalarda kullanılMAmalıdır.
slide52

Masseter spazmı

    • Özellikle çocuklarda nadiren görülmüş.
    • Tedavi: Bir non-kompetetif NMBA.
    • Ciddi inatçı olursa; malignhipertermi\'den şüphelenilmelidir.
slide53

MalignHipertermi

    • Yatkınlığı olan bireylerde
    • Hızlı ısı artışı ve agresif rabdomyoliz.
    • SK, malignhipertermi ile ilişkili bulunmuş.
    • Ancak acil servis entübasyonlarında hiç rapor edilmemiş.
  • TEDAVİ:
    • Dantrolen Sodyum: 2mg/kg İV her 5dk.da,max 10mg/kg
    • Eksternal soğutma
slide54

SK, acil servislerde veya acil şartlarında oda ısısında tutulabilir.

(3 ay sonrasında kullanılmayanların değiştirilmesini sağlayacak bir envanter sistemi olması kaydıyla.)

slide55

Artmış intraoküler basınç

  • SK, intraoküler basınçta ılımlı bir artışa yol açabilir.
  • Ancak açık göz yaralanmalarında SK kullanımı güvenilirdir.
kompetetif ajanlar
Kompetetif Ajanlar
  • Vekuronyum:
    • histaminsalınımı ve kardiyak muskarinikblokaj yapmaz.
  • Rokuronyum:
    • SK KE olduğunda en iyi RSİ ajanıdır.
slide57

Vekuronyum; bölünmuşdozda verilmeli.

    • İlk 0,01mg/kg uygulanır.
    • 3dk sonra 0,15mg/kg paralizi için verilir(paralizi 75-90sn içinde elde edilir)
  • Rokuronyum(1mg/kg İV);
    • SK\'e yakın entubasyon koşulları sağlar.
    • Etkisi yaklaşık 50dk.da sonlanır.
entubasyon sonras paralizi
Entubasyon sonrası paralizi
  • Vekuronyum(0,1mg/kg İV) verilebilir.
  • Uzun dönem nöromüsküler blokaj, hastanın uygun sedasyon ve analjezisine dikkat edilmeden yapılmamalıdır.
nd ksiyon ajanlar
İndüksiyon Ajanları
  • Etomidat
  • Barbitüratlar
  • Benzodiazepinler
  • Ketamin
etom dat
ETOMİDAT
  • Hızlı başlangıç, hızlı pik etki ve kısa süreli etki.
  • Hemodinamikolarak stabil.
  • İndüksiyon dozu 0,3mg/kg İV.
slide63

ICP\'yi, beyin kan akımını, serebralmetabolikhızı AZALTIR! (sistemik ortalama arteriyel basıncı ve serebralperfüzyon basıncını etkilemez)

  • Artmış İCP’li, hemodinamik olarak anstabilhastalarda seçkin bir induksiyon ajanıdır.
  • Etomidate kısa sureli miyoklonusa neden olabilir, ancak klinik olarak önemi yoktur.
slide64

Septik şoklu hastalarda etomidatkullanımı güvenlidir.

(Üstün hemodinamik profili, anstabil hastalarda onu mükemmel bir seçenek yapar)

barbituratlar
Barbituratlar
  • Tiopental:
    • Eskiden yaygın kullanım.
    • Yeni ajanlardan sonra kullanımı azalmış.
  • Tiopental (3mg/kg):
    • <30sn: bilinc kaybolur,
    • pik etki: 1dk
    • etki suresi: 5-8dk.
    • (-)inotrop ve guclu bir venodilator.
    • kardiyovasküler rezervi azalmış hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
    • Histamin salınımı yapabilir; astımlı hastalarda DİKKAT!
slide66

Metoheksital:

  • Daha kısa etki sureli.
  • MSS\'demiyoklonus gibi eksitatuaryan etkiler yapmaya daha eğilimli.
benzodiazepinler
Benzodiazepinler
  • Sadece midazolam (0,2-0,3mg/kg İV); induksiyon ajanı olarak kullanıma uygun.
  • 0,3mg/kg İV:
  • 30sn.de bilinç kaybı. Süresi 15-20dk.dır.
  • (-) inotrop, hemodinamik olarak tehlikelidir ve yaşlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
  • Doz 0,1 mg/kg veya 0,05mg/kg\'a azaltılabilir. Bu azaltılmış dozlarda başlangıçı daha yavaştır.
ketamin
Ketamin
  • 1-2mg/kg İV:
  • 30sn içinde farkındalık kaybolur,
  • 1dk.da pik yapar, süresi 10-15dk.
  • bir dissosiatif ajan olarak, gerçek bilinçsiz bir durumdan ziyade bir kataleptik durum yaratır.
  • Hasta derin analjezidedir ama gözleri açık olabilir.
  • Havayolu refleksleri dahil birçok koruyucu refleks korunmuş olabilir.
slide69

Akut ve ciddi astımlı ve hemodinamikolarak anstabiltravmalı hastalardaki acil hyyönetiminde iyi bir tercih.

  • Hemodinamik olarak son derece stabildir.(etomidattan daha fazla)
  • Ketaminbir direkt bronkodilatördür
slide70

Artmış İCP’li hastalarda ketamin kullanımı konusunda ihtilaf mevcuttur.

