Jinekolojik Onkolojide İmmün Davranış

1. Jinekolojik Onkolojide İmmün Davranış Doç Dr. A. Cem İyibozkurt İTF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

2. İmmün Sistem I am convinced that during development and growth, malignant cells arise frequently, but that in the majority of individuals they remain latent due to the protective action of the host. Paul Ehrlich, 1909

3. Tümör İmmünolojisi • Tümör hücrelerinin yüzeylerinde konaktaki normal hücrelerdekinden hem sayıca hem de yapısal olarak farklı antijenler bulunmaktadır.

4. Tümör İmmünolojisi Ancak… • Tümör hücrelerinin yüzeyinde, normal hücrelerde olan hücre yüzeyi antijenlerinin çoğu mevcuttur. (transplantasyon ve HLA antijenleri gibi)

5. Tümör İmmünolojisi • Yeri(Hücre Yüzeyi) • Sayısı • Yapısı(protein, lipid, bazı karbonhidratlar)

6. Tümör İmmünolojisi • Tümör antijenlerinin sadece bazıları konak tarafından tanınır ve tümör gelişimine karşı bir direnci uyarır.

7. Tümör İmmünolojisi • Antijen ve İmmünojen • Antijen, immün sistem elemanlarına bağlanabilen maddeler olarak tanımlanırken, • İmmünojen, bir immün cevap oluşturabilen madde olarak tanımlanır. • Her antijen, immünojen değildir…

8. Tümör İmmünolojisi • Genelde spontan olarak gelişen tümörlerin yarattığı immün cevap, virüs veya kimyasallar tarafından oluşturulmuş tümörlere göre oluşandan çok daha zayıftır. • Değişikliğe uğramış antijenler, embriyonik veya fetal antijenler konak tarafından tanınmayabilir ve tümör gelişimine karşı immün uyarıcı olmayabilirler. Yine de bunlardan preoperatif dönemde ve monitörizasyon sırasında tümör varlığının taranması amacıyla yararlanılabilir.

9. Tümör İmmünolojisi Antitümör immünitesindeki değişiklikler insanlarda tümöral gelişimi engelleyebilir.

10. Jinekolojik Kanserler • Vulva kanseri • Vajina kanseri • Serviks kanseri • Endometrium kanseri • Over kanseri / Tuba kanseri • Gestasyonel trofoblastik hastalık • Uterus sarkomları

11. İmmün Yeterlilik • T-hücre fonksiyonu • Lenfositler tümör hücreleri üzerine direkt litik etki gösterebilir. • Otolog jinekolojik tümör hücreleriyle gecikmiş deri reaksiyonu görülmüştür. • IL-2 kullanılarak tümöre karşı T-hücre klonları oluşturulmuştur. • Over ve serviks kanseri hastalarından elde edilen lenfositlerin allogeneik tümör hücrelerini inhibe ettikleri gösterilmiştir.

12. İmmün Yeterlilik • T-hücre fonksiyonu • Over kanserli hastalarda T-lenfosit sayısı azalmış olarak saptanabilse de T-hücre fonksiyonu intakttır. • Serviks kanserli hastalarda ise T-hücre fonksiyonlarında bozulmalar gösterilmiştir. • Bu hastalarda NK hücre fonksiyonu da bozulmuş olabilir. • Preinvazif servikal intraepitelyal neoplazilerde immün fonksiyon normaldir. • NK hücre fonksiyonunda bozukluklar bazı over kanseri hastalarında da gösterilmiştir.

13. İmmün Yeterlilik • B-lenfosit immünitesi • Over kanserli hastaların asit mayilerinde tümör hücreleriyle reaksiyon gösteren antikorlar saptanmıştır. • Over, endometrium, serviks kanseri ve gestasyonel trofoblastik hastalık saptanan hastaların kanlarında dolaşan immün kompleksler saptanmıştır. • Bu bulgulara rağmen over kanserli hastaların bazılarında hem B-hücre sayısında azalma hem de fonksiyonunda bozulma saptanmıştır.

