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Cholécystite alithiasique

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Cholécystite alithiasique - PowerPoint PPT Presentation


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Emmanuel Buc Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire CHU Estaing – Clermont- Fd. Cholécystite alithiasique. D éfinition. Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) = Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable. D éfinition.

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Presentation Transcript
emmanuel buc chirurgie digestive et h patobiliaire chu estaing clermont fd
Emmanuel Buc

Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire

CHU Estaing – Clermont-Fd

Cholécystite alithiasique

d finition
Définition

Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =

  • Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable
d finition1
Définition

Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =

  • Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable
  • 10 à 15% des cholécystites
d finition2
Définition

Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =

  • Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable
  • 10 à 15% des cholécystites
  • Pronostic péjoratif lié au terrain
tiologie1
Étiologie
  • Cholécystite de réanimation
      • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
      • Grand brûlé (1.5%)
      • Réanimation médicale (0.35%)
tiologie2
Étiologie
  • Cholécystite de réanimation
      • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
      • Grand brûlé (1.5%)
      • Réanimation médicale (0.35%)
  • Cholécystite postopératoire
      • Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
      • Rare (1.5%)
tiologie3
Étiologie
  • Cholécystite de réanimation
      • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
      • Grand brûlé (1.5%)
      • Réanimation médicale (0.35%)
  • Cholécystite postopératoire
      • Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
      • Rare (1.5%)
  • Autres causes
      • Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique
tiologie4
Étiologie
  • Cholécystite de réanimation
      • Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)
      • Grand brûlé (1.5%)
      • Réanimation médicale (0.35%)
  • Cholécystite postopératoire
      • Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
      • Rare (1.5%)
  • Autres causes
      • Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique
physiopathologie
Physiopathologie

Facteurs de stase biliaire

physiopathologie1
Physiopathologie

Facteurs de stase biliaire

  • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983
physiopathologie2
Physiopathologie

Facteurs de stase biliaire

  • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983
  • Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal

Johnson et al, J ApplPhysiol 1972

physiopathologie3
Physiopathologie

Facteurs de stase biliaire

  • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983
  • Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal

Johnson et al, J ApplPhysiol 1972

  • Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi
physiopathologie4
Physiopathologie

Facteurs de stase biliaire

  • Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology1983
  • Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal

Johnson et al, J ApplPhysiol 1972

  • Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi
  • Transfusions : hémolyse secondaire  production accrue de pigments
physiopathologie5
Physiopathologie

Facteurs ischémiques

physiopathologie6
Physiopathologie

Facteurs ischémiques

  • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
physiopathologie7
Physiopathologie

Facteurs ischémiques

  • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
  • Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques
physiopathologie8
Physiopathologie

Facteurs ischémiques

  • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
  • Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques
  • Catécholamines

spasme de l’artère cystique

physiopathologie9
Physiopathologie

Facteurs ischémiques

  • État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
  • Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques
  • Catécholamines

spasme de l’artère cystique

  • Athérome diffus Savoca et al, J Clin Gastroenterol 1990
diagnostic1
Diagnostic
  • Clinique

Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)

diagnostic2
Diagnostic
  • Clinique

Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)

  • Biologie

Hyperleucocytose, cholestase

diagnostic3
Diagnostic
  • Clinique

Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)

  • Biologie

Hyperleucocytose, cholestase

  • Imagerie

Échographie abdominale

        • Murphy +
        • Distension vésiculaire
        • Épaississement pariétal
        • Sludge, épanchement péri-vésiculaire
diagnostic4
Diagnostic
  • Clinique

Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)

  • Biologie

Hyperleucocytose, cholestase

  • Imagerie

Échographie abdominale

        • Murphy +
        • Distension vésiculaire
        • Épaississement pariétal
        • Sludge, épanchement péri-vésiculaire
diagnostic5
Diagnostic
  • Clinique

Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)

  • Biologie

Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine

  • Imagerie

Échographie abdominale

        • Murphy +
        • Distension vésiculaire
        • Épaississement pariétal
        • Sludge, épanchement péri-vésiculaire
diagnostic6
Diagnostic
  • Clinique

Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)

