Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st
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Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST PowerPoint PPT Presentation


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Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST. Hospital Bernardino Rivadavia Servicio de Cardiología Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo. Mortalidad en el IAMSST. 1970. 1980. 1990. 2000. Cuantos Infartos hay en la Argentina ?.

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Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

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Presentation Transcript


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

Hospital Bernardino Rivadavia

Servicio de Cardiología

Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Mortalidad en el IAMSST

1970

1980

1990

2000


Cuantos infartos hay en la argentina

Cuantos Infartos hay en la Argentina ?

Se estiman 31.435 infartos por año (23.754 en hombres y 7.681 en mujeres) candidatos a estrategias de reperfusión

una incidencia anual de 8,1 por 10.000 habitantes de todas las edades y de 19 por 10.000 en mayores de 35 años.

¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a estrategias de reperfusión?

Caccavo A, Álvarez A, Bello FH, Ferrari AE, Carrique AM, Lasdica EA y col. Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Cardiol 2007;75: 185-8.


Cuantos infartos hay en la argentina1

Cuantos Infartos hay en la Argentina ?

*En este estudio, el 53% de la población recibió tratamiento de reperfusión: el 22,5% con fibrinolíticos y el 32,4% mediante angioplastia primaria

*En el estudio GRACE, el 47% de los IAM recibieron tratamiento trombolítico y el 18% angioplastia primaria

*En resumen, la terapia de reperfusión se sigue infrautilizando, ya que cerca del 20% de los pacientes con indicación clara no la reciben.

*La causa más frecuente, de no recibirlos, al igual que en otros registros, fue el hecho de estar fuera de la ventana de tiempo; esto podría estar relacionado con IAM no extensos o no complicados

Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en

la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .


Cuantos infartos hay en la argentina2

Cuantos Infartos hay en la Argentina ?

Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en

la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

100

D

80

60

Mortality Reduction (%)

C

40

20

B

A

Extent of

Myocardial Salvage

0

0

12

16

8

20

24

4

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST


Reperfundir repermeabilizar son sinonimos

Reperfundir - Repermeabilizarson sinonimos ?


Supra st como el marcador mas sensible de reperfusion miocardica

Supra ST como el marcador mas sensible de Reperfusion Miocardica


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

Grado de Reperfusion y Mortalidad

GUSTO Subestudio Angiografico

12

9

9,9

9,2

7,9

6

4,3

3

0

TIMI 0

TIMI 1

TIMI 2

TIMI 3

GUSTO Invest. NEJM1993;329:1615-1622


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Fibrinolit

vs

Angioplas

tia

Soporte

Temprano

Fibrinoliti

cos

Manejo Moderno del IAM con Supra ST

El Antiguo Paradigma

IAMSST


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st1

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

Tromboliticos

Angioplastia

Fresco minoico de dos jóvenes practicando boxeo con guantes hallado en la isla de Santorini (siglo XVII a. C.)


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Los Trombolíticos y la Angioplastia pueden ser amigos…! ??


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Opciones de Revascularización

-Trombolíticos

-Intervención Coronaria Percutánea


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Opciones de Revascularización

-Trombolíticos vs Placebo

Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora)

3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados

2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años)

Fibrinolytic therapy trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fybrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results of all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-322


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Opciones de Revascularización

-Trombolíticos

-Estreptoquinasa

-T-pa

-Reteplase

-TNK

-APSAC


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Tratamiento Trombolitico y Mortalidad

P:NS

P:NS

P:0.001

P:NS

GUSTO I

GUSTO III

InTime-II

ASSENT 2


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n 2611

ATC Liticos P

Muerte 4.5% 7.1% 0.006

Muerte/IAM7.2%10.9%0.001

Stroke Isq0.6%2.0%0.003

Hemorragico0.08%1.2%0.003

Nunn et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:153A


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Intervención Coronaria Percutánea

Opciones de Revascularización

-Angioplastia Primaria

-Angioplastia Facilitada

-Angioplastia de Rescate

-Transferencia

-Farmaco-Invasiva


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Angioplastia Primaria

Opciones de Revascularización


Puerta balon y mortaliadad a 30 dias

Puerta - balon y mortaliadad a 30 dias

P=0.005

mortalidad a 30 dias

Tiempo Puerta - Balon (minutos)

Hudson ACC 2007


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Angioplastia Facilitada

Objetivo: tratar de lograr la reperfusión farmacológica del vaso responsable durante el tiempo necesario para efectuar una ATC primaria a fin de limitar el tamaño del infarto y obtener un mayor éxito de la intervención

Antecedente: estudios de la decada del 80 y subanalisis del estudio PAMI

Drogas "facilitadoras", tromboliticos, inhibidores

IIB/IIIA o su combinacion

Trials

PACT

ASSENT IV

FINESSE

Opciones de Revascularización


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Estudio ASSENT IV

Opciones de Revascularización

El estudio ASSENT 4 fue diseñado para demostrar la facilitación de la ATC con trombolíticos. El estudio debía incluir 4.000 pacientes, que serían asignados a angioplastia directa vs. tenecte-plase y heparina sucedido de angioplastia (facilitada), con un punto final combinado de muerte, shock cardio-génico o insuficiencia cardíaca congestiva a 90 días. La detención se hizo con 1635 pacientes incluidos, debido incremento de la tasa de eventos cardiovasculares adversos en el grupo de angioplastia facilitada

Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary intervention in patients with ST–segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT4-PCI): randomized trial. Lancet 2006; 367: 569-578.


