GİS’DE GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER

1. GİS’DE GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER DR.Kadir Geylani KORUR

2. NON – VASKÜLER • VASKÜLER

3. Non-vasküler yöntemler • Perkütan gastrostomi ve gastrojejunostomi • Perkütan jejunostomi • Nasojejunal tüp yerleştirilmesi • Üst Gİ striktür dilatasyonu • Özefagial striktür stent yerleştirilmesi • Perkütan cekostomi • Kolonik striktür dilatasyonu ve stent yerleştirilmesi

4. PG VE PGJ ENDİKASYONLARI • Farinks veya özefagusun neoplastik obstrüksiyonları • Kronik hastalığa bağlı nutrisyonel destek • Nöromusküler hastalıklar • Fonksiyonel veya organik gastrik outlet obst. (DM,nörolojik hastalıklar ,neoplasm) • GÖRH ve rekürren pulmoner aspirasyon

5. Kesin kontraendikasyonlar • Düzeltilemeyen koagülopati • Yaşam beklentisi <1 hafta • VP şant • Yakın zamanda geçirilen abdominal cerrahi • Uygun olmayan anatomi

6. Rölatif kontraendikasyonlar • Masif assit • Abdominal varis • Geçirilmiş gastrik cerrahi • Gastrik duvarın inflamatuar,neoplastik veya infeksiyöz tutulumu • Ciddi GÖR

7. Perkütan yaklaşım masif HM veya kolon interpozisyonu nedeniyle mümkün olmayabilir

8. Gastrostomi tekniği Sedasyon-anestezi İşlem öncesinde US-işlem sırasında fluroskopi Girişim sırasında vasküler yapılara dikkat edilmesi(süp. epigastrik,gastrik ve gastroepiploik) CT gereksinimi(gastrik rezeksiyon,üst abdomen girişimleri,özefagial obst.,anatomik yapının distorsiyonu)

12. Gastrojejunostomi • Teknik PG ile aynı olup,guidewire manuplasyonu ile pilor ve Treitz ligamanı geçilerek kateter yerleştirilir.

13. Komplikasyonlar • Peritonit /lokalize abse • Kanama (persistan ise gastrit/gastrik ülser yönünden araştırma) • Aspirasyon pnömonisi (PG-PGJ) • Cilt enfeksiyonu • Katater tıkanması / yer değiştirme

14. Perkütan Jejunostomi • Endikasyonlar -Kronik aspirasyon -Geçirilmiş gastrik cerrahi veya rezeksiyon -Anormal mide pozisyonu -Duodenal veya gastrik outlet obst.

15. PJ tekniği • PG ile benzer olup , orta hattın solundan rectus abdominus içinden süp. epigastrik arter ve ven korunarak yapılır. • Alternatif olarak NG tüp içerisinden 4 cm.’lik oklüzyon balon jejunum içerisinde şişirilerek hedef haline getirilir. • Cerrahi jejunostominin yer değiştirmesi durumunda.

16. Nazojejunal Tüp Yerleştirilmesi • Ağır yanıklar , travma , postop. dönem , SSS hastalıkları , GÖRH , rekürren pulmoner asp. veya gecikmiş gastrik boşalması olan hastalara nutrisyonel destek. • NG tüp içerisinden guidewire ile / direk NJ tüp ile faringoözefagial bileşke , pilor , Treitz ligamanı geçilerek 45-50inç 9-12 f katater yerleştirilir.

17. Üst GİT Striktür Dilatasyonu • Endikasyonlar -Benign ve malign özefagial striktür -Akalazya -Gastrik ve duodenal striktürler -Postoperatif striktürler

18. Transoral / transnazal olarak katater ve guidewire manuplasyonu ile striktür geçilerek angioplasti balonu stif wire üzerinden ilerletilir. • Striktür morfolojisine göre balon seçilmekte olup , genellikle oral alım için 20 mm. Yeterlidir. • Striktür < 3 mm. Altında ise önce 6-8 mm.’lik balon ile predilatasyon yapılıp , tolere edilebildiği ölçüde 20 mm.’ye ulaşılır. • Akalazyada multipl balon uygulamaları gerekebilir . • Kostik striktürlerde perforasyon yönünden dikkatli olunmalı. • Postop. Ve anostomotik striktürler 12-15 mm.’ye kadar dilate edilmeli.