  • Biologie

Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine

  • Imagerie

Échographie abdominale

        • Murphy +peu Se
        • Distension vésiculairepeu Sp : jeune, diabète
        • Épaississement pariétal peu Sp : IHC, IRénale ou ICardiaque
        • Sludge, épanchement péri-vésiculaire peu SP : jeune, NPT
diagnostic7
Diagnostic

faisceau d’arguments clinico-biologiques

triade échographique

distension, épaississement, sludge

volution spontan e
Évolution spontanée
  • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
volution spontan e1
Évolution spontanée
  • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
      • Pyocholécyste
      • Cholécystite gangréneuse
      • Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)
      • Perforation vésiculaire
volution spontan e2
Évolution spontanée
  • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
      • Pyocholécyste
      • Cholécystite gangréneuse
      • Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)
      • Perforation vésiculaire
  • 28 à 63% des cas

Prise en charge tardive

volution spontan e3
Évolution spontanée
  • Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
      • Pyocholécyste
      • Cholécystite gangréneuse
      • Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)
      • Perforation vésiculaire
  • 28 à 63% des cas

Prise en charge tardive

  • Terrain +++
traitement1
Traitement
  • Étiologique
      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
traitement2
Traitement
  • Étiologique
      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
  • Curatif
      • Cholécystectomie
        • Standard
        • Agressif, morbidité +++
traitement3
Traitement
  • Étiologique
      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
  • Curatif
      • Cholécystectomie
        • Standard
        • Agressif, morbidité +++
      • Cholécystostomie percutanée
        • Patients inopérables, sujets âgés
traitement4
Traitement
  • Étiologique
      • Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
  • Curatif
      • Cholécystectomie
        • Standard
        • Agressif, morbidité +++
      • Cholécystostomie percutanée
        • Patients inopérables, sujets âgés
      • Cholécystostomie endoscopique
        • Séries anecdotiques
traitement chol cystostomie
Traitement / cholécystostomie
  • Cholécystostomie percutanée

Chung J Clin Gastroenterol 2012

McKay Surgendosc2012

Simorov, Am J Surg 2013

traitement chol cystostomie1
Traitement / cholécystostomie
  • Cholécystostomie percutanée

Chung J Clin Gastroenterol 2012

McKay Surgendosc2012

Simorov, Am J Surg 2013

      • 98-100% de réussite
      • 16% complications (0% chirurgicales)
      • 85-93% résolution des symptôme
      • 60-90% traitement définitif
traitement chol cystostomie2
Traitement / cholécystostomie
  • Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie
traitement chol cystostomie3
Traitement / cholécystostomie
  • Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie

Simorov, Am J Surg 2013

      • 1725 patients
      • 704 CP vs. 1021 cholécystectomies
      •  morbidité (5 vs. 8%)
traitement chol cystostomie4
Traitement / cholécystostomie
  • Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie

Simorov, Am J Surg 2013

      • 1725 patients
      • 704 CP vs. 1021 cholécystectomies
      •  morbidité (5 vs. 8%)
  • Lors de la cholécystectomie secondaire
      •  risque de conversion
      •  mortalité lors de la cholécystectomie
      •  admission en réa
      •  durée de séjour
actuellement pas de recommandation
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

actuellement pas de recommandation1
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

  • Bon état général / comorbidités « raisonnables »

Cholécystectomie / cœlioscopie

actuellement pas de recommandation2
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

  • Bon état général / comorbidités « raisonnables »

Cholécystectomie / cœlioscopie

  • État général précaire
actuellement pas de recommandation3
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

  • Cholécystostomie percutanée transhépatique
actuellement pas de recommandation4
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

  • Cholécystostomie percutanée transhépatique
  • Prélèvement + examen bactériologique

Antibiothérapie adaptée

actuellement pas de recommandation5
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

  • Cholécystostomie percutanée transhépatique
  • Prélèvement + examen bactériologique

Antibiothérapie adaptée

  • Retrait du drain après phase aiguë
actuellement pas de recommandation6
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

  • Cholécystostomie percutanée transhépatique
  • Prélèvement + examen bactériologique

Antibiothérapie adaptée

  • Retrait du drain après phase aiguë
  • Cholécystectomie à froid si récidive / persistance de la symptomatologie
actuellement pas de recommandation7
Actuellement, pas de recommandation …

Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)