第七章 营养支持病人的护理
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第七章 营养支持病人的护理. 蔡 舒 社区护理学教研室. 教学目标. 1 、 掌握 胃肠内、外营养支持的途径、输注方式、护理及并发症防治。 2 、 熟悉 外科营养状态的评价指标和营养不良的分类;肠内、外营养支持的适应证和禁忌证。 3 、 了解 手术创伤后三大营养素的代谢特点; 肠内、外营养制剂的分类和应用。. 外科病人营养缺乏的原因. (一)术前营养不足 1 .摄入和吸收不够 2 .消耗 和丧失过多 (二)手术过程中和术后的丢失. 手术、创伤应激状态机体代谢特点 ① 对糖的利用率下降 ② 蛋白质分解增加,尿氮排出↑出现负氮平衡

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第七章 营养支持病人的护理

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第七章 营养支持病人的护理

蔡 舒

社区护理学教研室


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教学目标

1、掌握胃肠内、外营养支持的途径、输注方式、护理及并发症防治。

2、熟悉外科营养状态的评价指标和营养不良的分类;肠内、外营养支持的适应证和禁忌证。

3、了解手术创伤后三大营养素的代谢特点;

肠内、外营养制剂的分类和应用。


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外科病人营养缺乏的原因

(一)术前营养不足

1.摄入和吸收不够

2.消耗和丧失过多

(二)手术过程中和术后的丢失


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手术、创伤应激状态机体代谢特点

① 对糖的利用率下降

② 蛋白质分解增加,尿氮排出↑出现负氮平衡

③ 糖异生过程活跃,脂肪分解明显↑

手术、创伤应激后的神经-内分泌变化

使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成

代谢降低的状态。


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  • 营养状态的评定

  • 病史

  • 人体测量指标

  • 体重:低于标准体重的10%

  • 体重史是最简单也是最可靠的测量指标之一


Body mass index bmi

人体测量指标--体质指数(Body Mass Index, BMI)


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体质指数转盘


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人体测量指标--皮褶厚度

皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标,可以代替人体脂肪的测量。

测定部位:上臂肱三头肌部

肩胛下角部

腹部

髂嵴上部等

可分别代表肢体、躯干、腰腹等部分的皮下脂肪堆积情况


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  • 实验室检测指标

1.血浆蛋白质测定

正常值 营 养 不 良

轻 中 重

清蛋白(g/l) >35 28 ~ 34 21 ~ 27 < 21

转铁蛋白(g/l) 2.5~2.0 1.8 ~ 2.0 1.6 ~ 1.8 <1.6

2.周围血淋巴细胞计数

反映机体细胞免疫功能

3.氮平衡试验

输入氮量-出氮量(24小时尿素氮量+4g)


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营养不良的诊断


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营养支持的基本指征

  • 近期体重下降大于正常体重的10 %;

  • 血清白蛋白< 30g/L;

  • 连续7天以上不能正常进食;

  • 已明确为营养不良;

  • 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人


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能量缺乏型

以人体测量指

标下降为主,表现为消瘦

蛋白质缺乏型 ∙蛋白质、能量缺乏

表现:血清蛋白

水平降低及

全身水肿

营养不良的分类


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总能量需求

(一)基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE)

男:BEE (kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A

女:BEE (kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7A

H为身高(cm),W为体重(kg),A为年龄(岁)

(二)实际能量消耗(actual energy expenditure, AEE)

AEE=BEE × AF × IF × TF

AF (active factor)活动因素

IF (injury factor)手术、创伤因素

TF (thermal factor)发热因素


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病人应激系数:不同病种、不同病程,其系数不同

中等程度应激(择期手术) 1.1

中等程度饥饿 0.85一1.00

营养不良 1.50

术后(无并发症) 1.00一1.05

癌症 1.10一1.45

腹膜炎 1.4

长骨骨折 1.15一1.30

严重感染/多发性创伤 1.30一1.55

高度应激(创伤、烧伤) 2.00

烧伤(10—30%体表面积) 1.50

烧伤(30—50%体表面积) 1.75

烧伤(75%体表面积) 2.00


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病人的活动系数和体温系数


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总能量需求

(三)静息能量消耗(rest energy expenditure, REE)

(四)简易估算: 25-40kcal/(kg·d)


Enteral nutrition en

第二节 肠内营养(enteral nutrition, EN)

指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。


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肠内营养的优点:

1 符合生理;

2 有利于预防肠粘膜萎缩,保护肠屏障功能,减少肠源性感染的发生率;

3 使用方便,易于掌握,耗资低;

4 无严重并发症。

“When the gut works, and can be used safely, use it ”