19. Özefagial Striktür Stent Yerleştirilmesi • Malign özefagial striktür / obstrüksiyona bağlı grade 3-4 disfajilerde endikedir. • Kateter ve guide wire manuplasyonu ile striktür geçilerek mideye ulaşılır , stiff wire exchange ve bunun üzerinden 20 mm. genişliğinde 10 cm. uzunluğunda balon ile dilatasyon sonrası striktürün 2cm. yukarı ve aşağısında olacak şekilde stent yerleştirilir. İşlem sonrası tekrar balon ile dilatasyon yapılır.

21. Komplikasyonlar • Stent malpozisyonu • Şiddetli odinofaji / GÖRH • Kanama (genellikle self-limited) • Perforasyon • Pasajın tıkanması

22. Perkütan Çekostomi • Mekanik / fonksiyonel obstrüksiyona bağlı çekumun 13 cm.’in üzerinde dilate olması durumunda endikedir. • Şiddetli barsak iskemisi veya perforasyonu ve düzeltilemeyen koagülopati durumunda kontraendikedir. • Teknik PG ile benzer olup 12-14 F pigtail kateter yerleştirilip dekompresyon sağlanır.

23. Kolon Striktür Dilatasyonu ve Stent Yerleştirilmesi • Kolon obst.’nda preoperatif veya palyatif amaçlı yapılmakta. • Lateral dekübit veya supin pozisyonunda transrektal olarak darlık geçilerek 20 mm.’lik balon dilatasyon yapılıp 24-30F kateter ile distansiyon giderildikten sonra stent yerleştirilir. • Cerrahi mümkün ise 7-10 gün sonra , unrezektabl ise palyatif olarak stent bırakılır.

29. Kollateral Yollar İnterçölyak dallar -Sağ ve sol gastrikarter -Sağ ve sol gastroepiploik arter -Barkow arkı SMA ve IMA -Drummond’un marjinal arteri(orta-sol kolik arter dalları) -Riolan arkı(orta kolik arterden sol kolik artere santral dal) - Çölyak ve SMA -Gastrduodenal ve inferior pankreatikoduodenal arter -Beuhler akı IMA ve İliak arter -Superior ve inferior/orta rektal arter

31. Akut Mezenterik İskemi • Embolizm • Non-okluziv mezenterik iskemi • SMA trombozu • SMV trombozu • Kolesterol embolizasyon • Diseksiyon • Travma • Cerrahi • İntussepsiyon • Vaskülit

32. Genelde yaşlı , KKY , koroner arter / kapak hastalığı , disritmi veya hipotansiyonu olan hastalarda izlenmekte. • Klinik: - Şiddetli abdominal ağrı - Bulantı , kusma - Gİ hemoraji - Akut batın tablosu ( enfarkt gelişirse ) • Tanıda ; anjiografi , CT, USG

33. Anjiografide : - Embolide doluş defekti mevcut olup pıhtı etrafında rezidüel akım ve distal dallarda zayıf rekonstitüsyon izlenebilir. - Trombotik oklüzyon proksimal kesimde komplet obstrüksiyona yol açmakta olup kollateral sirkülasyon nedeniyle embolik oklüzyondan ayırt edilemeyebilir. - Non-okluziv iskemide akımda yavaşlama ve SMA dallarında diffüz daralma ile birlikte vasa rektalarda zayıf doluş izlenir. İnraarteriyel vazodilatör enjeksiyonu sonrası işlem tekrarlanır. - Tedavide papaverin ve trombolizis.

35. Kronik Mezenterik İskemi • Ateroskleroz • Trombotik oklüzyon • Extrinsik kompresyon ( çölyak arter , tümör ) • Diseksiyon • Vaskülit • Koarktasyon sendromları • Vazokonstriktif ilaçlar • FMD

36. Akut iskemiden daha nadir olup ateroskleroz en sık nedendir. • Klinik : - İntestinal anjina - Yemekten kaçınma - Kilo kaybı - Diare , bulantı veya intermittan kusma • Tanıda ; DSA , MRA , RDUS , CT • Tedavide ; Balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesi

38. Akut Gİ Kanama • Üst Gİ Kanama Nedenleri : - Peptik ülser / Marjinal ülser - Varis - Mallory-Weis yırtığı - Tümör - Endoskopik sfinkterotomi - Hemobilia - AVM / Telenjiektazi - Anevrizma / pseudoanevrizma - Duodenal divertikulum - Aortaenterik fistula - Dieulafoy hastalığı