14. Tümöral Hücrenin Ortadan Kaldırılma Yolları • T-hücre bağımlı sitotoksisite • NK hücreleri • LAK hücreleri • Aktive makrofajlar • Antikor bağımlı hücresel sitotoksisite • Komplemana bağlı sitotoksisite • Nötrofil bağımlı litik etki

15. T-hücre Bağımlı Sitotoksisite • Sitotoksik T-hücreleri, tümör hücre yüzeyi üzerindeki MHC determinantı ile ilişkili antijeni spesifik T-hücre reseptörleri ile tanır. • T-lenfositleri membranı bozar ve tümoral hücrenin osmotik lizisine sebep olur. • Aradaki mekanizma tam açıklananamamıştır. Lenfotoksin, perforin, apoptozun indüklenmesi… • Over kanserinde ve gestasyonel trofoblastik hastalıkta kanda dolaşan tümöre özgü CD4+ ve CD8+ T-hücreleri gösterilmiştir.

16. “Natural Killer” hücreleri • Fonksiyonu için direkt kontakt gereklidir. Azurofilik granüllerinden proteolitik enzim transferi sitotoksik etkinin bir bölümünü oluşturur. • Antikora veya spesifik immünite gelişmesine bağlı çalışmaz. • Yeni tümör gelişiminden ziyade uzun süreli tümöral hücre soylarına daha etkilidir. • Tümör hücrelerini nasıl tanıdığı aydınlanmamıştır. • IL-2 ve interferon ile aktivitesi artar.

17. “Lymphokine Activated Killer” hücreler • Periferik kandaki lenfositlerin IL-2, alloantijenler ve lektinler ile 3-5 günlük inkübasyonu sonucu elde edilebilir. • Selektif toksisite • TIL (tümöre infiltre edebilen lenfositler) de IL-2 ile stimüle olur. • LAK hücreleri melanom ve renal-hücreli karsinomda anlamlı antitümör aktivite göstermiştir.

18. Makrofajlar • Aktive makrofajlar antikor yokluğunda tümör hücrelerini yok edebilir. • İn vitro olarak BCG, Corynebacterium parvum gibi bakteryel immünostimülanlar ve IFN-gamma ile aktivasyon gösterir. Bu aktivasyon sonrası makrofajlar habis ve selim hücreleri ayırt edebilir. • Makrofajlardan salgılanan TNF, nitrik oksit, oksijen radikalleri ve sitokinler tümör hücresinin ortadan kaldırılmasında rol oynar.

19. Makrofajlar • Makrofajlardan salgılanan IL-1, IL-6 ve TNF’in in vitro over kanseri hücrelerinin çoğalmasını stimüle eder! • Ayrıca bu sitokinlerin immünosupresif etkileri vardır. • Birçok over kanser hücresi M-CSF salgılar; monositleri kendine çekerken makrofajları da aktive eder!

20. Antikora Bağımlı Hücresel Sitotoksisite (ADCM cytotoxicity) • NK hücreleri, monositler, makrofajlar ve nötrofiller gibi IgG molekülünün Fc bölgesi için reseptörü olan hücreler tarafından sağlanır. • IgG tümör hücresi üzerine bağlanır. • Sonra bu hücreler IgG’yi bir köprü gibi kullanarak tümör hücresine bağlanır. • İkinci bir türünde ise özel antikor efektör hücreye bağlanarak onu tümör hücresini öldürmeye hazır hale getirir. • Kanda dolaşan immün kompleksler bu mekanizmayı inhibe edebilir. • …Jinekolojik kanserli hastaların önemli bir bölümünde bu komplekslerden mevcuttur.

21. Komplemana Bağlı Sitotoksisite • Antikorların hücreye bağlanması kompleman kaskadını tetikleyebilir. • Tümör hücresinin osmotik bütünlüğü hedef alınır. • Birçok insan hücresi bu mekanizmaya karşı dayanıklıdır. • Kompleman sisteminin çalışması inflammatuvar bir cevabın oluşmasını da tetikler.