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Estudio FINESSE

Opciones de Revascularización

El estudio Finesse randomizó en forma 1:1:1 2.452 p con IAM extensos con <6 hs de evolución, con un tiempo estimado de llegada al laboratorio de cateterismo entre 1 a 4hs, a 3 grupos:

1. ATC + ABX en la sala de cateterismo,

2. ATC + dosis reducida de rt-Pa + bolo de ABX

3. ATC + bolo de ABX (los 2 últimos en sala de emergencias).

fue detenido en Dic/2.006 por baja inclusión y dificultades financieras, con el 82% de los pacientes previstos.

El punto final primario analizado a los 90 días de seguimiento fue la asociación de muerte total, reingreso por IC, FV (>48 hs después de la randomización) o shock cardiogénico.

No se observaron diferencias en los puntos finales cardiológicos y sí en cambio una mayor incidencia de hemorragia en los grupos medicados con abciximab/reteplase


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Metaanalisis de Angioplastia Facilitada

Opciones de Revascularización

Keeley y col, comparó la ATC primaria vs. la facilitada en IAM con un tiempo de evolución de 4-12 hs.

Las drogas utilizadas como “facilitadoras” fueron:

Trombolíticos (6 estudios; estudios; n=2.957)

Inhibidores GP-IIB-IIIA (9 estudios; n=1.148)

Combinación, (3 estudios; n=399).

se observó una mayor incidencia de TIMI 3 pre ATC en el grupo facilitada (37 vs. 15%), con similar TIMI-3 logrado pos-ATC, sin diferencias entre las drogas empleadas.

al analizar los efectos de las estrategias facilitadas sobre la mortalidad a los 42 días los resultados fueron muy desfavorables

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary interventions for ST- elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367: 579-588.


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Angioplastia de Rescate

Opciones de Revascularización


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Angioplastia de Rescate

Opciones de Revascularización


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Use of Rescue PCI and Outcomes

OR comparing Early PCI vs Differed


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Angioplastia c/ Transferencia

Opciones de Revascularización


Walking in with a heart attack time to first ecg

Welcome/ID

Transport

Rx area

Triage

?

ECG

Walking in with a Heart Attack:Time to First ECG

Average 35 minutes


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Walking in with a Heart Attack:Time to First ECG

Triage

Welcome/ID

ECG

Less than 10 minutes


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Transporting with a Heart Attack:Time to First ECG

Triage

Welcome/ID

ECG

Less than 5 minutes


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Transporting with a Heart Attack:Field Activation

The goal is time from 1st contact to balloon


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

DANAMI 2 Trial

1572 patients: 3 Years FU

Death/MI/Stroke

Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Transfer to PCI vs Lytic studies

De Luca et al. Prog CV Dis 2008:352-382


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

DANAMI 2 Trial

1572 patients: 3 Years FU

95% of Patients were tranfered < 120 minutes

Median time: 67 minutes

Death/MI/Stroke

Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Transfer to PCI vs Lytic

Time and Outcomes: PRAGUE 2 Trial

Widimsky, P. et al. Eur Heart J 2003 24:94-104


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm

and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI)

End point and subgroups No. studies

Fixed effects, pooled effect size

(RR, 95% CI)

p for heterogeneity

between subgroups

Mortality

Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.82 (0.60 to 1.12) 0.26

Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.57 (0.37 to 0.87) 0.06

High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.99 (0.67 to 1.45)

Reinfarction

Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.53 (0.38 to 0.76) 0.68

Long time interval to angiography 27 10 0.62 (0.33 to 1.16)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.56 (0.36 to 0.88) 0.92

High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.55 (0.36 to 0.83)

Recurrent ischaemia

Short time interval to angiography 55 6 8 12 14 0.87 (0.60 to 1.26) 0.22

Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09)

Low rate of rescue-PCI 47 8 10 12 0.26 (0.16 to 0.42) 0.006

High rate of rescue-PCI 35 6 14 0.71 (0.42 to 1.20)

Stroke

Short time interval to angiography 66 8 11e15 0.69 (0.30 to 1.61) 0.77

Long time interval to angiography 27 10 0.99 (0.10 to 9.56)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.13 (0.34 to 3.79) 0.34

High rate of rescue-PCI 36 14 15 0.52 (0.18 to 1.47)

Major bleeding

Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.99 (0.71 to 1.37) 0.76

Long time interval to angiography 27 10 1.20 (0.36 to 4.01)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.41 (0.77 to 2.59) 0.18

High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.87 (0.60 to 1.27)

STEMI Transfer for Early PCI

Studies performed in the early 1990

Only balloon angioplasty

No antithrombotic treatment


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm

and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI)