  • Serebralmetabolik hızı, ICP’yive serebral kan akımını arttırdığına inanılmaktadır.
  • Üstün hemodinamikstabilitesi nedeniyle
  • travmada indüksiyon ajanı olarak rolü önemlidir.
slide71

Katekolaminleriarttırma ve KB\'ını artırma eğilimi nedeniyle, normal veya artmış KB\'lı kafa travma hastalarında ketamindenkaçınılmalıdır.

  • Ancak, hipotansif kafa travmalı hastada, ketamin makul bir seçimdir.
slide72

Ketamin, acil fenomenine eğilim yapabilir(özellikle uyanmadan sonraki ilk 3 saatte rahatsız edici korkutucu kabuslar yapabilir)

  • Benzodiazepinverilmesi ile hafifler(postentübasyon yönetiminin bir parçası olarak; ör: 0,05mg/kg lorazepam)
status asthmaticus
Statusasthmaticus
  • Lidokain(1,5mg/kg)
    • Statusastmaticuslu hastaların ve diğer nedenlerden dolayı entübe edilecek astımlı hastaların ön tedavisinde
  • Yüksek doz inhale beta-agonistler;
    • Aktif bronkospazmı olmayan astımlılardaki entübasyon sırasındaki reaktif bronkospazmdan maksimal koruma sağlayabilir.
  • Ketamin
    • Henüz entübeedilmemiş, zaten entübeedilmiş ve mekanik ventilasyondanfayda sağlamayan hastalarda bronkospazmı hafiflettiği rapor edilmiştir.
entubasyonun hemodinamik sonuclar
Entubasyonunhemodinamiksonucları
  • Laringoskopiyerefleks sempatik cevap (RSRL) iki durumda önemlidir:
    • akut ICP artışı ve ciddi kardiyovasküler hastalık (ör: intraserebral kanama, SAK, aort diseksiyonuveya anevrizması ve iskemik kalp hastalığı)
slide77

Akut KB yüksekliği riskindeki hastalarda ön tedavi sırasında 3mcg/kg fentanil

  • Hipoventilasyonveya apneden korumak için en az 60sn.de verilmelidir
artm icp
Artmış ICP
  • Ön tedavi ilacı olarak:
    • 3 mcg/kg Fentanil
    • IV lidokain (1,5mg/kg)
kombinasyon nerileri
Kombinasyon önerileri?
  • Fentanyl*-etomidate (yaşlı, KVS fx bilinmiyor, travmalı)
  • Fentanyl*-midazolam
  • Fentanyl*-propofol (genç, KVS problemi yok, normotansif)
  • ketamine-midazolam

*Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidinuygulanabilir

olgu 1
Olgu 1
  • 4 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası, bilinci kapalı, spontan solunumu var, TA:70/30 mmhg, Nabız: 120 /dk, O2 SAT: % 95. Servikalcolor takılı halde 112 tarafından getirildi.
  • SORULAR:

1- İlk ne yaparsın?

slide81

Tansiyon pnömotoraksı ekarte ederim

- Her iki akciğeri dinle

- Cilt altı amfizeme bak

- İğne torakostomi ile tanı ve tedaviye başla

- Tüp torakostomi

slide83

GKS’yi hesaplayarak entübasyonendikasyonu var mı yok mu karar veririm

  • Travma hastalarında GKS: 8 ve altında entübe et. (RSI protokolüne göre)

NOT: Tansiyon pntrx’ı var ve iğne torakostomi yapmadan entübe edilir ve ambulanırsapntrx artar kollaps hızlanır, arrest gelişir.

olgu 2
Olgu 2
  • 19y, erkek hasta, kafa travması
  • Acil Serviste;
    • KB:180/110 mmHg, 58 atım/dk, SaO2%93, SS:12/dk
    • GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅
    • GKS: E2M3V1
olgu 3
Olgu 3
  • 34 y bayan hasta, intihar amaçlı Parasetamol 500 mg, 30 adet tablet almış.
  • Acil Serviste;
    • KB:80/40 mmHg, 148 atım/dk, SaO2%86, SS:27/dk
    • GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅
    • GKS: E3M3V1
olgu 31
Olgu 3
  • 35 y, erkek hasta, AİTK
  • Acil Serviste;
    • KB:60/30 mmHg, 158 atım/dk, SaO2%91, SS:24/dk
    • GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅
    • GKS: E1M4V1
    • FAST: Hepatorenal serbest sıvı
slide87

ANATOMİYİ KONTROL ETMEDEN ENTÜBASYONA

  • GİRİŞMEYİN
  • HASTAYA POZİSYON VERMEYİ İHMAL ETMEYİN
  • EKİPMAN EKSİĞİNİZ OLMADIĞINA EMİN OLUN
  • ASLA ELDİVENSİZ ÇALIŞMAYIN VE ETRAFINIZDAKİLERİ UYARIN
  • BAŞARISIZ DENEMEDEN SONRA ISRAR ETMEYİN
  • Maske ile solunumu destekleyin ve tekrar deneyin
  • İLK KEZ ENTÜBASYON YAPANLARDA BAŞARISIZ ENTÜBASYON NEDENİ
    • Yetersiz ekipman ve yetersiz pozisyondur
ad