LA DEMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS DE SANTE

1. LA DEMOGRAPHIE DESPROFESSIONNELS DE SANTE Information des conseillers 10 décembre 2012

2. Plan de l’intervention • Introduction • État des lieux et évolutions en cours • Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations • L’accompagnement des nouveaux installés par la CPAM • Conclusion et perspectives

3. Introduction Enjeux et difficultés liés à la question de la démographie des professionnels de santé libéraux

4. État des lieux en Ille-et-Vilaine et évolutions en cours

5. Situation nationale Les disparités territoriales de densités médicales progressent entre les régions, entre les départements, entre les pôles urbains et les zones rurales isolées, entre les centres villes et les banlieues

6. Situation nationale Disparités territoriales de densités médicales

7. Bretagne France Métropolitaine Densité* Evolution Effectif Densité* Evolution** Effectif pour 100 000 2005/2010 hab. Médecins généralistes 3 089 98 2.8% 61 359 99 0.6% Médecins spécialistes 2 196 70 0.9% 54 464 88 1.5% Chirurgiens dentistes 1 886 60 -0.8% 36 355 59 -1.1% Infimiers 3 994 127 20.1% 58 207 94 13.3% Masseurs-kinésithérapeutes 2 696 86 15.9% 47 887 77 8.2% Pharmaciens 1 166 37 -1.2% 22 590 36 -1.2% * densité pour 100 000 hab. Source : Bretagne, SNIR 2010 ** Evolution calculée par rapport aux effectifs de 2005 France, SNIR 2008 INSEE, populations estimées 2008 Situation régionale Source : ARS, 2012

8. Positionnement de l’Ille-et-Vilaine Côtes-d'Armor Finistère Ille-et-Vilaine Morbihan Effectif Densité* Effectif Densité* Effectif Densité* Effectif Densité* Médecins généralistes 540 93 897 101 947 98 705 100 Médecins spécialistes 339 59 641 72 735 76 481 68 Chirurgiens dentistes 329 57 538 61 577 60 442 62 Infimiers 708 122 1497 168 731 76 1058 149 Masseurs-kinésithérapeutes 635 429 74 825 93 807 84 90 Pharmaciens 221 38 352 40 328 34 265 37 * densité pour 100 000 hab. Source : Bretagne, SNIR 2010 INSEE, populations estimées 2008 • En Ille-et-Vilaine • Légère hausse du nombre de médecins libéraux depuis 2005 (derniers chiffres connus) • Au 30 nov 2012 : 1.750 médecins libéraux conventionnés (dont 967 généralistes) • Installations des généralistes en zone urbaine • Cessations dans les zones péri-urbaines ou rurales Source : ARS, 2012

9. Densité de médecins / 10 000 hab./ canton au 30 juin 2012 1.740 médecins+22,2% / 1992 Lieux d’installation des médecins au 1er sem 2012 Répartition des médecins de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution de la population entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

10. Densité de dentistes /10 000 hab./ cantonau 30 juin 2012 591 chirurgiens dentistes+17,9% / 1992 Lieux d’installation des dentistes au 1er sem 2012 Répartition des dentistes de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

11. 321 pharmacies Localisation des officines par canton au 30/6/12 • Le nombre d’officines baisse • En 2011, 141 pharmacies d’officine ont fermé en France • L’Ille-et-Vilaine compte 321 pharmacies d’officine au 30 juin 2012, contre 329 fin 2007 • La densité y est passée de 3,8 officines / 10.000 hab fin 2007 à 3,2 fin juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

12. Densité d’infirmiers /10 000 hab./canton au 30 juin 2012 830 infirmiers+102% / 1992 Lieux d’installation des infirmiers au 1er sem 2012 Répartition des infirmiers de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

13. Densité de MK / 10 000 hab./ canton au 30 juin 2012 888 masseurs-kinésithérapeutes+139% / 1992 Lieux d’installation des MK au 1er sem 2012 Répartition des MK de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

