TRATAMIENTOS COMBINADOS DURANTE EL PERÍODO CRÍTICO DE LA PSICOSIS

1. TRATAMIENTOS COMBINADOS DURANTE EL PERÍODO CRÍTICO DE LA PSICOSIS Abordajes psicoterapéuticos de los trastornos psiquiátricos Ignacio García Cabeza Córdoba, 2009

2. Introducción • Modelos reduccionistas vs • Modelos integradores-biopsicosocial • Complejidad biológica y psicológica • Imposibilidad de separar disfunciones biológicas de aspectos dinámicos y psicosociales

3. Psicoterapia y medicación • Limitaciones del abordaje farmacológico: • 10-60% de los pacientes experimentan síntomas psicóticos resistentes a la medicación • La adherencia al tratamiento antipsicótico es baja: altas tasas de recaídas y rehospitalizaciones • Escasa mejoría en el funcionamiento psicosocial

4. Psicoterapia y medicación • Limitaciones del abordaje farmacológico: • Problemas asociados: depresión, desmoralización, estigmatización, aislamiento social, interrupción de la formación académica y objetivos vocacionales. Pasividad y fatalismo • Comorbilidad: abuso de sustancias • Estrés familiar • Tendencia a regresar a un mundo psicótico compensatorio

5. Medicación sin psicoterapia • Estigma, pasividad y fatalismo • Obstáculo para establecer una relación terapéutica • Falta de autoconocimiento • Ausencia de habilidades para afrontar el trastorno mental y la vida • Más tendencia a regresar al mundo psicótico

6. Modelo integrador neurodinámino de vulnerabilidad 1= riesgo bajo o ausente; 2= riesgo bajo; 3=riesgo alto Psicosis. Una perspectiva integradora (Cullberg, 2007)

7. Factores desencadenantes, de vulnerabilidad y de protección Psicosis. Una perspectiva integradora (Cullberg, 2007)

8. Concepción interaccionista de la vulnerabilidad individual MATRIZ CULTURAL • CURSO POSTERIOR • Y RESULTADO • ACONTECIMIENTOS • TRAUMÁTICOS • TRASTORNO • PSICOPATOLÓGICO • DETERMINANTES • BIOLÓGICOS • PSICOLÓGICOS • SOCIALES • VULNERABILIDAD • INDIVIDUAL DIMENSIÓN TEMPORAL Perris, 1998

9. Intervención precoz • Período prodrómico • Duración de la psicosis no tratada • Intervenciones en el período crítico

10. Investigación • Estudios randomizados • OPUS trial (Denmark) • LambethEarlyOnset (LEO) trial (UK) • Estudios controlados • Parachute Project (Sweden) • Revisiones y metaanálisis • Cochrane SystematicReview (Marshall y Rathbone, 2007) • Meta-analysis de Menezes et al (2006)

11. Modelos de intervención • Cognitivo-conductuales (SoCRATES-UK; COPE-Australia) • Psicodinámicos/integradores (NationalSchizophrenia Project Finlandés y Danés) • Familiares (Linszen-Netherlands) • Terapias grupales

12. Aspectos comunes • Apoyo • Apertura / integración • Afrontamiento • Autoestima / estigma • Cumplimiento • Conocimiento / autoconocimiento • Adaptación psicológica • Adaptación social • Prevención de recaídas

13. Resultados • Mejores resultados • Reducen la necesidad de medicación • Disminuyen recaídas • Mejoran adherencia • Mejoran aspectos psicológicos según intervención

15. Tratamiento Combinado durante el Período Crítico de la Psicosis Accesibilidad, inmediatez y continuidad Intervención en crisis Intervención/actitud psicoterapéutica Atención a la cronicidad Intervención Psicoterapéutica Básica Psicoterapia Familiar Intervención Individual (1-3) Intervención Familiar (1,3) Intervención Psicosocial (1,4) Intervención Grupal (3) Grupo Multifamiliar Rehabilitación Psicosocial Evaluación Reevaluación Farmacoterapia Apoyo Interv. específicas Continuidad de cuidados

16. Importancia de la psicoterapia de grupo • Relevancia • Eficacia (Kanas, 1996) • Eficiencia • Uso eficiente de los recursos • Viable, flexible y adaptable a todos los dispositivos sanitarios • Propiedades únicas (desarrollo psicológico y relaciones interpersonales) • Contexto • Mirroring • Factores terapéuticos

17. Modelo integrador Crisis Apoyo Coping Interpersonal “Aquí y ahora” Estabilización Psicodinámico Interpersonal “Allí y entonces”

18. Importancia de la psicoterapia de grupo en jóvenes • Pérdida del rol social, status y confianza en las relaciones interpersonales. • Reduce el aislamiento y favorece la confianza y apoyo entre iguales (Miller & Mason, 1998) • Permite hablar, resolver problemas, incorporarse a actividades acordes con la edad. Valor de las relaciones empáticas en jóvenes (Woodside et al, 2006)

19. Importancia de la psicoterapia de grupo en jóvenes • Permite clarificar dificultades emocionales, dar significado a experiencias subjetivas compartidas y establecer relaciones empáticas entre iguales (McDonald et al, 2005) • Crea un sentido de pertenencia y estimula al paciente a plantearse y alcanzar nuevos desafíos (Woodhead, 2008) • El grupo previene el deterioro y la aparición de discapacidad en el período crítico de la enfermedad (Albinston et al, 1998)

