Le d veloppement de la couverture maladie et le secteur informel en afrique subsaharienne
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Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne. Letourmy Alain (CERMES-CNRS) Présentation au GIPSPSI 5 septembre 2011. Constat et objet de la présentation.

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Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne

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Presentation Transcript


Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne

Letourmy Alain (CERMES-CNRS)

Présentation au GIPSPSI

5 septembre 2011


Constat et objet de la présentation

  • Constat : affichage par les Etats (incités par les partenaires du dévelopement) de l’objectif de couverture maladie universelle

  • Objet : discuter comment l’objectif de couverture maladie universelle se traduit plus ou moins facilement par le développement d’une protection effective pour le secteur informel


Rappel : importance de la couverture maladie du secteur informel dans les PVD

  • Comment la couverture universelle peut-elle être effective si 70 à 90% de la population sont laissés de côté ?

  • La notion de CMU doit être explicitée, car le critère démographique est insuffisant

  • Deux aspects à prendre en compte :

    • Taux de couverture

    • Nature de la garantie


Disparité des réformes et problèmatiques différentes pour la couverture maladie du secteur informel

  • Réforme globale : Etat engagé et volontariste, réforme concernant toute la population, processus continu

    • Exemples : Rwanda et Ghana

  • Réforme fragmentée : Etat hésitant au niveau de l’agenda, traitement catégoriel de la couverture, processus discontinu

    • Exemples :Sénégal, Mali, Bénin, Burkina Faso, Tanzanie, etc.


La couverture du secteur informel dans les réformes globales


Traits généraux

  • Situation favorable au secteur informel

  • Principes :

    • obligation d’assurance

    • offre de couverture adéquate mise en place par l’Etat

    • redistribution


Questions en vue de la réplication des réformes globales

  • Capacité qu’a l’Etat d’imposer l’obligation au ménages du secteur informel

  • Identification des exemptés

  • Equivalence des garanties entre secteurs formel et informel

  • Viabilité financière


Obligation et secteur informel

  • Mise en question de la force de l’Etat et de son administration

  • Deux méthodes :

    • Incitation ou coercition (Rwanda) fondée sur une conditionnalité

    • Pragmatisme avec date limite (Ghana)


Identification des exemptés

  • Mise en place d’une gestion déconcentrée

  • Choix des critères : sophistication (RAMED) vs simplicité

  • Clé des procédures : légitimité et incorruptibilité des décideurs locaux (cf Cambodge)


Garanties selon les groupes

  • Panier de soins de base laissant de côté diverses prestations

  • Copaiements plus ou moins accessibles aux plus pauvres

  • Difficulté d’empêcher le secteur formel d’avoir les prestations qu’il attend ou qu’il avait avant les réformes

  • Deux voies :

    • Subvention du secteur informel ou des pauvres

    • Protection à deux vitesses


Viabilité financière

  • Constat : la CMU n’est viable qu’en fonction d’un apport important de l’Etat (TVA au Ghana) ou de l’extérieur (appui financier au Rwanda)

  • Problèmes : continuité de l’engagement public et pérennité de l’apport extérieur

  • Risque : augmenter les contributions, ce qui fragiliserait les plus modestes


La couverture du secteur informel dans les réformes fragmentées


Traits généraux

  • Les priorités des diverses étapes : d’abord couvrir le secteur formel

  • Superposition de dispositifs

  • Assurance volontaire préconisée pour le secteur informel

  • Lancement simultané d’initiatives de gratuité


D’abord le secteur formel

  • Justifications techniques (connaissance des ressources) et politiques (attentes de certains groupes : fonctionnaires)

  • Pourtant : difficultés de mise en place (intérêts catégoriels)

  • Risques d’inégalités entre régimes

  • Attitude ambivalente du patronat

  • Incitation à la réduction du secteur formel pour maintenir le coût du travail à un niveau compétitif ?


Coexistence de plusieurs dispositifs

  • AMO, AMV et initiatives de gratuité

  • Gouvernance éclatée : régimes paritaires, leaders issus de la société civile et administration de l’Etat

  • Difficulté de concevoir des formes de redistribution : la couverture du secteur informel est a priori limitée par la capacité contributive des groupes et l’hétérogénéité de la population concernée


Développer l’assurance maladie volontaire dans le secteur informel

  • Résultats décevants des tentatives de développement de l’AMV

  • Modèle de mutuelle inadapté :

    • bénévolat des gestionnaires issus de la communauté

    • cotisations trop faibles

    • effectifs trop faibles

  • Conséquence : faible capacité de gestion, faible capacité de croissance


Bases d’un modèle alternatif

  • Groupes constitués pour réunir des effectifs plus importants :

    • IMF

    • syndicats de producteurs

  • Gestion professionnelle indispensable

  • Subventions pour compléter la cotisation qui ne peut être augmentée significativement


Mise en pratique d’un modèle alternatif

  • Quelle offre d’assurance maladie volontaire à l’échelle des pays?

  • Questions à résoudre :

    • Identifier des opérateurs de gestion

    • Organiser le “marketing”

    • Définir le rôle de l’Etat (subventions, opérateur, promoteur)


Initiatives de gratuité

  • Justifications : santé publique, OMD, rendement politique

    • Exemples : Santé de la mère et de l’enfant, VIH, TB, malaria

  • Quelle articulation avec l’assurance maladie, AMO ou AMV ?


Constats sur la mise en place des initiatives de gratuité

  • Réduction du champ de l’AMV

  • Incomplétude : Reste à charge non négligeable

  • Viabilité financière incertaine : risque de déstabilisation du système (ex : Sésame au Sénégal)

  • Gestion administrative peu rigoureuse

  • Inconvénients pour le secteur informel surtout


Conclusion : quelles politiques nationales ? Quel appui ?

  • Besoin de cohérence, car le volontarisme politique n’est pas une garantie de cohérence

  • Nécessité de ne pas oublier le secteur informel

  • Questions :

    • L’objectif de CMU est-il raisonnable ?

    • Comment l’atteindre : réplication des success stories (Rwanda) ou adaptations nationales ?

    • Quels conseils donner aux décideurs ?


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