Emmanuel buc chirurgie digestive et h patobiliaire chu estaing clermont fd
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Cholécystite alithiasique PowerPoint PPT Presentation


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Emmanuel Buc Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire CHU Estaing – Clermont- Fd. Cholécystite alithiasique. D éfinition. Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) = Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable. D éfinition.

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Cholécystite alithiasique

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Presentation Transcript


Emmanuel Buc

Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire

CHU Estaing – Clermont-Fd

Cholécystite alithiasique


Définition

Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =

  • Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable


Définition

Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =

  • Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable

  • 10 à 15% des cholécystites


Définition

Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =

  • Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable

  • 10 à 15% des cholécystites

  • Pronostic péjoratif lié au terrain


Étiologie


Étiologie

  • Cholécystite de réanimation

    • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)

    • Grand brûlé (1.5%)

    • Réanimation médicale (0.35%)


Étiologie

  • Cholécystite de réanimation

    • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)

    • Grand brûlé (1.5%)

    • Réanimation médicale (0.35%)

  • Cholécystite postopératoire

    • Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque

    • Rare (1.5%)


  • Étiologie

    • Cholécystite de réanimation

      • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)

      • Grand brûlé (1.5%)

      • Réanimation médicale (0.35%)

  • Cholécystite postopératoire

    • Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque

    • Rare (1.5%)

  • Autres causes

    • Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique


  • Étiologie

    • Cholécystite de réanimation

      • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)

      • Grand brûlé (1.5%)

      • Réanimation médicale (0.35%)

  • Cholécystite postopératoire

    • Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque

    • Rare (1.5%)

  • Autres causes

    • Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique


  • Physiopathologie

    Facteurs de stase biliaire


    Physiopathologie

    Facteurs de stase biliaire

    • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983


    Physiopathologie

    Facteurs de stase biliaire

    • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983

    • Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal

      Johnson et al, J ApplPhysiol 1972


    Physiopathologie

    Facteurs de stase biliaire

    • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983

    • Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal

      Johnson et al, J ApplPhysiol 1972

    • Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi


    Physiopathologie

    Facteurs de stase biliaire

    • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983

    • Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal

      Johnson et al, J ApplPhysiol 1972

    • Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi

    • Transfusions : hémolyse secondaire  production accrue de pigments


    Physiopathologie

    Facteurs ischémiques


    Physiopathologie

    Facteurs ischémiques

    • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992


    Physiopathologie

    Facteurs ischémiques

    • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992

    • Ventilation en pressions positivesdiminution des flux sanguins splanchniques


    Physiopathologie

    Facteurs ischémiques

    • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992

    • Ventilation en pressions positivesdiminution des flux sanguins splanchniques

    • Catécholamines

      spasme de l’artère cystique


    Physiopathologie

    Facteurs ischémiques

    • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992

    • Ventilation en pressions positivesdiminution des flux sanguins splanchniques

    • Catécholamines

      spasme de l’artère cystique

    • Athérome diffus Savoca et al, J Clin Gastroenterol 1990


    Diagnostic


    Diagnostic

    • Clinique

      Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)


    Diagnostic

    • Clinique

      Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)

    • Biologie

      Hyperleucocytose, cholestase


    Diagnostic

    • Clinique

      Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)

    • Biologie

      Hyperleucocytose, cholestase

    • Imagerie

      Échographie abdominale

      • Murphy +

      • Distension vésiculaire

      • Épaississement pariétal

      • Sludge, épanchement péri-vésiculaire


    Diagnostic

    • Clinique

      Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)

    • Biologie

      Hyperleucocytose, cholestase

    • Imagerie

      Échographie abdominale

      • Murphy +

      • Distension vésiculaire

      • Épaississement pariétal

      • Sludge, épanchement péri-vésiculaire


    Diagnostic

    • Clinique

      Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)

    • Biologie

      Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine

    • Imagerie

      Échographie abdominale

      • Murphy +

      • Distension vésiculaire

      • Épaississement pariétal

      • Sludge, épanchement péri-vésiculaire


    Diagnostic

    • Clinique

      Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)