14. Densité d’orthophonistes/ 10 000 hab./canton au 30 juin 2012 283 orthophonistes+253% / 1992 Lieux d’installation des orthophonistes au 1er sem 2012 Répartition des orthophonistes de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

15. Impact des évolutions en cours Difficultés d’accès aux soins : L’exemple du Pays de Fougères

16. Impact des évolutions en coursL’exemple du Pays de Fougères • Contexte • Depuis 2006, 7 médecins généralistes du secteur ont cessé leur activité et 2 se sont installés (1 angiologue et 1 MG en mai 2012, en remplacement d’un médecin à exercice particulier) • 1 MG recruté par le centre de santé créé dans les locaux du CH de Fougères • 75% des médecins traitants ont plus de 800 bénéficiaires du régime général dans leur patientèle (contre 39% en moyenne en Ille-et-Vilaine) • 11 des 24 généralistes (hors exercice particulier) en activité ont 60 ans ou plus en 2012 et pour 3 d’entre eux, 65 ans ou plus

17. Impact des évolutions en coursL’exemple du Pays de Fougères • Problématique • Entre Août 2011 et le 20 mars 2012, la CPAM a reçu 16 courriers relatifs aux difficultés à trouver un médecin traitant sur l’ensemble du département, dont 13 sur le secteur de Fougères. Au total, sur Fougères, 21 personnes sont concernées • En l’absence d’enregistrement d’un nouveau médecin traitant, les remboursements d’actes médicaux sont en principe minorés • Des courriers ont été envoyés à tous les assurés ayant écrit en 2011, leur conseillant d’élargir leur périmètre de recherche

18. Impact des évolutions en coursL’exemple du Pays de Fougères • Actions mises en œuvre par la CPAM • Information de l’ARS et de l’Ordre des médecins en mai 2012 • Contact avec les assurés n’ayant pas encore trouvé de médecin traitant afin de faire un point sur les démarches effectuées • Contact avec les médecins généralistes de Fougères, afin de les convaincre de prendre en charge un ou plusieurs patients supplémentaires : courrier puis contact par la conciliatrice => des solutions ont été trouvées pour tous les assurés • Plus de saisine sur Fougères depuis août 2012, mais des demandes éparses, plutôt dans le sud du département (St Sulpice des Landes, Orgères …) • Procédure locale de non pénalisation des assurés concernés

19. L’état des lieux et les évolutions observées montrent : • Une évolution importante du nombre de professionnels de santé, plus élevée que l’évolution de la population • Une répartition inégale des professionnels sur le territoire, qui conduit à un accès aux soins plus difficile dans les zones les moins bien dotées • Une pratique d’installation dans les zones urbaines du département, déjà bien pourvues en offre de soins • L’enjeu est d’attirer les professionnels de santé dans les territoires sous-dotés • Les dispositifs conventionnels de régulation apportent des éléments de réponse, par l’incitation mais aussi par une limitation, pour les non médecins, de l’installation dans les zones surdotées

20. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations

21. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations Principes et objectifs des dispositifs de régulation • Partenariat conventionnel • Mieux répartir l'offre de soins entre des zones « sous-dotées » et d'autres, à l'inverse, « surdotées» • Répondre aux besoins des patients • Faciliter l’installation des professionnels de santé en zone sous-dotée • Sur la base d’un zonage élaboré par les ARS • Les infirmiers : précurseurs de la régulation de l’offre de soins • Suivis par les masseurs kinésithérapeutes, les sages-femmes • Les médecins, lesorthophonistes et les chirurgiens-dentistes : incitation au maintien et à l’installation

22. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES MEDECINS • Nouveau zonage arrêté le 9 Mars 2012 par le directeur général de l’ARS Bretagne • Nouvelles mesures définies par la convention médicale du 26 juillet 2011 • l’Option Démographie • l’Option Santé Solidarité Territoriale • Ces options visent à prolonger et élargir la politique initiée avec l’option conventionnelle mise en place par l’Avenant 20 à la convention de 2005

