Hizli ser ent basyon rsi
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 88

HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI PowerPoint PPT Presentation


  • 356 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI. Uzm . Dr. Hüseyin Cahit HALHALLI T.C.S.B. KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ACİL TIP KLİNİĞİ 01.08.2014. Entübasyon kararı;. Üç zorunlu kritere göre verilir: 1. HY'unu koruma ve sürdürmede yetersizlik,

Download Presentation

HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


HIZLI SERİ ENTÜBASYONRSI

Uzm. Dr. Hüseyin Cahit HALHALLI

T.C.S.B. KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ACİL TIP KLİNİĞİ

01.08.2014


Entübasyon kararı;

  • Üç zorunlu kritere göre verilir:

    1. HY'unu koruma ve sürdürmede yetersizlik,

    2. Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetersizlik,

    3. Hastanın klinik gidişatında öngörülen klinik kötüleşme olasılığı.


HY'unu sürdürmede başarısızlık varsa;

  • Pozisyon düzeltme

    • Çene kaldırma (chin lift)

    • Çene itme (jawthrust)

    • Oral / nazal airway yerleştirme gibi işlemlerle

      sağlanmalıdır.

      Hasta gastrikiçeriğin aspirasyonundan korunmalıdır.


Zor HY'nun tanımlanması

  • Medikal entubasyonlarda<%1

  • Travma hastalarında <%3

  • Elektif vakalarda sıklığı 1/200 – 1/2000


Entubasyononcesi değerlendirme

  • Hastalar;

    • Zor entubasyon,

    • Zor BMV,

    • Ekstraglottikalet gerektiren zor ventilasyon,

    • Zor krikotirotomiaçısından değerlendirilir.


  • Entubasyonöncesi değerlendirme,

    klinik koşulların elverdiği ölçüde kapsamlı olmalı.

  • Yüksek derecede zor entübasyonişaretleri olan

    hastada, noromüskülerparaliziden kaçınılmalı.


Romatoidartrit ve Ankilozanspondilitteki

kısıtlılık; laringoskopiyi imkansız kılabilir.


  • Hasta;

    • Kardiyopulmonerarrestte veya arreste yakın bir durumda ise;

    • Direkt laringoskopiye yanıtı yok ise (agonal, ölüm sınırında, dolaşımdalkollaps...)

      CRUSH AIRWAY !!!


CrushAirway

  • İlaçlar kullanılmaksızın yapılan acil entübasyon.

  • Eğer entübasyongirişimi başarısız olursa veya hasta yeterince gevşememiş ise;

    Sadece TEK BİR DOZ süksinilkolin ile desteklenir.


  • Acil entübasyongerektiren,

  • Crushairway ve Zor HY olmayan tüm vakalarda;

    RSI önerilir!!!


RSI

  • Crushairway ve Zor HY olmayan tüm vakalarda, entübasyonu sağlamanın en guvenli ve en cabuk metodudur.

  • RSİ ilaclarının uygulanmasından sonra, hasta entübeedilene veya “başarısız entübasyon” tespit edilene dek entübasyon girişimleri tekrarlanır.


Başarısız HY

  • 2 kişi ile uygulanmasına,

  • Yerindeki bir oral airway ile birlikte 2 el tekniği ile yapılmasına rağmen; BMV ile oksijen satürasyonu sürdürülemiyorsa meydana gelir.

    “Entübeedemiyorum, oksijenlendiremiyorum.”


  • Ek olarak;

    • Direkt laringoskopi ile yapılan 3 girişim başarısız ise, yine “başarısız HY” ortaya çıkar.

    • Çünkü aynı kişi ile yapılacak devam eden girişimlerin başarılı olması olası değildir.

    • Eğer klinisyen, ilk girişiminde bunun başarısız olacağını anlamış ise (grade 4 laringoskopik görüş gibi); yine “başarısız HY” meydana gelir.


  • Oksijenizasyonyeterli ise DÜŞÜN:

    RSİ uygun mu?

  • RSİ uygun değil ise “uyanık teknik” kullanılabilir.


UYANIK ???

  • Uyanık demek:

    • Hasta solumaya devam ediyor ve sağlık personeline yanıt verebiliyor.

    • Sedasyonve topikal anesteziyi içerir.

    • Yani hasta solunumunu korur ancak değişken derecelerde anestezi almış ve sedatize edilmiştir.


  • Eğer glottis yeterince görülebiliyorsa;

    • Hasta o anda entube edilebilir.

    • Veya RSİ'ye devam edilebilir.

