Le d veloppement de la couverture maladie et le secteur informel en afrique subsaharienne
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Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne. Letourmy Alain (CERMES-CNRS) Présentation au GIPSPSI 5 septembre 2011. Constat et objet de la présentation.

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Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne

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Presentation Transcript


Le d veloppement de la couverture maladie et le secteur informel en afrique subsaharienne

Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne

Letourmy Alain (CERMES-CNRS)

Présentation au GIPSPSI

5 septembre 2011


Constat et objet de la pr sentation

Constat et objet de la présentation

  • Constat : affichage par les Etats (incités par les partenaires du dévelopement) de l’objectif de couverture maladie universelle

  • Objet : discuter comment l’objectif de couverture maladie universelle se traduit plus ou moins facilement par le développement d’une protection effective pour le secteur informel


Rappel importance de la couverture maladie du secteur informel dans les pvd

Rappel : importance de la couverture maladie du secteur informel dans les PVD

  • Comment la couverture universelle peut-elle être effective si 70 à 90% de la population sont laissés de côté ?

  • La notion de CMU doit être explicitée, car le critère démographique est insuffisant

  • Deux aspects à prendre en compte :

    • Taux de couverture

    • Nature de la garantie


Disparit des r formes et probl matiques diff rentes pour la couverture maladie du secteur informel

Disparité des réformes et problèmatiques différentes pour la couverture maladie du secteur informel

  • Réforme globale : Etat engagé et volontariste, réforme concernant toute la population, processus continu

    • Exemples : Rwanda et Ghana

  • Réforme fragmentée : Etat hésitant au niveau de l’agenda, traitement catégoriel de la couverture, processus discontinu

    • Exemples :Sénégal, Mali, Bénin, Burkina Faso, Tanzanie, etc.


Le d veloppement de la couverture maladie et le secteur informel en afrique subsaharienne

La couverture du secteur informel dans les réformes globales


Traits g n raux

Traits généraux

  • Situation favorable au secteur informel

  • Principes :

    • obligation d’assurance

    • offre de couverture adéquate mise en place par l’Etat

    • redistribution


Questions en vue de la r plication des r formes globales

Questions en vue de la réplication des réformes globales

  • Capacité qu’a l’Etat d’imposer l’obligation au ménages du secteur informel

  • Identification des exemptés

  • Equivalence des garanties entre secteurs formel et informel

  • Viabilité financière


Obligation et secteur informel

Obligation et secteur informel

  • Mise en question de la force de l’Etat et de son administration

  • Deux méthodes :

    • Incitation ou coercition (Rwanda) fondée sur une conditionnalité

    • Pragmatisme avec date limite (Ghana)


Identification des exempt s

Identification des exemptés

  • Mise en place d’une gestion déconcentrée

  • Choix des critères : sophistication (RAMED) vs simplicité

  • Clé des procédures : légitimité et incorruptibilité des décideurs locaux (cf Cambodge)


Garanties selon les groupes

Garanties selon les groupes

  • Panier de soins de base laissant de côté diverses prestations

  • Copaiements plus ou moins accessibles aux plus pauvres

  • Difficulté d’empêcher le secteur formel d’avoir les prestations qu’il attend ou qu’il avait avant les réformes

  • Deux voies :

    • Subvention du secteur informel ou des pauvres

    • Protection à deux vitesses


Viabilit financi re

Viabilité financière

  • Constat : la CMU n’est viable qu’en fonction d’un apport important de l’Etat (TVA au Ghana) ou de l’extérieur (appui financier au Rwanda)

  • Problèmes : continuité de l’engagement public et pérennité de l’apport extérieur

  • Risque : augmenter les contributions, ce qui fragiliserait les plus modestes


Le d veloppement de la couverture maladie et le secteur informel en afrique subsaharienne

La couverture du secteur informel dans les réformes fragmentées


Traits g n raux1

Traits généraux

  • Les priorités des diverses étapes : d’abord couvrir le secteur formel

  • Superposition de dispositifs

  • Assurance volontaire préconisée pour le secteur informel

  • Lancement simultané d’initiatives de gratuité


D abord le secteur formel

D’abord le secteur formel

  • Justifications techniques (connaissance des ressources) et politiques (attentes de certains groupes : fonctionnaires)

  • Pourtant : difficultés de mise en place (intérêts catégoriels)

  • Risques d’inégalités entre régimes

  • Attitude ambivalente du patronat

  • Incitation à la réduction du secteur formel pour maintenir le coût du travail à un niveau compétitif ?


Coexistence de plusieurs dispositifs

Coexistence de plusieurs dispositifs

  • AMO, AMV et initiatives de gratuité

  • Gouvernance éclatée : régimes paritaires, leaders issus de la société civile et administration de l’Etat

  • Difficulté de concevoir des formes de redistribution : la couverture du secteur informel est a priori limitée par la capacité contributive des groupes et l’hétérogénéité de la population concernée


D velopper l assurance maladie volontaire dans le secteur informel

Développer l’assurance maladie volontaire dans le secteur informel

  • Résultats décevants des tentatives de développement de l’AMV

  • Modèle de mutuelle inadapté :

    • bénévolat des gestionnaires issus de la communauté

    • cotisations trop faibles

    • effectifs trop faibles

  • Conséquence : faible capacité de gestion, faible capacité de croissance


Bases d un mod le alternatif

Bases d’un modèle alternatif

  • Groupes constitués pour réunir des effectifs plus importants :

    • IMF

    • syndicats de producteurs

  • Gestion professionnelle indispensable

  • Subventions pour compléter la cotisation qui ne peut être augmentée significativement


Mise en pratique d un mod le alternatif

Mise en pratique d’un modèle alternatif

  • Quelle offre d’assurance maladie volontaire à l’échelle des pays?

  • Questions à résoudre :

    • Identifier des opérateurs de gestion

    • Organiser le “marketing”

    • Définir le rôle de l’Etat (subventions, opérateur, promoteur)


Initiatives de gratuit

Initiatives de gratuité

  • Justifications : santé publique, OMD, rendement politique

    • Exemples : Santé de la mère et de l’enfant, VIH, TB, malaria

  • Quelle articulation avec l’assurance maladie, AMO ou AMV ?


Constats sur la mise en place des initiatives de gratuit

Constats sur la mise en place des initiatives de gratuité

  • Réduction du champ de l’AMV

  • Incomplétude : Reste à charge non négligeable

  • Viabilité financière incertaine : risque de déstabilisation du système (ex : Sésame au Sénégal)

  • Gestion administrative peu rigoureuse

  • Inconvénients pour le secteur informel surtout


Conclusion quelles politiques nationales quel appui

Conclusion : quelles politiques nationales ? Quel appui ?

  • Besoin de cohérence, car le volontarisme politique n’est pas une garantie de cohérence

  • Nécessité de ne pas oublier le secteur informel

  • Questions :

    • L’objectif de CMU est-il raisonnable ?

    • Comment l’atteindre : réplication des success stories (Rwanda) ou adaptations nationales ?

    • Quels conseils donner aux décideurs ?


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