Влияет ли скрининг на снижение смертности от РМЖ?

1. ҚОҒАМДЫҚ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ ЖОҒАРЫ МЕКТЕБІ ВЫСШАЯ ШКОЛА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЗ РК Заседание Журнального клуба №6 Влияет ли скрининг на снижение смертности от РМЖ? Молдашева А.М. магистрант 1 года обучения научно-педагогического направления г. Алматы, 17 мая 2014г.

2. Важным является пропаганда солидарной ответственности населения и государство за свое здоровье. В Послании 2010 года Президент поставил конкретные задачи на ближайшее десятилетие. В том числе Н.А.Назарбаев указал, что «Здоровый образ жизни и принцип солидарной ответственности человека за свое здоровье – вот что должно стать главным в государственной политике в сфере здравоохранения, и повседневной жизни населения».

3. Рак молочной железы является одной из самых изученных и изучаемых форм рака. С 1970-х годов - резко увеличивается количество случаев рака молочной железы в развитых странах. Одна из причин - изменившийся стиль жизни населения развитых стран (в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились).

4. Актуальность - Рак молочной железы занимает 1 место среди злокачественных опухолей у женщин в Европе, США и России и является одной из наиболее частых причин смертности, составляя 14 % всей смертности от рака у женщин. - Ежегодно в мире диагностируется более 1 млн. новых случаев РМЖ и 400 тыс. смертей

6. Заболеваемость РМЖ в областях РК (2012г.) К.Ш.Нургазиев, Г.Ж.Сейтказина «Показатели онкологической службы РК за 2012 год», Алматы, 2013

7. Факторы риска РМЖ. Риск РМЖ у женщин с менархе до 12 лет в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных после 16 лет. Риск РМЖ в 2-2,5 раза выше при наступлении менопаузы после 55 лет, чем при менопаузе после 45 лет. В 1884г Ригони-Стерн – риск РМЖ у монахинь в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Мас Маhоn, 1978г – риск РМЖ у первородящих после 35 лет втрое выше, чем у рожавших до 18 лет.

8. Факторы риска РМЖ II. Эндокрино-метаболические факторы (обусловленные сопутствующими или предшествующими заболеваниями): - Ожирение - Гипертоническая болезнь - Сахарный диабет пожилых - Атеросклероз - Заболевания печени - Гипотериоз - Дисгормональные гиперплазии молочных желез

9. Факторы риска РМЖ. Комментарий. F.De Waard, 1978г – гипотеза о существовании двух типов РМЖ: пременопаузального (связанного с избыточной продукцией эстрогенов яичниками) и постменопаузального – эстрогенов надпочечниками. Гиперфункция коры надпочечников – ожирение, ГБ и СД – характерно для РМЖ в постменопаузе. Замедление инактивации и конъюгации эстрогенов в печени – хроническая гиперэстрогения Трийодтиронин через рецепторы эпителиальных клеток МЖ активирует факторы роста (пролиферацию процесса)

10. Факторы риска РМЖ III. Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2) - наследственные и «семейные» раки (РМЖ у кровных родственников) Риск РМЖ в 2-3 раза выше у женщин, родственники которых болели РМЖ, и 8 раз при наличии этой патологии у сестры. «Семейный» РМЖ – случайное скопление пациенток с РМЖ в пределах одной семьи, вследствие влияния внешних канцерогенных факторов. Наследственную природу имеют 5% случаев РМЖ

11. Факторы риска РМЖ IV. Экзогенные факторы: - ионизирующая радиация - курение, злоупотребление алкоголем - употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении с целью контрацепции или лечения более 10 лет - травма молочной железы в анамнезе - избыточное потребление животных жиров

12. Формирование группы риска В «группу риска» по возникновению РМЖ относят женщин, имеющих 5 и более вышеперечисленных признаков.

