1 / 27

Középpontban a beteg biztonsága

Középpontban a beteg biztonsága. Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010. A betegbiztonságot fenyegető tényezők. Infusion Devices : Current Situation. Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői. Ezerféle pumpa és fecskendő Szóbeli utasítások Eltérő egységben megadható adagolás

ella-kirkland
Download Presentation

Középpontban a beteg biztonsága

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Középpontban a beteg biztonsága Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010.

  2. A betegbiztonságot fenyegető tényezők

  3. Infusion Devices : Current Situation Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői • Ezerféle pumpa és fecskendő • Szóbeli utasítások • Eltérő egységben megadható adagolás • Gyakori módosítás igénye • Kontroll hiánya • Több 10,000-szeres dóziseltérést el lehet érni • Adattárolása, visszakeresés, auditálása hiányosságai

  4. Az általunk használt rendszer

  5. Gyógyszertörzsek

  6. Soft limit túllépve A nyilak messziről láthatóvá teszik ezt REC REC Pumpabiztonság Dopamine 31 ug/kg/min-el beállítva Ez a Soft Limit-et meghaladja Túl lehet lépni! Hard limitet túllépő beállítási kísérlet A pumpa nem engedi a beállítást (de elmenti a memóriában!)

  7. Pumpahasználat az ITO-n • Rendszerépítés: 2006 január – szeptember (9 hónap) – tanulóidő: 6329 pumpaindítás • Kontroll időszak: 2010 július – október (4 hónap): 6471 pumpaindítás

  8. Fecskendőtípusok 2010

  9. Pumpahasználat 2006 Σ = 6957

  10. Pumpa indítása Bolus Folyamatos

  11. Gyógyszerek: 2010 Top12

  12. Gyógyszerek: 2006

  13. Riasztások 2006

  14. Riasztások 2010

  15. Riasztás gyógyszer szerint 2006 Cumulative % of events

  16. Riasztás gyógyszer szerint 2010

  17. Riasztások napszak szerint 2006

  18. Riasztások napszak szerint 2010

  19. Riasztások napok szerint 2006 19%

  20. Riasztások napok szerint 2010

  21. Hard limit riasztások 2006

  22. Hard limit riasztások 2010

  23. Összefoglaló • Első időszak: 688 hiba (10,85%), ebből 58 hard limit túllépés (0,91%) • Második időszak: 319 hiba (4,92%), ebből 50 hard limit túllépés (0,77%) • Az összes hard limit riasztás 36,1%-a a Cordarone-hoz volt köthető

  24. Biztonság • A vizsgált periódusban mintegy 8 /hó gyakoriságú gyógyszer túladagolást sikerült elkerülni • A rendszer megelőzött többek között: • 11 Cordarone10 – 50-szeres, • 3Midazolam 50 - 100-szoros, • 1 – 1 Dopamin és Dobutamin 2 – 5-szörös túladagolást

  25. További terveink • Folyamatos gyógyszerbiztonsági audit félévenként • Hibaelemzés alapján a gyógyszerprotokollok karbantartása, fejlesztése • Folyamatos oktatás új belépőknek

  26. ?

  27. Köszönöm a figyelmet !

More Related