  • Eğer uyanık teknik Başarısız HY'nu işaret ederse, ilgili algoritmadaki diğer tekniklerden biri kullanılabilir (ILMA, Krikotirotomi, VL gibi...)


BAŞARISIZ HY

  • Yönetimi, hastanın oksijendirilme durumuna göre şekillenir.

  • Eğer yeterli oksijenlendirme sağlanamıyorsa, başvurulacak ilk teknik

    KRİKOTİROTOMİ'dir.


Zor HY / Başarısız HY

  • Zor HY planlıdır, amacı kaflıETT'yitrakeaiçerisine yerleştirmektir.

  • Başarısız HY ise plansızdır. Temel amacı hipoksik beyin hasarından korumak için yeterli oksijenizasyonusağlayabilecek bir HY elde etmektir.


RSI

  • Güçlü bir sedatif ajan ve bir NMBA'ın hemen hemen aynı anda uygulanmasıdır.

  • Yaklaşık optimal koşulları sağlar,


  • RSI; laringoskopiye ve entübasyonaolan fizyolojik cevapların farmakolojik olarak kontrolüne imkan tanır, potansiyel yan etkilerini de hafifletir.

  • Teknik midesi dolu olduğu düşünülen hastalar için geliştirilmiştir


RSI'nin 7 P'si...


Hazırlık

  • Hasta entübasyonzorluğu açısından değerlendirilir (eğer henüz yapılmamışsa) ve entübasyonplanlanır.

  • ilaçların dozları ve sırası belirlenir.

  • tüp çapı, laringoskop tipi, blade'i ve boyutu belirlenir.

  • ilaçlar çekilir ve etiketlenir.

  • gerekli tüm malzemeler hazırlanır.

  • tüm hastalar devamlı kardiyak monitorizasyon ve pulseoksimetresigerektirir.

  • en az bir (2 tane olması terih edilir) iyi kalitede İV yol sağlanmalıdır.


Preoksijenizasyon

  • 3 dk.lık %100 O2 → O2 sat %90 altına düşmeden önce 8dk.lıkapneyeolanak sağlar.

  • 3 dk.lıkpreoksijenizasyona vakit yoksa, 8 vital kapasite solunumu (yüksek akımlı O2 kullanılarak) geleneksel preoksijenizasyonkadar apnezamanı sağlar.


On tedavi

  • Hastalardaki laringoskopiye, entübasyona veya komorbidhastalıklarına bağlı ortaya çıkan durumları hafifletmek için; suksinilkolinve indüksiyon ajanının verilmesinden 3dk önce ilaç uygulanır.


  • Entübasyonsempatik deşarj yaparak (laringoskopiye refleks sempatik yanıt) ICP'ı arttırır ve reaktif bronkospazma yol açar.


Ön tedavinin 3 temel endikasyonu


  • Hastanın durumu; acilen entübasyon gerektiriyorsa, ön tedavi ile kritik zamanlar kaybedilmemelidir.


İnduksiyon & Paralizi

  • Birpotent sedatifajanhızlıbilinçkaybınayolacacağıbir dozda hızlı İV puşe olarak uygulanır.

  • Bunu ivedi olarak entübasyondozunda bir NMBA takip eder.


Pozisyon verme

  • Bilincini yitirmesinin ardından hasta entübasyon için pozisyon verilmelidir.

  • Sellick manevrası (krikoid kartilaj üzerine arkaya doğrusert bir basınç uygulanır) ???

  • Kontrendikasyonu yoksa en uygun pozisyon boynun 30° fleksiyonu, başın 20° ekstansiyonudur


  • İnduksiyonajanı ve NMBA’nın uygulanmasından sonra, hastanın bilincsiz ve apneikhale gelmesine karşın;

    sat %90ın altına düşmedikçe Balon Maske Ventilasyon(BMV) başlatılmamalıdır.


  • İlk girişim başarısızsa, ama saturasyonhalen yüksekse, entübasyongirişimleri arasında hastayı BMV ile ventile etmeye gerek yoktur.

  • Sat %90a yaklaşıyorsa, hasta, O2 deposunu sağlamak için BMV ile kısaca ventile edilebilir.


  • ETT yerleştirilir yerleştirilmez, kaff şişirilmeli ve pozisyonu doğrulanmalıdır.


Yeni trend

  • Uzun etkili NMBA'ların(pankuronyum, vekuronyum) kullanımından kaçınmak.

  • Mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için opioid analjezikleri ve sedatif ajanları kullanmak.