22. Nötrofil Bağımlı Litik Etki • İn vitro çalışmalarda bazı maddeler ile aktive edilmiş nötrofillerin over kanseri hücreleri üzerine sitotoksik olabileceği gösterilmiştir. • Çok etkili bir mekanizma değildir.

23. İmmün Denetleme (surveillance) • Mutant hücrenin yabancı olarak algılanacak bir veya daha fazla antijeni bulunmalıdır. • “İnsanda mutant hücreler sıkça ortaya çıkar ve düzgün işleyen immünolojik mekanizmalar tarafından ortadan kaldırılır.” • Destekleyen bulgular… • NK hücreleri önemli rol oynar gözükmekte, sensitizasyon ihtiyaçları yoktur. • Diğer yandan atimik farelerde (T-hücre cevabı yoktur) normal farelere oranla artmış kanser oranı ile karşılaşılmaz! (NK hücreleri)

24. İmmün Denetleme (surveillance) • Genelde spontan ortaya çıkan tümörler çok az antijenik veya hiç antijenik değildir… • İnsanlarda tedavi edilmemiş birçok tümör büyürken tümör immünitesinin varlığını kanıtlayan hiçbir bulguya rastlanmaz.

25. İmmün Denetleme (surveillance) • İnsanlarda tümör büyümesini engelleyici faktörlerin varlığına destek bulgular: • Spontan regresyon • Kendiliğinden iyileşen melanomlar • Primer rezeksiyon sonrası metastazlarda gerileme • Nonsitotoksik kemoterapi dozlarından sonra tümör regresyonu • Uzun süren latent süreç sonrası metastaz • Dolaşımdaki tümör hücrelerinin metastaz yaratamaması • Tümörlerin mononükleer hücreler tarafından infiltrasyonu • Klinik immünosüpresyon sonrası tümör sıklığında artma • İmmün yetersizlik durumlarında tümör insidansında artış • Yaş ile beraber artan malinite insidansı

26. Antijenik modülasyon Antijen kaybı Sıçan lösemi hücresi – timik lenfosit antijeni Dökülme veya internalizasyon Özel bölgelerde ortaya çıkan tümörler İmmün sistemin ulaşamayacağı yerler Göz Sinir sistemi İmmünorezistans Hücre yüzeyi antijenlerinde azalma Antikor bağlanan bölgelerde azalma Vaskülarizasyon Folkman&Hochberg Damarlanma tm içine konak tarafından sağlanır. Endotel yabancı olarak algılanmaz ve tm hücreleri normal endotel hücreleri arkasında saklanarak büyür. İmmünosupresyon Kanserli hastalarda immünosupresif faktörler mevcut Dinitrofluorobenzen ve dinitroklorobenzen deri testleri kanser hastalarında daha az reaksiyon verir. Kötü prognostik faktör! Prostaglandinler İlerlemiş maliniteli hastalarda artmış sayıda tümöre özgü supresör T-hücreleri Blokan faktörler Gereğinden çok antijen veya antikor ile antijen-antikor kompleksleri Bazı in vivo sistemlerde sensitize lenfositler tümör büyümesini arttırır: immünstimülasyon Subklinik düzey geçişini açıklar Remizyonda ve cerrahi debulking yapılan hastalarda “deblokan” faktörler saptanmıştır! İşler karışık! Denetlemeden Kaçış

27. İmmün Profilaksi • Tümör gelişiminden önce tümöre karşı rezistans geliştirme • Onkojenik bir virüse karşı immünizasyon • HPV – Serviks kanseri • Tümöre spesifik yüzey antijenine karşı immünizasyon • İmmünizasyon işlemi mutlaka tümör gelişiminden koruyucu olmayabilir: • Blokan antikor yapımı yolu ile immün kompleks oluşumuna yol açıp lenfositlerin tümöral hücreyi tanımasını engelleyebilir. • Böylece tümörün gelişimine destek olur!