End point and subgroups No. studies

Fixed effects, pooled effect size

(RR, 95% CI)

p for heterogeneity

between subgroups

Mortality

Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.82 (0.60 to 1.12) 0.26

Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.57 (0.37 to 0.87) 0.06

High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.99 (0.67 to 1.45)

Reinfarction

Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.53 (0.38 to 0.76) 0.68

Long time interval to angiography 27 10 0.62 (0.33 to 1.16)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 0.56 (0.36 to 0.88) 0.92

High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.55 (0.36 to 0.83)

Recurrent ischaemia

Short time interval to angiography 55 6 8 12 14 0.87 (0.60 to 1.26) 0.22

Long time interval to angiography 27 10 0.52 (0.24 to 1.09)

Low rate of rescue-PCI 47 8 10 12 0.26 (0.16 to 0.42) 0.006

High rate of rescue-PCI 35 6 14 0.71 (0.42 to 1.20)

Stroke

Short time interval to angiography 66 8 11e15 0.69 (0.30 to 1.61) 0.77

Long time interval to angiography 27 10 0.99 (0.10 to 9.56)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.13 (0.34 to 3.79) 0.34

High rate of rescue-PCI 36 14 15 0.52 (0.18 to 1.47)

Major bleeding

Short time interval to angiography 75 6 8 11e15 0.99 (0.71 to 1.37) 0.76

Long time interval to angiography 27 10 1.20 (0.36 to 4.01)

Low rate of rescue-PCI 57 8 10e13 1.41 (0.77 to 2.59) 0.18

High rate of rescue-PCI 45 6 14 15 0.87 (0.60 to 1.27)

STEMI Transfer for Early PCI


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

CARESS-in-AMI Trial

600 patients (high risk)

The Lancet 2008;371:559-68


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

-Angioplastia Farmaco Invasiva

Opciones de Revascularización


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Transfer AMI Trial

Randomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts)

OR:0.64 95% CI:0.47-0.87, p:0.004

Cantor et al. NEJM 2009


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Recurrent

MI

STEMI Transfer Metaanalysis

Death


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Bleeding

STEMI Transfer Metaanalysis

Recurrent

Ischermia


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Terapias de Reperfusión

VS

Estrategias de Reperfusión


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Modern Approach to STEMI

Composite Death/MI/Recurrent angina


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Modern Approach to STEMI

Ischemic end point and time from Lytics to PCI

1.7 hs 2.3 hs 3.7 hs 3.9 hs 16.7 hs


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Opciones de Revascularización

La actitud estratificada a adoptar de acuerdo a la demora esperada entre la trombolisis y la angioplastia 1)Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no es aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. 2) Si la derivación es incierta o demorará varias horas, sería preferible administrar dosis completa de trombolíticos. El eventual perjuicio si se efectuare luego angioplastia precoz debería verse compensado por el beneficio de la reperfusión precoz con la trombolisis.


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Door

to

Balloon

Pharmaco

Invasive Approach

Field

Activation

Manejo Moderno del IAM con Supra ST

el nuevoparadigma

IAMSST


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

THE SOLUTION


Estrategias de reperfusi n en el iam con supra st

Tratamientoadyuvante

del IAM

  • Aspirina 100 mg

  • Clopidogrel carga 300 a 600 mg

  • Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 hs


Pregunta 1

Pregunta 1

  • Hay relacion entre el comienzo del IAM y el beneficio del tratamiento de reperfusion

  • Si hay relacion

  • No hay relacion

  • Depende del paciente

  • Depende de la experiencia del equipo tratante


Pregunta 2

Pregunta 2

  • Cual de los metodostrombolisis o angioplastia es mas eficaz en terminos de reduccion de mortalidad y complicaciones.

  • Angioplastia

  • Fibrinoliticos

  • Depende de la experiencia del equipo tratante, de tiempo “puerta balon”

  • Es mejor la asociacion de ambos


Pregunta 3

Pregunta 3

  • Si Ud. esta de guardia y recibe un paciente con angortipico prolongado y el electrocargiograma muestra como en la dipositiva previa supradesnivel del ST. Para indicarle tromboliticos:

  • Espera los marcadores de necrosis (CPK, Mb, Troponina T

  • Indica solo tromboliticos si estos estan elevados.

  • Inicia tratamiento solo con ECG y clinica compatibles


Pregunta 4

Pregunta 4

  • Detalle el tratamiento adyuvante a la angioplastia

  • No requiere tratamiento adyuvante

  • Solo en caso de STEN farmacologicos

  • Solo aspirina

  • Aspirina y clopidogrel carga 600 y continuar clopidogrel 75 mg dia


Pregunta 5

Pregunta 5

  • En que momento comienza tratamiento con beta bloqueantes

  • Después del quinto día

  • El primer día si no hay Insuficiencia cardiaca

  • El primer día con o sin insuficiencia cardiaca

  • Depende del paciente


Pregunta 6

Pregunta 6

  • A que paciente le indica angioplastia de rescate?

  • Mayores de 65 años

  • Pacientes que no tienen criterios de reperfucion post fibrinoliticos

  • Pacientes sin insuficiencia cardiaca

  • Siempre despues de fibrinoliticos

  • A CONTINUACIÓN RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS


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