13. Пути снижения смертности от РМЖ (ВОЗ): - Профилактика; • - Раннее выявление • (ранняя диагностика, скрининг); • Более эффективное лечение

14. Пути снижения смертности от РМЖ (ВОЗ): - Профилактика; • - Раннее выявление • (ранняя диагностика, скрининг); • Более эффективное лечение Профилактика Первичная – предупреждение развития предраковых заболеваний МЖ Вторичная профилактика – раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний

15. Пути снижения смертности от РМЖ (ВОЗ): - Профилактика; • - Раннее выявление • (ранняя диагностика, скрининг); • Более эффективное лечение

16. Преимущества раннего выявления РМЖ • Первое – увеличение выживаемости и, самое главное, снижение смертности. Например, если выявить РМЖ на I-II стадии – можно добиться полного излечения в 90% случаев, а 5-летнюю выживаемость имеют более 92% пациенток, при III-IV стадии основная масса больных погибает в первые 2 года. • Второе – качество жизни. При I-II стадии зачастую достаточно провести минимальное оперативное лечение с сохранением молочной железы (органосохраняющие операции). При более распространенных стадиях необходимо проводить уже более агрессивные виды лечения – удаление молочной железы, лучевую терапию, гормонотерапию, химиотерапию.

17. Преимущества раннего выявления РМЖ • Третье – экономический эффект. Затраты на лечение рака молочной железы  I-II стадии  составляют около 135 тысяч тенге, а при III-IV стадии доходят до 27 млн тенге.  В Казахстане лечение онкологических больных проводится бесплатно, и государство выделяет на это значительные средства, поэтому экономически выгоднее, когда болезнь диагностируется на ранней стадии.  

18. Скрининг(англ. Screening, от screen – просеивать, сортировать, отбирать) массовое обследование населения с целью выявления лицс наличием определенного заболевания при отсутствии клиническихсимптомов

19. Скрининг онкологических заболеваний - проведение диагностических исследований у формально здоровых людей. Он позволяет выявить опухоль на ранней стадии, когда еще нет проявлений болезни. • Скрининговый тест должен быть простым, недорогим, точным, безопасным для пациента,  и, что наиболее важно, приводить в итоге к улучшению исхода лечения. • Скрининг помогает обнаружить рак на ранней стадии. Благодаря скринингу злокачественные опухоли можно обнаружить за три-четыре года до того, как женщина сама заметит первые симптомы болезни. Это увеличит шансы на своевременное и более эффективное лечение, включая органосохраняющие операции.

20. Скрининг РМЖ включает в себя комплекс мероприятий, работающих как единый механизм, целью которого является снизить смертность от РМЖ без ущерба здоровью пациентам (ЕШО) Маммография остается основным методом популяционного скрининга РМЖ и является «золотым стандартом» для обследования молочной железы.

21. Программа скрининга в Казахстане • Скрининг рака молочной железы – с 2008г • Скрининг рака шейки матки – с 2008г • Скрининг колоректального рака – с 2011г • Скрининг предстательной железы – с 2013г • Скрининг рака пищевода и желудка – с 2013г • Скрининг рака печени – с 2013г

22. Основная цель скрининга РМЖ – снижение смертности от РМЖ путем раннего обнаружения для своевременного радикального лечения. • Скрининг РМЖ, проводимый в странах Западной Европы и Северной Америки, позволил там уменьшить смертность от рака молочной железы на 30% через 5-7лет и на 20% через 15-20лет.

23. Маммографический скрининг в Казахстане • Начало: 1 января 2008 года - этап организации скрининга • С 1 июня 2011 года – этап повышения качества • Вид скрининга: популяционный • Метод скрининга: маммография в 2-х проекциях • Интервал: 1 раз в 2 года • Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет

24. Алгоритм маммографического скрининга «вторая читка» Отделение профилактики поликлиники BI-RADS 3,4,5 BI-RADS 1, 2 • информирование • составление списков • планирование • приглашение пациентов • заполнение • ф.025-08/у маммография по плану через 2 года углубленная диагностика Прицельная маммография, УЗИ, биопсия Доброкач. образование РМЖ маммографическое исследование отд.профилактики Лечение в онкодиспансере Маммолог результат «первой читки»

25. Распределение РМЖ в РК по возрастным группам 3525 больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ (2011г) К.Ш.Нургазиев, Г.Ж.Сейтказина «Показатели онкологической службы РК за 2011 год», Алматы, 2012

26. Рак молочной железы в Казахстане, 2006-2013

27. Выявленный РМЖ в разбивке по стадиям, %

28. GLOBOCAN 2008 Всевозрастной стандартизованный показатель заболеваемости раком молочной железы Казахстан 36,4 Канада 83,2

29. GLOBOCAN 2008 Всевозрастной стандартизованный показатель смертности от рака молочной железы Казахстан 19,7 Канада 15,6