23. Répartition des médecins ayant signé l’option conventionnelle pour l’installation et le maintien en zone éligible Ille-et-Vilaine - année 2011 • - En 2008, la CPAM a versé 267 607 euros au titre de l’année 2007 (à compter de la date de signature des contrats, postérieure au 28 mars). • - En 2009 : 549 966 euros au titre de l’année 2008. • En 2010, 575 736 euros au titre de l’année 2009. • En 2011, 650 221euros au titre de l’année 2010 • En 2012, 722 164 euros au titre de l’année 2011 • Soit un total de 2,76 millions d’euros.

24. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES MEDECINS • L’option démographie est ouverte aux médecins : • Installés ou s’installant au sein des zones prioritaires (bassin de vie d’Argentré du Plessis, Pleine Fougères, Pipriac, Retiers, Maure de Bretagne et Plélan le Grand) • et exerçant en groupe ou en pôle de santé => En Ille-et-Vilaine, 43 médecins sont installés dans ces zones et à ce jour, 23 ont adhéré à l’option démographie • L’option Santé Solidarité Territoriale est ouverte aux médecins qui s’engage à exercer au minimum 28 jours / an dans une zone prioritaire => Aucun médecin n’a adhéré à cette option à ce jour

25. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES MEDECINS

26. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES INFIRMIERS : un 1er bilan positif au niveau national • Dispositif prévu par l’avenant n° 1 à la convention, mis en œuvre depuis avril 2009 • Démarche alors inédite, qui démontre qu’il est possible d’améliorer l’accès aux soins infirmiers • L’installation des infirmiers libéraux, entre 2008 et 2011, dans les zones « très sous-dotées » a progressé de 33,5 % • Les infirmiers libéraux ayant choisi d’exercer dans ces territoires bénéficient d’aides financières • En revanche, le conventionnement dans les « zones surdotées » n’est possible qu’en cas de départ d’un infirmier sur la zone • Le nombre d’infirmièr(e)s a diminué de 2,9 % dans les zones surdotées

27. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES INFIRMIERS : un 1er bilan positif au niveau national • Une analyse de la CNAMTS* montre que l’inégalité de répartition des professionnels de santé s’est réduite pour les infirmiers depuis 2008, alors qu’elle s’est très légèrement accrue pour les généralistes et un peu plus pour les masseurs-kinésithérapeutes • Ce bilan positif a conduit l’Assurance maladie et les représentants de la profession infirmière à proposer, dans le cadre de l’avenant n°3 signé le 28 septembre 2011, un doublement des zones « très sous dotées » et « sur dotées » => Renforcement de l’impact du dispositif * Rapport charges et produits 2013

28. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES INFIRMIERS • Dispositif reconduit par l’avenant n°3 à la convention (JO 26 novembre 2011) • Nouveau zonage arrêté le 29 mai 2012 par le directeur général de l’ARS Bretagne • L’Ille-et-Vilaine compte une zone très sous dotée • Canton de Pleine-Fougères Cette zone ne figurait pas à l'ancien zonage (aucun infirmier de cette zone n'adhérait précédemment à l'avenant 1) • Actuellement 3 infirmiers sont installés dans cette zone mais à ce jour n'ont pas adhéré au contrat • Aucune nouvelle installation n’est intervenue dans cette zone depuis la mise en œuvre du nouveau dispositif de régulation

29. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES INFIRMIERS • Les zones surdotées sont • Vezin Le Coquet • St Jacques de la lande • Bassin de vie de Chateaugiron • Bassin de vie de Noyal sur Vilaine • Bassin de vie de Guichen • 4 demandes de conventionnement sont d’ores et déjà intervenues dans ces zones • 2 accords • 1 refus • 1 en cours de traitement

30. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES INFIRMIERS

31. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations • Le bilan de la mise en œuvre du dispositif de régulation de la démographie des infirmiers a également encouragé l’assurance maladie à poursuivre la dynamique initiée pour rééquilibrer la répartition démographique d’autres professionnels de santé • Sur un modèle analogue au dispositif infirmier, des accords ont été conclus en 2011 avec : • les masseurs-kinésithérapeutes, • les sages-femmes • les orthophonistes • Afin de favoriser l’installation et le maintien de ces professionnels en zones déficitaires

32. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES • Dispositif prévu par l’avenant n°3 à la convention (JO 14 janvier 2012) • Limitation de l’accès au conventionnement dans les zones « sur-dotées » • Mesures incitatives dans les zones "sous-dotées" et "très sous-dotées " • Zonage arrêté par le directeur général de l’ARS, le 13 juillet 2012 • 4 zones surdotées en Ille-et-Vilaine, dans lesquelles exercent 64 masseurs kinésithérapeutes • Cesson Sévigné - St Grégoire, • Pacé - Montgermont

33. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES • 6 demandes de conventionnement sont d’ores et déjà intervenues dans ces zones surdotées • 1 accord, 1 en cours de traitement • 4 accords pour des jeunes diplômés => zones « surdotées » réparties en 3 catégories pour un accès au conventionnement progressif des jeunes diplômés entre 2012 et 2014

34. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES • 2 zones « sous-dotées » en Ille-et-Vilaine • Bassins de vie d’Antrain et de Combourg • 3 zones « très sous dotées » • Bassins de vie de Pleine Fougères, Retiers et Louvigné du Désert • Ces 5 bassins comptent 16 masseurs-kinésithérapeutes libéraux, susceptibles d'adhérer au contrat incitatif des masseurs-kinésithérapeutes (CIMK) • A ce jour, 5 CIMK (dont une nouvelle installation à Combourg) • Possibilité d’adhérer au CIMK en « zones intermédiaires », sous réserve de réaliser 2/3 de l’activité en zones sous ou très sous-dotées

35. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES

36. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES ORTHOPHONISTES • Dispositif prévu par l’avenant n°13 à la convention (JO 5 mai 2012) • Mise en place, à titre expérimental pour une durée de 3 ans, de mesures incitatives dans les zones « très sous dotées », en vigueur depuis le 6 novembre • Prise en charge des cotisations sociales dues au titre des allocations familiales et, s’il s’agit d’une nouvelle installation dans la zone, aide forfaitaire à l'équipement • Zonage arrêté par le directeur général de l’ARS, le 25 octobre 2012 • En Ille et Vilaine, 3 bassins de vie sont classés en zone « très sous-dotée »: Dol de Bretagne, Pleine Fougères et Saint-Méen-Le-Grand

37. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES ORTHOPHONISTES

38. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES SAGES FEMMES • Dispositif prévu par l’avenant n°1 à la convention (JO 14 mars 2012), en vigueur depuis le 15 septembre 2012 • Limitation de l’accès au conventionnement dans les zones « sur-dotées » • Mesures incitatives dans les zones «sans sages femmes» à l’exception des zones ayant moins de 350 naissances domiciliées par an, «très sous-dotées» et «sous-dotées» • Zonage arrêté par le directeur général de l’ARS, le 14 septembre 2012 • En Ille et Vilaine, les bassins de vie sont classés en zone intermédiaire : le conventionnement n’est donc pas limité et réciproquement, ne permet pas de bénéficier d’aide à l’installation

39. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations LES CHIRURGIENS-DENTISTES • Dispositif d'incitation au conventionnement dans les zones «très sous-dotées» • Contrat incitatif chirurgien-dentiste : • Prise en charge des cotisations sociales dues au titre des allocations familiales ou aide financière • Mise en œuvre à partir du 1er février 2013 après publication du zonage

