Reações transfusionais não hemolíticas imediatas

Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Dr. Marcelo Addas Carvalho Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMPCampinas, SP, Brasil e-mail: maddas@unicamp.br Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Agenda • Introdução • Mecanismos imunes da alo-imunização • Reação febril não hemolítica – RFNH • Reações Alérgicas • R. urticariforme • R. anafilactóide • Choque anafilático • Contaminação Microbiana • Sobrecarga Volêmica • Alterações Metabólicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução • Definição: resposta imune do receptor contra tecidos de um indivíduo ou doador geneticamente distinto da mesma espécie • Alo-imunização  reação adversa clinicamente significativa associada a transfusão de sangue e transplantes de órgãos • associado a antígenos dos sistemas HLA(Human Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil Antigen)reação febril não hemolítica (RFNH) • associado a proteínas plasmáticas  reações alérgicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução 2 vias de sensibilização: • Via direta: • Ly T-helper do receptor interagem diretamente com as células apresentadoras de Ags (APCs) do doador (hemocomponente) • evitada utilizando-se componentes desleucocitados • 100 Xs mais potente que a via indireta Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução • Via Indireta: • análogo a resposta imune normal • moléculas alogeneicas (Ex. MHC) do doador são processada pelas APCs do receptor e apresentadas aos Ly T-helper do receptor • processamento: endossomal (IgG1) ou não endossomal (IgG2a) • alo-imunização contra Ags plaquetários (HLA ou HPA) mesmo com CP desleucocitados • menos eficaz  potente resposta conta tecidos do doador Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução • Neste reconhecimento tem importância o sistema HLA, principalmente HLA classe II • Estudos recentes (Sayeh et al, Transfusion, 2004) • modelo animal • receptor: • He I-E MHC classe II HLA-DR  responsividade imune com produção de IgG • H2 I-A  MHC classe II HLA-DQ  regulação da resposta mediada por células Ly CD8+ (T-supressor) • perceptivas futuras de modulação da resposta imune evitando alo-imunização Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reação Febril Não HemolíticaRFNH Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • RFNH – reação transfusional freqüente, principalmente em pacientes politransfundidos e transfusão de componentes não leucodepletados • Importância  não diferente de reações graves (hemólise intravascular, contaminação microbiana) • Causa  interrupção da transfusão  investigação  elevação dos custos • QC: febre (elevação > 1oC, sem outras causa), tremores, calafrios, desconforto (sensação desagradável até de morte iminente), também náuseas, vômitos e dor muscular Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • 5 – 10% após a transfusão (até 2 hs) • efeito acumulativo  vários componentes consecutivos (freqüentemente CP  CH) • NÂO grave porém mal-estar e apreensão quanto a outras transfusões • freqüência: hospital geral: 0,5 a 1%; em politransfundidos até 5 a 10%, até 40% em alguns grupos de pacientes • 15 a 20% dos pacientes repetem a primeira RFNH • mais freqüente com CP-randômicas (CP-PRP) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Diagnóstico diferencial: • Reação Hemolítica intra ou extravascular  avaliação laboratorial é indispensável para o diagnóstico (novas amostras: DGS, PAI e CD) • RH  liberação de citocinas  mecanismo semelhante (Davenport et al, Transfusion, 1994) • Contaminação microbiana  febre, hipotensão e choque, evolução grave, cultura, hemocultura e esfregaço, mais freqüente com CP • TRALI  IRA evoluindo para suporte ventilatório, RX tórax típico, mais freqüente com CP e PFC e doadoras multíparas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Reação mediada por anticorpos • clássico • anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA ou anti-HNA • Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento • Liberação de MBRI derivados das plaquetas (Ex. RANTES)  mecanismo e efeito ainda não esclarecido (Wakamoto et al, Transfusion, 2003) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH + Hemocomponente Soro do paciente Liberação de citocinas in vivo – células mononucleares do receptor Sintomas: febre, tremores, calafrios IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Observa-se uma liberação de IL-6 e IL-8 após a RFNH associado a transfusão de CH – Lin et al, Vox Sanguinis, 2002 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH Armazenamento – Concentrado de Plaquetas: • Apoptose • Adesão de células mononucleares ao plástico • Produção e ou liberação de citocinas • Ativação do complemento • Liberação de histamina Acúmulo de citocinas in vitro Sintomas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Acúmulo de citocinas durante o armazenamento de CP – IL-1, IL-6, IL-8 e TNF • Associações: • níveis acumulados de citocinas está relacionado com ocorrência e gravidade das RFNHs • secundária a estímulo