30. ГЛОБОКАН 2008 (МАИР) : всевозрастное исследование рака молочной железы: Вычисленные всевозрастные показатели заболеваемости и смертности на 100 000 пациентов СтранаЗаболеваемость Смертность ЗАБОЛ./СМЕРТ. Казахстан 36,4 19,7 1,8:1 Италия 86,3 16,1 5,3:1 Канада 83,2 15,6 5,3:1 Возможные причины: - зарегистрированные случаи - меньшая выживаемость (поздний диагноз – недостаточно оптимальное лечение) - гипердиагностика

31. Результаты программ скрининга по РМЖ в США, Швеции, Великобритании, Канаде

32. Резюме по раннему выявлению РМЖ Без ранней диагностики • В настоящее время организованные программы скрининга проводятся в 19 странах. Семь программ развиваются на национальном уровне, девять на региональном уровне и три программы как пилотируемые. • Основная цель всех программ – приглашение на скрининг женщин в возрасте от 50 до 69 лет, хотя иногда приглашаются женщины до 74 лет и моложе 50 лет. • Снижение смертности при РМЖ теоретически оценивается как вполне возможный результат программы скрининга, благодаря раннему выявлению, адьювантной терапии, а также химиогормонотерапии как местнораспространенных, так и метастатических форм рака. • Оценивая полученные данные в результате проведения значительного числа скрининговых программ, не возникает сомнений в эффективности маммографического скрининга с точки зрения снижения смертности от РМЖ в изучаемой популяции. С ранней диагностикой

33. Анализ экономической эффективности Национальной программы скрининговой маммографии в Италии (60 миллионов жителей) • количество сохраненных жизней 48 361 • количество сохраненных лет жизни 439 311 • Стоимость сохраненной жизни (евро) 69 200 • Стоимость сохраненного года жизни (евро) 5 100 Прогноз на 1991-2020 Ванара (Vanara) и др. Epid Prev, 1997 (уточненные данные)

34. Скрининговая маммография среди женщин в возрасте 50-74 лет: что мы знаем • Контролируемые исследования показали снижение смертности у женщин в возрасте 50 - 69 лет, приглашенных на скрининговую маммографию • Популяционные исследования показали, что в значительной степени снижение смертности связано с обследованием и ранним обнаружением заболевания • Обследования показали свое преимущество в цене/эффективности по сравнению с другими услугами здравоохранения • Определены точные методы по обеспечению качества, которые имеют важное значение для достижения ожидаемой пользы

35. ГИПЕРДИАГНОСТИКА Гипердиагностика обычно определяется как диагностика рака молочной железы путем обследования, который не был бы диагностирован на протяжении всей жизни женщины без обследования.

36. Резюме по раннему выявлению РМЖ • В настоящее время скрининговые программы проводятся в 19 странах. Семь программ организованы на национальном уровне, девять на региональном уровне и три программы как пилотируемые. • Основная цель всех программ – приглашение на скрининг женщин в возрасте от 50 до 69 лет, хотя иногда приглашаются женщины до 74 лет и моложе 50 лет. • Снижение смертности при РМЖ теоретически оценивается как вполне возможный результат программы скрининга, благодаря раннему выявлению, адьювантной терапии, а также химиогормонотерапии как местнораспространенных, так и метастатических форм рака. • Оценивая полученные данные в результате проведения значительного числа скрининговых программ, не возникает сомнений в эффективности маммографического скрининга с точки зрения снижения смертности от РМЖ в изучаемой популяции.

37. МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА Диагностика и Лечение Оценка исхода РКИ

38. Таблица доказательств для рандомизированного контролируемого исследования Клиническая область Скрининг рака молочной железы webofknowledge Ключевые слова: breast cancer screening Results: 148,121 Results: 1274

39. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366.pdf%2Bhtml

40. Таблица доказательств для рандомизированного контролируемого исследования

41. Цель исследования: Сравнить в течении 25 лет заболеваемость рака молочной железы и смертность у женщин в возрасте 40-59, которые прошли или не прошли маммографию. • Критерий оценки: Смертность от рака молочной железы.

42. Критерии включения и исключения Женщины в возрасте 40-59, которые не проходили маммографию последние 12 месяцев, не было в анамнезе рака молочной железы, и они не были беременны. 

