Patientjournalen

1. Patientjournalen Dokumentation av Arbetsterapiprocess Patientjournalen har en flertal syften. Här tänkte vi till att börja med fokusera på huvudsyftet, att dokumentera en gjord process. Med det menas att vi vill dokumentera arbetsflödet där vi utreder och behandlar en patient.

2. Varje del i processen dokumenteras i journalen under olika termer som kan vara olika typer av sökord. Sökorden hjälper oss att hitta den skrivna informationen Alla termer i journalen är inte sökord, - kontaktorsak (det som patienten, anger som anledning till kontakten) är ett exempel på en vårdadministrativ term som kan användas för att sortera informationen vid uppföljningar. Av journalen skall det också framgå vilka mål som sätts tillsammans med patienten och närstående. Arbetsterapiprocessen börjar med att inhämta och dokumentera bakgrundsfakta om patienten, detta är viktiga uppgifter för kommande utredningar och behandlingar. Några exempel på bakgrundsfakta är tidigare hälsotillstånd, aktivitetsanamnes, arbete, sysselsättning och sociala förhållanden. Analysen av utredningen kan beskrivas i vilka begränsningar som finns i att utföra aktiviteter, - aktivitetsbegränsningar, som är en typ av problembeskrivning. Det finns också möjlighet att beskriva vilka åtgärdsbehov som framkommit liksom vilka resurser som skall tas tillvara hos patienten i behandlingsarbetet. Nästa steg är att dokumentera vilka åtgärder som planeras för att nå till målen. Journalen skall innehålla vilka åtgärder som är genomförda En sammanfattning kan göras av behandlingen i form av en slutanteckning eller epikris. I utredningsfasen av processen dokumenteras gjorda utredningar, hur dessa har analyserats och bedömts En dokumentation sker av resultat som kan innebära en ökade möjligheter att genomföra aktiviteter eller resultera i nya åtgärder och nya utvärderingar.

3. Informationen i journalen struktureras med hjälp av olika termer En typ av term är processökord Exempel på processökord är: ANAMNES,STATUS, ANALYS, MÅL, PLANERING, ÅTGÄRD, RESULTAT Dessa är: ANALYS Aktivitetsbegränsning MÅL Kortsiktigt Långsiktigt PLANERING Planerade åtgärder ÅTGÄRD Åtgärdsresultat RESULTAT Måluppfyllelse Kvarstående behov Rekommendation Vidare planerade åtgärder Ett sätt att hitta bra processökord är att använda de som finns publicerade i ARTUR v 2.0 I ARTUR v 2.0 finns också undersökord till processökorden som inte fångar arbetsgången utan är till för att strukturera resultat av ett processteg

4. Andra termer som används för att dokumentera olika typer av information i journalen är,,, Sökord för dokumentation av status finns under utredning i ARTUR v 3.0 Andra termer som används i journaler är, vårdadministrativa termer som olika vårdformer och vårdkontakter. Dessa termer hittar du i socialstyrelsens termbank http://app.socialstyrelsen.se/termbank/ Sökord för dokumentation av åtgärder finns under behandling i ARTUR v 3.0 I Arbetsterapiprocessen finns exempel på sökord från ARTUR v 3.0 under processtegen Utreda och analysera och Genomföra intervention Länk till Arbetsterapiprocessen

5. Exempel på inledningen av en patientjournal med sökord enligt ARTUR v 3.0 och journalstruktur enligt ARTUR v 2.0 Exempel på vårdadministrativa data finns inte i ARTUR Anledningen till kontakten JOURNAL Vårdadministrativa data: Hembesök, Vårdgivare Hälsoproblem: Svårigheter att klara eget boende. ANAMNES: Tidigare sjukdomshistoria:Stroke, rehabiliterad till hemmet. Nu svårigheter att klara eget boende. STATUS: Utredning av förflyttning: Klarar att förflytta sig med hjälp av rullstol. Utredning av personlig vård: Toalettbehov:Reser sig och står på ett osäkert sätt och med fallrisk när kläder skall ordnas,,,,, MÅL: Att utan fallrisk och på ett säkerhet sätt ordna kläderna efter toalettbesök. PLANERING:Träning av att sköta sina toalettbehov och i samband med detta ta av och på kläder. Träning av att ändra kroppsställning genom att förflytta sig mellan toalett och rullstol. Journalstruktur