das células aderentes ao plástico (células mononucleares) • diretamente proporcional a contaminação leucocitária • redução com retirada de plasma • características individuais do doador (polimorfismo IL1-511C/T) • Desleucocitação pré-armazenamento previne o acúmulo destas citocinas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Hipóteses: • níveis basais mais elevados de IL-6 desencadeados por patologia de base facilitariam a ocorrência de RFNH, estímulo secundário • a liberação de citocinas (IL-6 e IL-8) seria predominantemente endógena nos casos de transfusão de CH • características individuais dos pacientes  adquiridas e/ou congênitas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Quadro clínico e evolução  importante para o diagnóstico, normalmente suficiente • Exames laboratoriais: • mecanismo alo-Ac • anti-HLA – RCP (LCT), EIA (+ sensível) • anti-HNA – GIFT (IFC), citometria de fluxo • mecanismo acúmulo de citocinas • Descartar outras reações  diagnóstico de exclusão • Sempre investigar Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Antipirético profilático  sem redução de ocorrência de RFNH e elevação dos custos (Ex. acetaminofen) • Conduta: • medicar: antipirético (acetaminofen, dipirona e até meperidina) • excluir reação hemolítica e contaminação microbiana (laboratorial e quadro clínico/evolução) • se re-incidente  leucorreduzida (< 1 x 108/U) ou desleucocitada (< 1 x 106/U) • se paciente com característica individuais desfavoráveis (sepsis, QT, pós-TMO, GVHD – resposta inflamatória sistêmica like)  CP < 3 dias de armazenamento ou desleucocitada pré-armazenamento (CP-AF) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

RFNH • Desleucocitação a beira de leito • eficaz para CH  pacientes alo-imunizados • baixa eficácia em CP • Desleucocitação pré armazenamento • alto custo • logística  preparo do pool, CP-AF, CP-BC • Remoção do plasma • armazenamento do CP  soluções de conservação  plasma porém  RANTES e TGF-1 • re-centrifugação pré-transfusão • Redução do tempo de armazenamento • desabastecimento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações Alérgicas e Anafiláticas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Definição: • alérgica = reações urticariformes (leves) • anafilactóide (gravidade intermediária) • anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave) • Incidência: • reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma • reação anafilática = 1/20.000 - 47.000 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Mecanismos: • Ac – classe IgE – contra: • proteínas: • deficientes: IgA (1:800-1.000), haptoglobina, transferrina • não deficientes: polimorfismos • HLA • transfusão de alergênicos (penicilina, látex) • transfusão passiva de Ac classe IgE • componentes com altas concentrações de histamina Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Mecanismos: • Ac – classe IgE – contra proteínas – principalmente Igs • polimorfismos com variação de frações das proteínas • Exemplos: • Anti-Gm (IgG) • Anti-Am (IgA) • Anti-hpatoglobina (frequente em orientais, 1: 1.000 em Chineses) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Histamina • PG2 • Leucotrienos C4/ D4 • Fator ativador de plaquetas • Proteases neutras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Histamina: dilatação venular e arterial,  permeabilidade vascular,  da PA diastólica • PG2: vasodilatação periférica • Leucotrienos C4/ D4: vasoconstrição arterial periférica e coronariana, broncoconstrição e decréscimo da complacência dinâmica, dilatação venular, e permeabilidade vascular • Fator ativador de plaquetas: dilatação venular e permeabilidade vascular cutânea • Proteases neutras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Quadro Clínico, 1 – 45 minutos após o início da transfusão • Cutâneos: prurido, urticária, eritema, rubor facial, angioedema • Respiratórios: obstrução de vias aéreas alta (cornagem), OVA baixa (sibilos, dor retroesternal, respiração superficial), cianose, ansiedade • Cardiovascular:  PA, perda da consciência, choque, taquicardia, arritmia e parada cardíaca • Gastrointestinal: náusea, vômito, distensão abdominal, diarréia Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Diagnóstico Diferencial • Condições que causam stress respiratório agudo: • sobrecarga volêmica ( PA, ICC) • TRALI (alteração RX tórax, hipóxia grave) • eventos coincidentes (embolia pulmonar) • Condições que causam hipotensão e choque • reação hemolítica intravascular(febre, oligúria/anúria, provas imuno-hematológicas) • choque séptico associado a transfusão (febre, culturas +) • eventos coincidentes (choque cardiogênico) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas • Prevenção • pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou difenidramina • componentes lavados (CHL) • componentes de doadores deficientes • Tratamento: difenidramina até conduta para choque anafilático • R. urticarifórme (leve): única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana • Prevalência de contaminação é variável (CH e CP): • ST-plq  8 – 80 : 