    • Biologie

      Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine

    • Imagerie

      Échographie abdominale

      • Murphy +peu Se

      • Distension vésiculairepeu Sp : jeune, diabète

      • Épaississement pariétalpeu Sp : IHC, IRénale ou ICardiaque

      • Sludge, épanchement péri-vésiculairepeu SP : jeune, NPT


    Diagnostic

    faisceau d’arguments clinico-biologiques

    triade échographique

    distension, épaississement, sludge


    Évolution spontanée

    • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste


    Évolution spontanée

    • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste

      • Pyocholécyste

      • Cholécystite gangréneuse

      • Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)

      • Perforation vésiculaire


    Évolution spontanée

    • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste

      • Pyocholécyste

      • Cholécystite gangréneuse

      • Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)

      • Perforation vésiculaire

  • 28 à 63% des cas

    Prise en charge tardive


  • Évolution spontanée

    • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste

      • Pyocholécyste

      • Cholécystite gangréneuse

      • Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)

      • Perforation vésiculaire

  • 28 à 63% des cas

    Prise en charge tardive

  • Terrain +++


  • Traitement


    Traitement

    • Étiologique

      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants


    Traitement

    • Étiologique

      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants

  • Curatif

    • Cholécystectomie

      • Standard

      • Agressif, morbidité +++


  • Traitement

    • Étiologique

      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants

  • Curatif

    • Cholécystectomie

      • Standard

      • Agressif, morbidité +++

    • Cholécystostomie percutanée

      • Patients inopérables, sujets âgés


  • Traitement

    • Étiologique

      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants

  • Curatif

    • Cholécystectomie

      • Standard

      • Agressif, morbidité +++

    • Cholécystostomie percutanée

      • Patients inopérables, sujets âgés

    • Cholécystostomie endoscopique

      • Séries anecdotiques


  • Traitement / cholécystostomie

    • Cholécystostomie percutanée

      Chung J Clin Gastroenterol 2012

      McKay Surgendosc2012

      Simorov, Am J Surg 2013


    Traitement / cholécystostomie

    • Cholécystostomie percutanée

      Chung J Clin Gastroenterol 2012

      McKay Surgendosc2012

      Simorov, Am J Surg 2013

      • 98-100% de réussite

      • 16% complications (0% chirurgicales)

      • 85-93% résolution des symptôme

      • 60-90% traitement définitif


    Traitement / cholécystostomie

    • Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie


    Traitement / cholécystostomie

    • Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie

      Simorov, Am J Surg 2013

      • 1725 patients

      • 704 CP vs. 1021 cholécystectomies

      •  morbidité (5 vs. 8%)


    Traitement / cholécystostomie

    • Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie

      Simorov, Am J Surg 2013

      • 1725 patients

      • 704 CP vs. 1021 cholécystectomies

      •  morbidité (5 vs. 8%)

  • Lors de la cholécystectomie secondaire

    •  risque de conversion

    •  mortalité lors de la cholécystectomie

    •  admission en réa

    •  durée de séjour


  • Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)


    Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

    • Bon état général / comorbidités « raisonnables »

      Cholécystectomie / cœlioscopie


    Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

    • Bon état général / comorbidités « raisonnables »

      Cholécystectomie / cœlioscopie

    • État général précaire


    Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

    • Cholécystostomie percutanée transhépatique


    Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

    • Cholécystostomie percutanée transhépatique

    • Prélèvement + examen bactériologique

      Antibiothérapie adaptée


    Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

    • Cholécystostomie percutanée transhépatique

    • Prélèvement + examen bactériologique

      Antibiothérapie adaptée

    • Retrait du drain après phase aiguë


    Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

    • Cholécystostomie percutanée transhépatique

    • Prélèvement + examen bactériologique

      Antibiothérapie adaptée

    • Retrait du drain après phase aiguë

    • Cholécystectomie à froid si récidive / persistance de la symptomatologie


    Actuellement, pas de recommandation …

    Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)


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