20. Importancia de la psicoterapia de grupo en jóvenes • El paciente puede desinguralizarse desde la primera crisis • Puede salir antes del aislamiento defensivo y del mundo psicótico • Puede pronto validar de forma consensuada la realidad • El paciente puede así aceptar más precozmente sus trastornos psicopatológicos y sus dificultades personales y biográficas • Establece más rápidamente relaciones terapéuticas • El paciente tiene además un grupo de referencia

21. GAF U=61,5 p=0.032 U=24,5 p=0.000

22. Anclaje y objetivos vitales 2=16,975; gl=3 ;p=0,002

23. Factores facilitantes • Facilita a los pacientes un contexto realista y específico de referencia • Facilita las relaciones del paciente con el equipo terapéutico • Facilita un mejor conocimiento y autoconocimiento • Facilita y acelera el proceso terapéutico Gzlez de Chávez y Gª-Ordás, 1992

24. Combinado la terapia grupal con intervenciones…. • Individuales • Familiares • Psicofarmacológicas

25. Intervenciones individuales • Selección y preparación (semanales) • Fases iniciales • Reforzar alianza terapéutica • Clarificación, apoyo, empatía • Definir objetivos y plan terapéutico (clarificar, reafirmar, educar) • Proceso terapéutico, sesiones individuales asimétricas (situaciones de crisis, mayor trabajo psicológico) • Terminación

26. Intervenciones familiares • Psicoeducación • Información: justificación del programa, adaptación en el tiempo a las necesidades, explicación sobre las etapas de recuperación • Participación activa durante el proceso • El grupo como factor de “reconstrucción familiar” • Intervenciones específicas (p.e. inicio de la psicois asociada a conflictos familiares)

27. Psicoterapia/psicofármacos • PSICOFÁRMACOS • Alivio rápido de experiencias desagradables: angustia, pánico, miedo, insomnio, alucinaciones • Ayuda a concentrarse, focalizar la aención • Filtrar estímulos, pensar mejor • Evita distorsiones subjetivas en la percepción de la realidad • Permite tranquilidad y distancia para afrontar las dificultades y experiencias que vive

28. Psicoterapia/psicofármacos • PSICOTERAPIA • Ayuda a comunicar y revelar las experiencias psicóticas • A desingularizarse y aceptarse • Ayuda a contrastar la realidad y salir del egocentrismo perceptivo • A socializarse y a tener esperanza, seguridad y confianza

29. Psicoterapia/psicofármacos • PSICOTERAPIA • Conocer el TM y comprenderse a sí mismo • Entender y afrontar las dificultades familiares e interpersonales • Conocer las propias vulnerabilidades e intentar corregirlas • Desarrollar las capacidades propias y logro de objetivos • Mayor control sobre la propia vida y prevención de recaídas

30. Psicoterapia/psicofármacos PSICOTERAPIA • Facilita la accesibilidad • Distancia de las experiencias psicóticas • Permite verbalizarlas y comunicarla PSICOFARMACOLOGÍA • Disminución de la ansiedad • Tranquilidad

31. Psicoterapia/psicofármacos PSICOTERAPIA • Reduce la distracción • Mejora las habilidades verbales • Mejora funciones cognitivas (memoria, atención, concentración,..) PSICOFARMACOLOGÍA • Filtra estímulos • Facilita la atención y el funcionamiento cognitivo • Funciones psicológicas necesarias en PT

32. Psicoterapia/psicofármacos PSICOFARMACOLOGÍA • Reduce síntomas • Ayuda a salir del mundo psicótico PSICOTERAPIA • Aceptación, mejora expectativas y disminuye el estigma • Estabilidad • Optimismo y confianza • Afrontamiento e insight

33. Psicoterapia/psicofármacos PSICOTERAPIA • Pasividad • Desmotivación para la reflexión, insight y t. psicoterapéutico • Miedo a la comunicación, sealing-over • Pérdida de autoestima PSICOFARMACOLOGÍA • Disminuye la ansiedad • Tranquilidad • Alivio de síntomas

34. Filtra estímulos ATENCIÓN Y F. COGNITIVO Distanciamiento de s. psicóticos VERBALIZACIÓN psicofarmacología Reduce síntomas ACEPTACIÓN AFRONTAMIENTO INSIGHT Disminuye distracción HABILIDADES VERBALES Y DE MEMORIA

35. Psicoterapia Alianza terapéutica Insight y Aceptación Adherencia Conocimiento de dificultades y vulnerabilidades Afrontamiento y control de s. psicóticos

36. Discusión • IMPLICAN DIFERENTES: PROFESIONES FORMACIONES CONOCIMIENTOS PARADIGMAS HABILIDADES TÉCNICAS PRÁCTICAS

37. Discusión • Dudas • ¿qué modalidades? • ¿cómo se organizan y combinan? ¿integrados, combinados, adaptados, diferenciados?¿independientes, paralelos, concurrentes? • ¿se complementan, son sinérgicas, multiplican sus efectos, pueden obstaculizarse? • ¿debe existir un tratamiento principal y otros secundarios? ¿equilibrados, secuenciados o subordinados?

38. Discusión • Dudas • Roles, formación, actitudes. Visión de trastorno mental y del tratamiento combinado • Una-dos-varias relaciones terapéuticas. Tipos de relaciones • Responsabilidad /delegación/ coordinación /competitividad • Riesgos / efectos adversos • Urgencias