  • Bir benzodiazepinin(ör.midazolam 0,1-0,3mg/kg,iv) ve bir opioid analjezik (ör.fentanil 3-5mcg/kg, iv) veya morfin'in (0,2-0,3mg/kg,iv) yeterli dozları; hasta konforunu artırmak ve ETTyeolan sempatik cevabı azaltmak için verilmekte.

  • Sedasyonve analjezinin uygun şekilde kullanımı

  • genelde bir NMBA ihtiyacını ortadan kaldırır.


Farmakolojik ajanlar olmaksızınoral entübasyon, CRUSH AIRWAY...


FARMAKOLOJİK AJANLAR


NMBA'lar

  • 2 sınıftır:

    • Depolarizanajanlar (Non-kompetetif): Suksinilkolin

    • Non-depolarizanajanlar (Kompetetif)


Suksinilkolin

  • Azalmış plazma psödokolinaktivitesi, uzamış suksinil kolin bloğuna neden olur.

  • Ama bu durumun acil şartlarında az bir önemi vardır çünkü etkinin uzaması en fazla 23 dk. sürer.


Lyisthenonamp 100 mg/5 ml

Kullanımı

Hızlı etkili.

Hızlı İV bolus --> 60sn içerisinde entübasyon

koşullarını sağlar.

Etki suresi 6-10dk

Normal nöromuskulerfonksiyonlara tamamen

donuş: 15dk.


  • Hızlı başlangıç, tam güvenilirlik, kısa etki süresi ve ciddi yan etkilerinin yokluğu; süksinilkoliniacil servis entübasyonlarında en sık tercih edilen ilaç yapmaktadır.

  • NondepolarizanNMBA'ların RSİ için kullanımı; süksinilkolin için bir KE varsa ve bazı diğer koşullarda arzu edilir.


  • Özellikle çocuklarda bir (-) kronotrop.

    - sinüs bradikardisi

  • Gerekirse Atropin.

  • Çoğu kez kendini sınırlar.

  • <1y: Atropin ile ön tedavi önerilebilir.


  • VF ve asitoliyi gibi kardiyak disritmiler, suksinilkolinile rapor edilmiştir.

  • İlacın etkilerinden mi yoksa laringoskopive entübasyonaeşlik eden şiddetli vagalstimülasyonve katekolaminartışına mı bağlı olduğunu ayırdetmek imkansızdır


Fasikulasyonlar

  • %90ın üzerindeki hastada görülür.

  • %50 hastada kas ağrısı

  • Kas ağrıları kompetetif bir NMBA'nındefasiküle dozunun (%10) uygulanmasıyla azalır veya ortadan kalkar.

  • 1,5mg/kg dozu, 1mg/kg dozuna göre daha az fasikülasyonve miyaljiyle sonuçlanmıştır.


Kontrendikasyonları

  • Bilinen hiperkalemi

  • Yanıklar

  • Kas distrofileri ve diğer kas hastalıkları

  • Ciddi crush yaralanmaları

  • Ailede malignhipertermive pseudokolinesterazeksikliği hikayesi


Yan Etkileri

  • Hiperkalemi

    • SK özel klinik koşullarda uygulandığında ciddi fatalhiperkalemi ile ilişkilendirilmiştir.

    • Genel popülasyonda önemli olçüdeoluşmaz.

    • SK, renal yetmezlikte KE değildir.

    • Bilinen veya EKG.de tahmin edilen hiperkalemisi olan hastalarda kullanılMAmalıdır.


  • Masseter spazmı

    • Özellikle çocuklarda nadiren görülmüş.

    • Tedavi: Bir non-kompetetif NMBA.

    • Ciddi inatçı olursa; malignhipertermi'den şüphelenilmelidir.


  • MalignHipertermi

    • Yatkınlığı olan bireylerde

    • Hızlı ısı artışı ve agresif rabdomyoliz.

    • SK, malignhipertermi ile ilişkili bulunmuş.

    • Ancak acil servis entübasyonlarında hiç rapor edilmemiş.

  • TEDAVİ:

    • Dantrolen Sodyum: 2mg/kg İV her 5dk.da,max 10mg/kg

    • Eksternal soğutma


  • SK, acil servislerde veya acil şartlarında oda ısısında tutulabilir.

    (3 ay sonrasında kullanılmayanların değiştirilmesini sağlayacak bir envanter sistemi olması kaydıyla.)


  • Artmış intraoküler basınç

  • SK, intraoküler basınçta ılımlı bir artışa yol açabilir.

  • Ancak açık göz yaralanmalarında SK kullanımı güvenilirdir.


Kompetetif Ajanlar

  • Vekuronyum:

    • histaminsalınımı ve kardiyak muskarinikblokaj yapmaz.