“当肠道有功能时,就应当利用它”


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一、肠内营养的适应证

凡有营养支持指征、消化道有一定功能而又能耐受肠内营养的病人都可接受。包括:

(1)吞咽和咀嚼困难者;

(2)意识障碍或昏迷、无进食能力者;

(3)消化道疾病稳定期:如消化道瘘、短肠综合

征、炎性肠疾病和胰腺炎等;

(4)高分解代谢状态:如严重感染、手术、创伤

及大面积灼伤病人;

(5)慢性消耗性疾病:如结核、肿瘤。


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二、肠内营养的禁忌证

  • 肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证。


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三、肠内营养制剂的分类

适合于胃肠功能完整或基本正常者

按营养素的预消化程度分类:

1、大分子聚合物

自制匀浆膳

大分子聚合物制剂(渗透压300-450mOsm/kg.H2O)

2、要素膳(渗透压400-700mOsm/kg.H2O)

适合于消化功能弱者


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三、肠内营养制剂的分类

按配方成分分类:

1、平衡型配方制剂:多用于单纯营养不良的病人。

2、不平衡型配方制剂:满足特殊疾病的病人。

高支链氨基酸配方

必需氨基酸配方

免疫增强配方

调节性制剂(组件配方)

适用于肾衰竭病人


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四、肠内营养的给予途径

1

口服

2

管饲


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管饲途径

  • 胃肠功能良好:经鼻胃管或胃造瘘(手术;经皮胃镜造瘘)

  • 功能不良:经鼻肠管或肠造瘘(手术穿刺置管;经皮胃镜肠造瘘)


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五、肠内营养输入方式

  • 分次给予

  • 连续输注


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六、常见的护理诊断

  • 有误吸的危险:与意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关

  • 有黏膜、皮肤受损的可能:与长期留置喂养管有关

  • 腹胀、腹泻:肠内营养剂的温度、渗透压、污染、输注速度等有关

  • 潜在并发症:感染


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七、护理措施(1)

1、预防误吸---针对误吸或吸入性肺炎

  • 体位:伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘----半卧位

    鼻肠管或空肠造瘘者---随意体位

  • 估计胃内残留量 每4h >100-150ml,应延迟或暂停输注

  • 病情观察

    2、保护鼻咽部粘膜、皮肤

    长期留置鼻胃(肠)管者--油膏涂拭鼻腔粘膜


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七、护理措施(2)

3、维持病人正常排便形态

  • 控制营养液的浓度、渗透压:从低浓度开始

  • 控制营养液的输注量和速度:从少量开始,250-500ml/d,5-7d内逐渐达到全量。

  • 调节营养液的温度:接近体温为宜

  • 避免营养液污染、变质:现配现用,清洁无菌、室温下放置应小于6至8小时。

  • 伴同用药护理:含镁抗酸剂、电解质等适当稀释;严重低蛋白血症先补充人体白蛋白或血浆。


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七、护理措施(3)

4、观察和预防感染并发症(吸入性肺炎、腹膜炎、肠道感染)

  • 妥善固定喂养管,保持喂养管在位、通畅;

  • 预防误吸;

  • 配置营养液应无菌操作,暂时不用应放冰箱保存。

    5、定时冲洗喂养管,保持通畅

  • 输入营养液前、后/每4h用20—30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管


Parenteral nutrition pn

第三节 肠外营养(parenteral nutrition, PN)


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肠外营养:

通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。

全胃肠外营养:

当病人被禁食,所需营养素均经过静脉途径提供时,称之为全胃肠外营养 (total parenteral nutrition, TPN)


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一、肠外营养的适应证、禁忌证

  • 凡出现下列病症且有胃肠道不能充分利用时,包括:

    (1)营养不良;

    (2)胃肠道功能障碍;

    (3)因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足;

    (4)高分解代谢状态:如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人;

    (5)抗肿瘤治疗期间

  • 禁忌证:病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克。

应先予纠正,待内环境稳定时再考虑PN


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二、肠外营养制剂

(一)葡萄糖:肠外营养的主要来源。

优点:

① 来源丰富,价格低

② 监测方便

缺点:

① 高浓度的葡萄糖,渗透压高对静脉壁刺激大,

② 机体利用能为5mg(kg/min),过量、过快输入可

导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷

③ 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝


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(二) 脂肪乳剂

是PN的另一重要能源,它以大豆或红花油为原料

磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性,微粒直径

与天然乳糜微粒相当,分长链和中链甘油三脂

(LCT和MCT)。

优点:①10%为等渗可经周边静脉输入

② 安全、无毒性

③ 可应用于肝功能不良

等特殊病人


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  • (三) 复方氨基酸溶液

  • 平衡型:含EAA8种,NEAA8-12种,适用于大

  • 多数病人。

  • 2 非平衡型:按不同疾病配方而成

  • ① 肝病:制剂中含支链氨基酸多,

  • 含芳香氨基酸少

  • ② 肾病:制剂主要含8种EAA,

  • 含少量NEAA

  • ③危重病:制剂含更多支链氨基酸

  • 或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、

  • 丙氨酰-谷氨酰胺)。


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(四) 电解质

(五) 维生素

水溶性和脂溶性

(六) 微量元素

如锌、铜、锰、铁、铬、碘等

(七) 生长激素

有明显的促合成代谢作用


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三、肠外营养输注途径


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三、肠外营养输注途径

1、中心静脉导管输入:适用长期、需全量营养支持者。 常需12-16h输完,也可24h滴注。

输注高浓度和大剂

量液体

减少反复静脉穿刺的

痛苦

需要熟练的置管技

术,严格的无菌条件

容易导致气胸、导管

败血症等并发症


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三、肠外营养输注途径

2、周围静脉:适用渗透压不高,用量小、支持

不超过2周。

  • 简便

  • 安全

  • 静脉炎

  • 反复穿刺

  • 流量小


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三、肠外营养输注途径

3、经外周静脉中心静脉置管(PICC):


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四、肠外营养输注方式

  • 全营养混合液

  • 单瓶


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全营养混合液(total nutrient admixture,TNA,又称为“全合一”all in one, AIO):

将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。


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“全合一”营养液优点

1、各种营养素同时进入体内,有利于合成代谢;

2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释,渗透压降低

可经周边静脉输注;

3、混合液输注,使单位时间内输注的各种营养

素均匀,减少副反应;

4、操作过程减少,避免污染;容器密封,避免气栓


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五、TPN并发症

置管并发症

感染并发症

代谢并发症


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与静脉穿刺置管有关的并发症

  • 气胸

  • 血管损伤

  • 胸导管损伤

  • 空气栓塞


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置管后输液期间并发症

  • 导管错位或移位

  • 感染

  • 血栓性浅静脉炎

  • 代谢紊乱


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感染的预防

1、输液护理

  • 维持水电解质平衡

  • 控制输液速度:葡萄糖应小于5mg/(kg·min)

    20%脂肪乳剂250ml约输注4-5h.

    2、导管护理:局部消毒、保持通畅

    3、TNA液的配置与管理:层流环境下无菌操作配置;24h内输完。

    4、尽早经口饮食或肠内营养。


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代谢并发症(1)

1、非酮性高渗性高血糖性昏迷

  • 常见原因:单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。

  • 临床表现:血糖升高(22.2-33.6mmol/L)

    渗透性利尿(>1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损,甚至昏迷。

  • 处理:停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠,内加胰岛素。


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代谢并发症(2)

2、低血糖性休克

  • 临床表现:心率加快,面色苍白、四肢湿冷、乏力,严重者休克。

  • 处理:立即推注高渗葡萄糖溶液。

    3、高脂血症或脂肪超载综合征

  • 脂肪超载综合征临床表现:发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。


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六、肠外营养的监测

1 全身情况:有无脱水、水肿、发热、黄疸;

2 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测

定,3天后稳定,视情况每周测1-2次;

3 肝功能能测定: 1次/1-2周;

4 营养指标:体重、淋巴细胞计数、血清白

蛋白转铁蛋白,每1-2周1次。氮平衡测定


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几种常见疾病营养途径的选择

出血坏死性胰腺炎:TPN--TPN+空肠造瘘--空

肠造瘘--口服

短肠综合症:TPN-口服,若肠道不能吸收,长期

TPN

肠外瘘:TPN--TPN+EN--EN

食道癌,胃癌不能进食:胃造瘘或空肠造瘘

较重大的腹部手术,术后一段时间不能进食,

均需用TPN度过急性期.


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思考题

男性,20岁,克罗思病,严重消瘦,近日腹泻>10次/天,实验室检查显示:血清Na+120mmol/L, K+2.3mmol/L, Cl- 86mmol/L,血清蛋白质25g/L。若对其进行营养支持,应

A.立即予肠内营养支持,同时纠正电解质紊乱

B.立即予肠外营养支持,同时纠正电解质紊乱

C.先纠正电解质紊乱,再予肠内营养支持

D.先纠正电解质紊乱,再予肠外营养支持

E.立即予肠外营养支持,无需纠正电解质紊乱


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谢谢!


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