43. 15 скрининг-центров в шести канадских провинциях с 1980 по 1985гг (Новая Шотландия, Квебек, Онтарио, Манитоба, Альберта и Британская Колумбия). Участвовали 89 835 женщин, в возрасте 40-59, рандомизированно разделенные на группы по маммографии(первая группа, пять ежегодных маммографических обследований) или контролируемые группы (без маммографии). Женщины в возрасте 40-49 первой группы и женщины в возрасте 50-59 второй группы, в обеих группах получили ежегодные физикальные обследования груди. Женщины в возрасте 40-49 в контрольной группе получали одно обследование с последующим обычным наблюдением.

44. Участники проходили клиническое обследование груди и учились самостоятельному обследованию груди у квалифицированных медсестер или врачами.  • Женщины в возрасте 40-49 были независимо и слепо случайным образом распределены на проведение маммографии или без маммографии. Женщинам в группе маммографии были предложены еще четыре ежегодных маммографии и физического обследования, а те женщины вне маммографии оставались под наблюдением врача, заполняли четыре ежегодных опросника. • Женщины в возрасте 50-59 были рандомизированы на проведение маммографии или без маммографии, четыре ежегодных маммографии и физического обследования, другие проходили медицинский осмотр груди без маммографии в их скрининга центре.

46. Результаты: В течение пятилетнего периода скрининга, 666 рака молочной железы были диагностированы в первой группе(п = 44 925 участников) и 524 в контрольной группе (п = 44 910), и из них 180 женщин в первой группе и 171 женщин в контрольной группе умерли от рака груди в течение 25 летнего периода наблюдения. Общий коэффициент риска смерти от рака молочной железы диагностируется в период скрининга, связанной с маммографии был 1,05 (95% доверительный интервал от 0,85 до 1,30). Для женщин в возрасте 40-49 и 50-59 были почти идентичны. В течение всего периода исследования, 3250 женщин в первой группе и 3133 в контрольной группе имели диагноз рака молочной железы, 500 и 505 соответственно группам, умерли от рака груди.  Таким образом, смертность от рака молочной железы был схожим у женщин в первой группе и в контрольной группе (отношение рисков 0,99, 95% доверительный интервал от 0,88 до 1,12).  После 15 лет исследования остаточного свыше 106 видов рака, которые наблюдались в первой группе, относятся к гипердиагностики.

47. Статистический анализ • Опухолевые характеристики -Собирались данные о размерах опухоли, лимфатических статусах узла у женщин с диагнозом рака молочной железы в период скрининга.  • Выживаемость -Были оценены 10 лет и 25 лет выживаемости для всех женщин с диагнозом рака молочной железы в период скрининга (лет 1-5) и для всех диагностированных случаев в течение всего периода исследования (лет от 1 до 25). Также был проведен анализ, предполагая период скрининга в шесть лет и семь лет. Выживаемость оценивалась по времени постановки диагноза до момента смерти от рака молочной железы, смерти от другой причины. Проведены анализы, стратификации участников по размеру опухоли (см), лимфатических узлов, осязаемость опухоли, и маммографии и контрольных групп.

49. Смертность- не последовали-участники к смерти от рака молочной железы с даты рандомизации до 31 декабря 2005 года. женщин, умерших от других причин были подвергнуты цензуре на дату смерти. Первичный анализ, включающий только смерти от инвазивного рака молочной железы диагностирован в период скрининга. Мы провели субсидированные анализы на смертность от распространенных видов рака (рака обнаружены на первом цикле скрининга) и смертности от падающих рака (рака, обнаруженные при скрининге туров от 2 до 5), а также раки обнаруженные между скрининга туров и раков обнаруженных в течение одного года последним скрином( рака интервал). Мы использовали модели пропорциональных рисков Кокса для расчета отношения рисков с 95% доверительными интервалами. AP значение 0,05 был использован в качестве отсечки на статистическую значимость. Все анализы проводились с использованием SAS.

50. Заключение: Ежегодная маммография у женщин в возрасте 40-59 не снижает смертность от рака молочной железы , чем качественное физическое обследования или обычное наблюдение.  В целом, 22% (106/484) женщин, у которых был обнаружен инвазивный рак молочной железы были гипердиагностированы, что составляет один гипердиагноз рака молочной железы на каждые 424 женщины, прошедших маммографию.