100.000 • A-plq  5 – 230 : 100.000 • CH  0 – 3 : 100.000 • Total  32 : 100.000 • Baixa freqüência de manifestação clínica (30 – 70 /milhão com 30 – 405 de fatalidade) • Evento séptico 1 : 25.000 plq e 1 : 250.000 CH • DD: RFNH e quadro clínico do paciente Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana • Quadro Clínico: • grave, choque séptico • sinais e sintomas: febre, tremores (precoce), evoluindo com hipotensão, náuseas, vômitos, oligúria e choque • Complicações: choque, IRA, insuficiência respiratória aguda, CID, óbito • Maior risco: concentrado de plaquetas (TA), maior período de armazenamento (CH > 21 dias) • Fatores de gravidade: • espécie da bactéria (Gram neg  endotoxinas) • no. de bactérias • razão de propagação das bactérias • características do paciente Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana • Mecanismos / fontes das bactérias contaminantes: • bacteremia do doador  CH – Yersinia enterocolitica – sintomas leves abdominais e febre baixa • coleta  principal causa, flora da pele nl ou anl, freqüentemente sem importância clínica • manufatura das bolsas  micro-perfurações ou selagens inadequadas, Ex: Serratia marcescens por contaminação das bolsas (1999) • processamento e armazenamento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão • Redução do risco de contaminação • seleção de doadores • do melhora da desinfecção da pele dos doadores  soluções anti-sépticas e método • remoção da primeira alíquota de sangue  “êmbolo dérmico” Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão • Melhora do processamento e armazenamento • temperatura de armazenamento • limitação do tempo de armazenamento • leucorredução universal Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão • Redução da exposição a doadores • otimização das indicações • reavaliação do trigger de indicação • aumento da utilização de componentes obtidos por aféreses Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão • Detecção das bactérias pré-transfusão • inspeção visual • coloração específica para bactérias (baixa sensibilidade) • dosagem de pH e/ou glicose (baixa sensibilidade) • ensaios para detecção de ribossomo bacteriano (BM) • ensaios para detecção de toxina bacteriana • NAT para DNA bacteriano • medida de CO2 e/ou O2 produzido pela bactéria • cultura automatizada ou manual  volume e tempo Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão • Inativação de patógenos • psoralen + UVA • riboflavina + luz visível • UVB • azul de metileno + luz visível • sob regulamentação  S-59 (amotosalen) + UVA Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Sobrecarga Volêmica Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Sobrecarga Volêmica • Pouca atenção na literatura, reconhecido a + 50 anos • Quadro clínico, após algumas horas: • dispnéia, ortopnéia • cianose • taquicardia •  PA e edema pulmonar • DD: TRALI, reação anafilática (mod / grave) • Incidência relacionada com o tipo de paciente: • Fatores de risco  BH+ e cirurgia ortopédica Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Sobrecarga Volêmica •  PVC •  volume sanguíneo pulmonar •  complacência pulmonar insuficiência cardíaca edema pulmonar Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Sobrecarga Volêmica Critério da American European Consensus Conference - AECC, 1994 PaO2/FiO2 < 300 mmHg ou SpO2 < 90% em ar ambiente Infiltrado pulmonar bilateral em presença de evidência de hipertensão atrial esquerda Ausência de edema pulmonar antes da transfusão Até 6 hs após transfusão HIPÓXIA Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Sobrecarga Volêmica • Tratamento: • Suspender a transfusão • Sintomático: • oxigenioterapia • diuréticos EV ( volemia) • posição ortostática • Até flebotomia (250 mL) • Prevenção: • pacientes susceptíveis – infusão de 1 mL/Kg de peso/hora(60 – 80 mL/hora  CH em 4 – 6 horas) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas • Associada a transfusão maciça  8-10 unidades de CH em 24 horas ou mais que 1 volemia sangüínea em 24 horas • Complicações: • relacionadas com razão de infusão • relacionadas com volume infundido Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas • relacionadas com razão de infusão • hipocalcemia - citrato - efeitos:  PA,  FC,  intervalo QT - ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão e disfunção hepática • hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal • hipomagnesemia - citrato - efeitos:  Ca+,  K+,  intervalo QT e arritmias cardíacas • hipotermia - menos que 35oC  coagulopatia Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas • relacionadas com volume infundido • trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L • diluição dos fatores de coagulação - todos, fibrinogênio mais vulnerável • diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII, proteína C e S (reposição com resultados duvidosos em CID) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

OBRIGADO maddas @ unicamp.br fone: 19-3521-8685 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

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