39. Alt Gİ Kanama Nedenleri - Dıvertiküler hastalık -Anjiodisplazi - Endoskopik girişimler sonrası - AVM / Telenjiektazi - Kolon / ince barsak varisleri - Tümör - Polip - İnflamatuar barsak hastalığı - İntestinal iskemi - Vaskülit - Radyasyon enteriti - Rektal travma - Meckel divertikülü

40. Üst Gİ kanamada hematemez / melena , alt Gİ kanamada hematokezya / melena izlenmekte. • Tanıda ; endoskopi-anoskopi negatif ve hasta stabil ise sintigrafi ( 0,05-0,4 ml/dk ), hasta instabil ise ( 24 s.’te 4-6 Ü transfüzyon ) anjiografi ( 0,5ml/dk ) • Anjiografide ( kanama aktifse ); - Üst Gİ kanamada çölyak ve süp. mez. arteriografi , negatifse selektif sol gastrik veya gastroduodenal arteriografi , negatifse inf. mez. arteriografi - Alt Gİ kanamada süp./inf. mez. arteriografi , negatifse çölyak arteriografi

41. Anjiografide kontrast extravazasyonu izlenmekte olup , curvilinear görünümde ise pseudovein işareti izlenebilir. • Peptik ülserde gastrik/duodenal mukozada kontrast kaçışı , • Gastritiste hipervaskülarite ve dens lekelenme , • Mallory-Weiss yırtığında GÖ bileşkede extravazasyon ile birlikte bazı hastalarda özefagusa kontrast doluşu izlenebilir , • Divertiküler kanamada karakteristik görünüm izlenemeyebilir , • Anjiodisplazide barsak duvarında anormal vasküler yapılarla birlikte erken dolan ve persiste eden drenaj veni ile birlikte bazı olgularda besleyici arter ve drenaj venine bağlı tram-track sign izlenebilir. • Varislere bağlı kanama anjiografide nadiren ortaya çıkarılabilmekte olup bununla birlikte şüphelenilmeyen lokalizasyonda varislere bağlı doluş (duodenal,çekal)olası kanama nedeni olabilir.

45. Tedavi : • VP infuzyon terapi :Barsak ve damar düz kaslarda konstrüksiyona yol açıp mezenterik arter kan azaltarak pıhtı formasyonuna izin vermekte. • Endikasyonlar : - Geniş çaplı arterden kanama - Çift beslenmesi olan bölgeler (piloroduodenal bölge ) - Ciddi koroner arter hastalığı,disritmi veye şiddetli HT’u olan hastalarda - Barsak enfarktı nedeniyle emboloterapi sonrası

46. Teknik : - Kanamaya neden olan artere 0,2 Ü/dk infüzyon yapılıp 20-30 dk sonra kontrol alınarak rezidüel kanamaya ve kollateral akım izlenir , kanama durmuşsa hasta monitorize edilerek infüzyona devam edilir , kanama devam ediyorsa 0,4 Ü/dk verilip 20-30 dk sonra kontrol , kanama devam ediyorsa alternatif tedavi yöntemlerine geçilir. VP infüzyonu 12-24 s devam edilerek doz 12-48 s giderek azaltılır. - İnfüzyon sonrası rebleeding nedeniyle kateter 12-24 s tutulur.

47. Komplikasyonlar : - Karın ağrısı - Angina - Disritmi , Bradikardi - Hipertansiyon - Barsak iskemisi - Sıvı retansiyonu ( antidiüretik etkisine bağlı ) - Alerjik reaksiyonlar - Uzun süreli femoral kateterizasyona bağlı komplikasyonlar

48. Embolizasyon : Son yıllarda akut Gİ hemorajide ilk seçilecek yöntem olup uzun süreli kateterizasyon ve VP infüzyonuna bağlı komplikasyonlarla lıyaslandığında avantajlı bir yöntemdir. Buna rağmen majör dezavantajı barsak iskemisidir. • Endikasyonlar : - VP tedavisini tolere edemeyen hastalar - Emboloterapinin efektif olacağı alanlar ( duodenal/marjinal ülser ) - Negatif anjiografide ampirik sol gastrik arter embolizasyonu • Makro/mikrocoil , PVA , Gelfoam