Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne

1. Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne Letourmy Alain (CERMES-CNRS) Présentation au GIPSPSI 5 septembre 2011

2. Constat et objet de la présentation • Constat : affichage par les Etats (incités par les partenaires du dévelopement) de l’objectif de couverture maladie universelle • Objet : discuter comment l’objectif de couverture maladie universelle se traduit plus ou moins facilement par le développement d’une protection effective pour le secteur informel

3. Rappel : importance de la couverture maladie du secteur informel dans les PVD • Comment la couverture universelle peut-elle être effective si 70 à 90% de la population sont laissés de côté ? • La notion de CMU doit être explicitée, car le critère démographique est insuffisant • Deux aspects à prendre en compte : • Taux de couverture • Nature de la garantie

4. Disparité des réformes et problèmatiques différentes pour la couverture maladie du secteur informel • Réforme globale : Etat engagé et volontariste, réforme concernant toute la population, processus continu • Exemples : Rwanda et Ghana • Réforme fragmentée : Etat hésitant au niveau de l’agenda, traitement catégoriel de la couverture, processus discontinu • Exemples :Sénégal, Mali, Bénin, Burkina Faso, Tanzanie, etc.

5. La couverture du secteur informel dans les réformes globales

6. Traits généraux • Situation favorable au secteur informel • Principes : • obligation d’assurance • offre de couverture adéquate mise en place par l’Etat • redistribution

7. Questions en vue de la réplication des réformes globales • Capacité qu’a l’Etat d’imposer l’obligation au ménages du secteur informel • Identification des exemptés • Equivalence des garanties entre secteurs formel et informel • Viabilité financière

8. Obligation et secteur informel • Mise en question de la force de l’Etat et de son administration • Deux méthodes : • Incitation ou coercition (Rwanda) fondée sur une conditionnalité • Pragmatisme avec date limite (Ghana)

9. Identification des exemptés • Mise en place d’une gestion déconcentrée • Choix des critères : sophistication (RAMED) vs simplicité • Clé des procédures : légitimité et incorruptibilité des décideurs locaux (cf Cambodge)

10. Garanties selon les groupes • Panier de soins de base laissant de côté diverses prestations • Copaiements plus ou moins accessibles aux plus pauvres • Difficulté d’empêcher le secteur formel d’avoir les prestations qu’il attend ou qu’il avait avant les réformes • Deux voies : • Subvention du secteur informel ou des pauvres • Protection à deux vitesses

11. Viabilité financière • Constat : la CMU n’est viable qu’en fonction d’un apport important de l’Etat (TVA au Ghana) ou de l’extérieur (appui financier au Rwanda) • Problèmes : continuité de l’engagement public et pérennité de l’apport extérieur • Risque : augmenter les contributions, ce qui fragiliserait les plus modestes

12. La couverture du secteur informel dans les réformes fragmentées

13. Traits généraux • Les priorités des diverses étapes : d’abord couvrir le secteur formel • Superposition de dispositifs • Assurance volontaire préconisée pour le secteur informel • Lancement simultané d’initiatives de gratuité

14. D’abord le secteur formel • Justifications techniques (connaissance des ressources) et politiques (attentes de certains groupes : fonctionnaires) • Pourtant : difficultés de mise en place (intérêts catégoriels) • Risques d’inégalités entre régimes • Attitude ambivalente du patronat • Incitation à la réduction du secteur formel pour maintenir le coût du travail à un niveau compétitif ?

15. Coexistence de plusieurs dispositifs • AMO, AMV et initiatives de gratuité • Gouvernance éclatée : régimes paritaires, leaders issus de la société civile et administration de l’Etat • Difficulté de concevoir des formes de redistribution : la couverture du secteur informel est a priori limitée par la capacité contributive des groupes et l’hétérogénéité de la population concernée

16. Développer l’assurance maladie volontaire dans le secteur informel • Résultats décevants des tentatives de développement de l’AMV • Modèle de mutuelle inadapté : • bénévolat des gestionnaires issus de la communauté • cotisations trop faibles • effectifs trop faibles • Conséquence : faible capacité de gestion, faible capacité de croissance

17. Bases d’un modèle alternatif • Groupes constitués pour réunir des effectifs plus importants : • IMF • syndicats de producteurs • Gestion professionnelle indispensable • Subventions pour compléter la cotisation qui ne peut être augmentée significativement

18. Mise en pratique d’un modèle alternatif • Quelle offre d’assurance maladie volontaire à l’échelle des pays? • Questions à résoudre : • Identifier des opérateurs de gestion • Organiser le “marketing” • Définir le rôle de l’Etat (subventions, opérateur, promoteur)

19. Initiatives de gratuité • Justifications : santé publique, OMD, rendement politique • Exemples : Santé de la mère et de l’enfant, VIH, TB, malaria • Quelle articulation avec l’assurance maladie, AMO ou AMV ?

20. Constats sur la mise en place des initiatives de gratuité • Réduction du champ de l’AMV • Incomplétude : Reste à charge non négligeable • Viabilité financière incertaine : risque de déstabilisation du système (ex : Sésame au Sénégal) • Gestion administrative peu rigoureuse • Inconvénients pour le secteur informel surtout

21. Conclusion : quelles politiques nationales ? Quel appui ? • Besoin de cohérence, car le volontarisme politique n’est pas une garantie de cohérence • Nécessité de ne pas oublier le secteur informel • Questions : • L’objectif de CMU est-il raisonnable ? • Comment l’atteindre : réplication des success stories (Rwanda) ou adaptations nationales ? • Quels conseils donner aux décideurs ?