  • Rokuronyum:

    • SK KE olduğunda en iyi RSİ ajanıdır.


  • Vekuronyum; bölünmuşdozda verilmeli.

    • İlk 0,01mg/kg uygulanır.

    • 3dk sonra 0,15mg/kg paralizi için verilir(paralizi 75-90sn içinde elde edilir)

  • Rokuronyum(1mg/kg İV);

    • SK'e yakın entubasyon koşulları sağlar.

    • Etkisi yaklaşık 50dk.da sonlanır.


Entubasyon sonrası paralizi

  • Vekuronyum(0,1mg/kg İV) verilebilir.

  • Uzun dönem nöromüsküler blokaj, hastanın uygun sedasyon ve analjezisine dikkat edilmeden yapılmamalıdır.


İnduksiyon ajanları


İndüksiyon Ajanları

  • Etomidat

  • Barbitüratlar

  • Benzodiazepinler

  • Ketamin


ETOMİDAT

  • Hızlı başlangıç, hızlı pik etki ve kısa süreli etki.

  • Hemodinamikolarak stabil.

  • İndüksiyon dozu 0,3mg/kg İV.


  • ICP'yi, beyin kan akımını, serebralmetabolikhızı AZALTIR! (sistemik ortalama arteriyel basıncı ve serebralperfüzyon basıncını etkilemez)

  • Artmış İCP’li, hemodinamik olarak anstabilhastalarda seçkin bir induksiyon ajanıdır.

  • Etomidate kısa sureli miyoklonusa neden olabilir, ancak klinik olarak önemi yoktur.


  • Septik şoklu hastalarda etomidatkullanımı güvenlidir.

    (Üstün hemodinamik profili, anstabil hastalarda onu mükemmel bir seçenek yapar)


Barbituratlar

  • Tiopental:

    • Eskiden yaygın kullanım.

    • Yeni ajanlardan sonra kullanımı azalmış.

  • Tiopental (3mg/kg):

    • <30sn: bilinc kaybolur,

    • pik etki: 1dk

    • etki suresi: 5-8dk.

    • (-)inotrop ve guclu bir venodilator.

    • kardiyovasküler rezervi azalmış hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

    • Histamin salınımı yapabilir; astımlı hastalarda DİKKAT!


  • Metoheksital:

  • Daha kısa etki sureli.

  • MSS'demiyoklonus gibi eksitatuaryan etkiler yapmaya daha eğilimli.


Benzodiazepinler

  • Sadece midazolam (0,2-0,3mg/kg İV); induksiyon ajanı olarak kullanıma uygun.

  • 0,3mg/kg İV:

  • 30sn.de bilinç kaybı. Süresi 15-20dk.dır.

  • (-) inotrop, hemodinamik olarak tehlikelidir ve yaşlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

  • Doz 0,1 mg/kg veya 0,05mg/kg'a azaltılabilir. Bu azaltılmış dozlarda başlangıçı daha yavaştır.


Ketamin

  • 1-2mg/kg İV:

  • 30sn içinde farkındalık kaybolur,

  • 1dk.da pik yapar, süresi 10-15dk.

  • bir dissosiatif ajan olarak, gerçek bilinçsiz bir durumdan ziyade bir kataleptik durum yaratır.

  • Hasta derin analjezidedir ama gözleri açık olabilir.

  • Havayolu refleksleri dahil birçok koruyucu refleks korunmuş olabilir.


  • Akut ve ciddi astımlı ve hemodinamikolarak anstabiltravmalı hastalardaki acil hyyönetiminde iyi bir tercih.

  • Hemodinamik olarak son derece stabildir.(etomidattan daha fazla)

  • Ketaminbir direkt bronkodilatördür


  • Artmış İCP’li hastalarda ketamin kullanımı konusunda ihtilaf mevcuttur.

  • Serebralmetabolik hızı, ICP’yive serebral kan akımını arttırdığına inanılmaktadır.

  • Üstün hemodinamikstabilitesi nedeniyle

  • travmada indüksiyon ajanı olarak rolü önemlidir.


  • Katekolaminleriarttırma ve KB'ını artırma eğilimi nedeniyle, normal veya artmış KB'lı kafa travma hastalarında ketamindenkaçınılmalıdır.

  • Ancak, hipotansif kafa travmalı hastada, ketamin makul bir seçimdir.