40. Une problématique de répartition mais aussi d’organisation • Maintenir une offre de soins de proximité dans les zones sous-dotées suppose de pouvoir proposer aux professionnels des conditions d’exercice favorables • Contexte de développement de l’exercice collectif des médecins • 54% des médecins (80% des moins de 40 ans) exerçaient en groupe en 2009 • Favoriser ces cadres de travail collectifs est un élément important de l’attractivité de certaines zones • Levier d’amélioration de la qualité des soins, grâce au travail en équipe entre plusieurs professionnels (coordination) • Continuité des soins, avec une contrainte horaire partagée • Levier d’efficience : • Meilleure organisation des tâches entre professionnels, • Favoriser, lorsque c’est possible, l’orientation des patients vers des prises en charge ambulatoires plutôt qu’hospitalières

41. Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations • Incitations financières au regroupement et / ou à l’exercice collectif : Les maisons de santé et les pôles de santé pluridisciplinaires

42. Les objectifs • Maintenir une offre de soins de proximité à moyen terme • Rendre attractifs les territoires sensibles démographiquement • Améliorer la prise en charge des patients par une meilleure coopération entre les professionnels de santé Une réponse structurante • Développer et accompagner les modes d’exercices coordonnés et pluri-professionnels Un élément essentiel : le projet professionnel

43. Un nouveau mode d’exercice pour répondre aux attentes des futurs praticiens • Leurs souhaits : • un exercice dédié à la médecine • une pratique qui ne soit pas isolée • la recherche d’un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle • la remise en question du paiement à l’acte

44. Proposition de l’ARS • Aide à la mise en place d’un exercice coordonné pluri professionnels dans le cadre de pôles et maisons de santé pluri professionnels afin de mettre en place un projet de santé

45. Le projet de santé Projet de santé Projet professionnel - Management de la structure - Organisation de la pluri-professionnalité - Echanges d’information - Développement professionnel continu - Démarche qualité - Accueil d’étudiants & recherche Projet d’organisation de la prise en charge - Accès aux soins - Continuité des soins - Coopération et coordination externe - Qualité de la prise en charge - Nouveaux services (ETP, maintien à domicile, campagnes de vaccination, etc.)

46. Les conditions de réussite d’une maison de santé pluridisciplinaire • Initiative des professionnels de santé et formalisation d ’un projet de travail en commun • Travail pluridisciplinaire • Identifier des objectifs prioritaires et les formaliser • Sur l’organisation entre les PS • Sur les modalités de prise en charge • Calendrier de montée en charge • Concertation entre les élus de la zone couverte • Financements immobiliers éventuels • Communication

47. Les orientations de l’ARS • Financements prioritaires des projets professionnels situés en zone très sous dotée et sous dotée : • Accompagnement méthodologique avec quelques jours de consultant • Indemnisation des professionnels de santé actifs • Une formalisation du projet de santé

48. Une approche partenariale • Mise en place d’une cellule d’appui aux projets d’exercices coordonnés regroupant les représentants des professionnels de santé • Accompagnement des projets de santé locaux par un consultant financé sur le FIR, décidée par le DGARS après avis de la CSOS (Commission Spécialisée de l’Offre de Soins) et présentée au Comité de sélection • Cohérence des financements État, Conseil Régional, collectivités

49. Projets accompagnés par l’ARS • A ce jour, plus de 60 projets sur la Bretagne : • dont une vingtaine en Ille-et-Vilaine

50. Projets accompagnés en Ille et Vilaine • 13 maisons de santé (MSP) • 6 projets de santé validés • 4 projets de santé en cours • 2 sites « nouveaux modes de rémunération » (NMR) • 1 contact • 7 pôles de santé • 4 projets de santé en cours • 2 sites « NMR » • 1 contact • 9 MSP et pôles de santé • 4 MSP et projets de santé validés • 3 MSP et projets de santé en cours • 2 contacts • 1 centre de santé