CONTRÔLE EXTERNE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

1. CONTRÔLE EXTERNE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

2. ORDRE DU JOUR Suivi de la charte du contrôle T2A Enseignements des rencontres avec les établissements Dossiers médicaux : rappel réglementaire dossiers incomplets et dossiers manquants Bilan des campagnes 2008-2009 : Actualisation Questions diverses

3. SUIVI DE LA CHARTE DU CONTRÔLE EXTERNE DE LA T2A

4. Remontées de l’Assurance Maladie

5. Suivi de la charte du contrôle T2A

6. Suivi de la charte du contrôle T2A Détail des incidents

7. Remontées des Fédérations hospitalières

8. Les enseignements des rencontres avec les établissements

9. Le rôle du DG ARSArticle L 162-22-18 du CSSet la loi HPST)

10. Le dispositif Priorités nationales Décisions du DG ARS 1. Ciblage 2. Programme de contrôle 3. Contrôles sur site 4. Synthèse Assurance Maladie 5a. Indus 5b. Sanctions

11. Le DG ARS S’appuie sur les avis de la Commission de contrôle mixte paritaire de l’ARS composée : • d’un Collège ARS (5) • d’un Collège Assurance Maladie (5) le Président issu du Collège ARS a une voix prépondérante

12. le DG ARS Décide le programme régional de contrôle - sur projet de l’UCR (Unité de coordination régionale du contrôle externe) et après avis de la commission de contrôle de l’ARS - ce programme comprend: • les établissements et les activités à contrôler • avec pour chaque structure, le nombre de dossiers à contrôler, la liste des activités potentiellement sanctionnables et les enjeux prévisibles.

13. Le DG ARS Suite à la transmission par l’UCR du rapport de synthèse comportant, s’il y a lieu, un avis sur le montant de la sanction et après avis de la commission de contrôle de l’ARS : • Décide d’une sanction • Détermine le montant de la sanction susceptible d’être prononcée, puis notifiée à l’établissement • Réception et analyse des observations de l’établissement • Prononce puis notifie la sanction définitive

14. Les sanctions et le champ sanctionnable (article L 162-22-18 du CSS)

15. Le contrôle peut porter sur 4 champs différents : Sur la totalité de l’activité Sur certaines activités particulières Sur certaines prestations particulières Sur des séjours présentant des caractéristiques communes L’activité contrôlée

16. Un champ de contrôle est défini : par des séjours présentant des caractéristiques communes par certaines prestations Un Champ sanctionnable

17. Dans les plans de contrôles régionaux, un champ de contrôle apparaît comme sanctionnable en cas de : manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L. 162-22-6, erreur de codage absence de réalisation d’une prestation facturée Un Champ sanctionnable

18. Le dossier médical et le contrôle T2A

19. C’est le document qui permet aux médecins contrôleurs de vérifier la « réalité » du séjour hospitalier, des actes,… la justification du GHS, le codage du séjour (diagnostic(s) et acte(s)) Transformant le cas échéant un séjour avec atypie en séjour avec anomalie et notification d’indu Le dossier médical

20. Le dossier médical • Le contrôle externe T2A repose sur la comparaison entre : • la facturation et les éléments de codage • par rapport à l’examen des pièces du dossier médical

21. Le dossier médical • Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier du patient • arrêté du 31 décembre 2003 • Les dossier médical doit comporter les informations relatives aux soins dispensés par l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux • art R 1112-1 du Code de la santé publique • art R 1112-2 du Code de la santé publique • Art R 1112-3 du Code de la santé publique

22. Le dossier médical • Article R1112-3 (1) • Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir. • Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.

23. Article R1112-3 (2) Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées. Le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. Le dossier médical

24. Le dossier médical Article R. 1112-1 (1) 1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier :

25. Le dossier médical • Article R. 1112-1 (2) • a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; • b) Les motifs d'hospitalisation ; • c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; • d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; • e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; • f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

26. Le dossier médical Article R. 1112-1 (3) g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ; i) Le dossier d'anesthésie ; j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ; k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

27. Le dossier médical • Article R. 1112-1(4) • l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ; • m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; • n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; • o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; • p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

28. Le dossier médical • Article R. 1112-1(5) • 2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour : • a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; • b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; • c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; • d) La fiche de liaison infirmière.

29. Le dossier médical Article R. 1112-1(6) 3º Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers

30. Le dossier médical La responsabilité des établissements Pour la première fois à notre connaissance, la responsabilité pour faute d'un établissement de santé a été directement engagée en raison de la perte d'archives hospitalières sans que le juge ne s'attarde sur l'éventuelle perte de chance subie par le requérant du fait de cette faute. Seul a été retenu ici le préjudice moral subi par le requérant du fait de l'impossibilité d'obtenir les documents demandés. La cour d'appel de Lyon retient, en l'espèce, "qu'il incombait au centre hospitalier, en application des dispositions de l'arrêté du 11 mars 1968 portant règlement des archives hospitalières, d'assurer la conservation des tous documents faisant partie du dossier médical de l'intéressé". La disparition et la non communication du dossier médical du requérant constituent dès lors "un manquement de l'établissement à ses obligations, révélant une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier »

31. Le dossier médical La responsabilité des établissements Quand bien même il ne serait pas établi que l'absence de communication des dits dossiers aurait fait perdre au requérant une chance sérieuse d'obtenir gain de cause dans les procédures judiciaires qu'il a engagées, les juges estiment, pour la première fois, que le défaut de communication de ces dossiers à laquelle il avait droit suffit, en lui-même, à causer un préjudice moral dont le caractère certain est par ailleurs établi. Le centre hospitalier a dès lors été condamné à verser 2.000 euros d'indemnité.

32. Le concept du contrôle T2A

33. Le contrôle T2A • C’est un contrôle de facturation suite au paiement d’une prestation par l’assurance maladie, • Ce n’est pas un contrôle qualité du PMSI, • Ce n’est pas un contrôle de la justification médicale d’un acte.

34. France Etablissement A Etablissement B Etablissement C Nb (%)PACA Nb (%) Picardie Nb (%)Aquitaine Nb % I nstillation vésicale sans 29 130 69,0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) GHS associé Instillation vésicale en 540 1,3 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Hospitalisation complète Instillation 12 562 29, 7 91 (100%) 817 (100%) 465 (100%) vésicale en HdJ Les instillations vésicales ex OQN

35. BILAN DES CAMPAGNES 2008 ET 2009 DU CONTRÔLE EXTERNE DE LA T2A

36. Bilan des campagnes 2008-2009 au 31/08/2010

37. Bilan des campagnes 2008-2009 au 31/08/2010 * Données provisoires (situation au 31/08/2010)

38. Bilan des campagnes 2008-2009 au 31/08/2010