  • Ketamin, acil fenomenine eğilim yapabilir(özellikle uyanmadan sonraki ilk 3 saatte rahatsız edici korkutucu kabuslar yapabilir)

  • Benzodiazepinverilmesi ile hafifler(postentübasyon yönetiminin bir parçası olarak; ör: 0,05mg/kg lorazepam)


Statusasthmaticus

  • Lidokain(1,5mg/kg)

    • Statusastmaticuslu hastaların ve diğer nedenlerden dolayı entübe edilecek astımlı hastaların ön tedavisinde

  • Yüksek doz inhale beta-agonistler;

    • Aktif bronkospazmı olmayan astımlılardaki entübasyon sırasındaki reaktif bronkospazmdan maksimal koruma sağlayabilir.

  • Ketamin

    • Henüz entübeedilmemiş, zaten entübeedilmiş ve mekanik ventilasyondanfayda sağlamayan hastalarda bronkospazmı hafiflettiği rapor edilmiştir.


Entubasyonunhemodinamiksonucları

  • Laringoskopiyerefleks sempatik cevap (RSRL) iki durumda önemlidir:

    • akut ICP artışı ve ciddi kardiyovasküler hastalık (ör: intraserebral kanama, SAK, aort diseksiyonuveya anevrizması ve iskemik kalp hastalığı)


  • Akut KB yüksekliği riskindeki hastalarda ön tedavi sırasında 3mcg/kg fentanil

  • Hipoventilasyonveya apneden korumak için en az 60sn.de verilmelidir


Artmış ICP

  • Ön tedavi ilacı olarak:

    • 3 mcg/kg Fentanil

    • IV lidokain (1,5mg/kg)


Kombinasyon önerileri?

  • Fentanyl*-etomidate (yaşlı, KVS fx bilinmiyor, travmalı)

  • Fentanyl*-midazolam

  • Fentanyl*-propofol (genç, KVS problemi yok, normotansif)

  • ketamine-midazolam

    *Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidinuygulanabilir


Olgu 1

  • 4 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası, bilinci kapalı, spontan solunumu var, TA:70/30 mmhg, Nabız: 120 /dk, O2 SAT: % 95. Servikalcolor takılı halde 112 tarafından getirildi.

  • SORULAR:

    1- İlk ne yaparsın?


  • Tansiyon pnömotoraksı ekarte ederim

    - Her iki akciğeri dinle

    - Cilt altı amfizeme bak

    - İğne torakostomi ile tanı ve tedaviye başla

    - Tüp torakostomi


  • Tansiyon pntrx’ı ekarte ettikten sonra ne yaparsın?


  • GKS’yi hesaplayarak entübasyonendikasyonu var mı yok mu karar veririm

  • Travma hastalarında GKS: 8 ve altında entübe et. (RSI protokolüne göre)

    NOT: Tansiyon pntrx’ı var ve iğne torakostomi yapmadan entübe edilir ve ambulanırsapntrx artar kollaps hızlanır, arrest gelişir.


Olgu 2

  • 19y, erkek hasta, kafa travması

  • Acil Serviste;

    • KB:180/110 mmHg, 58 atım/dk, SaO2%93, SS:12/dk

    • GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅

    • GKS: E2M3V1


Olgu 3

  • 34 y bayan hasta, intihar amaçlı Parasetamol 500 mg, 30 adet tablet almış.

  • Acil Serviste;

    • KB:80/40 mmHg, 148 atım/dk, SaO2%86, SS:27/dk

    • GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅

    • GKS: E3M3V1


Olgu 3

  • 35 y, erkek hasta, AİTK

  • Acil Serviste;

    • KB:60/30 mmHg, 158 atım/dk, SaO2%91, SS:24/dk

    • GD:orta-kötü, oryantasyon ∅, kooperasyon ∅

    • GKS: E1M4V1

    • FAST: Hepatorenal serbest sıvı


  • ANATOMİYİ KONTROL ETMEDEN ENTÜBASYONA

  • GİRİŞMEYİN

  • HASTAYA POZİSYON VERMEYİ İHMAL ETMEYİN

  • EKİPMAN EKSİĞİNİZ OLMADIĞINA EMİN OLUN

  • ASLA ELDİVENSİZ ÇALIŞMAYIN VE ETRAFINIZDAKİLERİ UYARIN

  • BAŞARISIZ DENEMEDEN SONRA ISRAR ETMEYİN

  • Maske ile solunumu destekleyin ve tekrar deneyin

  • İLK KEZ ENTÜBASYON YAPANLARDA BAŞARISIZ ENTÜBASYON NEDENİ

    • Yetersiz ekipman ve yetersiz pozisyondur


TEŞEKKÜRLER…


  • Login