28. İmmünolojik Tedavi • İmmünoterapi tümör yükü fazla olan olgularda etkili değildir ve tek ajanla yapılan immünoterapi inefektiftir. • İmmünoterapi ile başarılı sonuçlar alınan vakalar ön görülebildiği gibi Burkitt lenfoma, malign melanom ve nöroblastom gibi antijenisitesi yüksek tümörlerdir. • Tipleri: • Aktif (konağın immünitesini indükleyen) • Pasif (konağa immünolojik aktif ajanlar vermek)

29. Aktif İmmünoterapi • Nonspesifik • Biyolojik immünostimülanlar: BCG, MER, Corynebacterium parvum, OK432 • Kimyasal immünostimülanlar: levamisol, simetidin • Kemoterapötik ajanlar: siklofosfamid, doksorubisin, sisplatin • Sitokinler: interferon, IL-2, TNF • Spesifik • İnaktif tümör aşıları • Monoklonal tümör otoidiyotipik antikor • İnsan tümör hibridleri

30. Pasif İmmünoterapi • Nonspesifik • LAK hücreleri: IL-2 • Aktive makrofajlar: interferon • Sitostatik veya sitotoksik sitokinler: interferon, TNF • Spesifik • İmmünize bir insandan hazırlanan heterolog antiserum • Monoklonal antikorlar: sıçan veya insandan • Radyoterapötik: radyonüklidlere eklenmiş • Kemoterapötik: doksorubisin, metotreksat • Biyolojik: kompleman fiksasyonu veya antikor bağımlı ve hücresel sitotoksik mekanizmalar • T-lenfositler: in vitro sensitizasyon ile veya lenf bezlerinden • Allogeneik kemik iliği transplantasyonu (kemo veya radyoterapi ile ablasyonu takiben)

31. İmmünolojik Teşhis • Radyoimmünoassay (RİA) • Tümörlerden kana ve/veya vücut sıvılarına salgılanan veya bırakılan maddelerin ölçümüne dayanır • “Tümör belirteçleri” • Bugüne kadar saptanan en iyi belirteçler kana salgılanan maddeler • AFP • hCG

32. İmmünolojik Teşhis • Monoklonal antikorlar • Teşhis • Evreleme • İşaretlenmiş antikorlar enjekte edilerek tutulum alanları taranır ve metastaz alanları saptanabilir. • Yetersiz evreleme ve yetersiz tedavinin önüne geçmiş olur.

33. CA-125 TAG 72 CA 15-3 NB/70K OVX1 M-CSF AFP hCG HE4 CA 54/61 Siayl-Tn OSA CASA TPA Inhibin CA 19-9 CEA Tümör Belirteçleri

34. CA-125 • Yüzey glikoproteini • Yüksek moleküler ağırlığa sahip 220->1000 kDa • Karbonhidrat içeriği %24 • Fizyolojik fonksiyonu bilinmiyor • Erişkinlerde fallop tüplerini, endometriumu, endoserviksi, peritonu, plevrayı, perikardı ve bronkusları döşeyen yüzey hücrelerinde saptanabilir. • Ancak normal over epitelinde bulunması nadirdir!

35. CA-125 • Primer over kanseri teşhisi konulmadan 1 ile 60 ay öncesinden CA-125 seviyeleri yükselmeye başlar. • İleri evre hastaların %82’sinde yüksek saptanır. • Erken evre olan hastaların yaklaşık yarısında CA-125 yüksek olarak saptanır. • Over kanserine spesifik değil özellikle premenopozal kadınlarda…

36. Jinekolojik PID Adenomyosis Benign ovaryan neoplazi Endometriosis Fonksiyonel over kisti Meigs’ sendromu Menstruasyon Ovaryan hiperstimülasyon Açıklanamayan infertilite Myoma uteri Gebelik (ilk trimester) Diğer Aktif hepatit Akut pankreatit Kronik karaciğer hastalığı Siroz Kolit Konjestif kalp yetersizliği Diabet Divertikülit Mezotelioma Benign sebepli ascites Perikardit Pnömoni Poliarteritis nodoza Postop dönem Renal hastalık SLE CA-125 Ne zaman yükselir…

37. CA-125 • Pozitif tarama testi olarak en sık kabul edilen CA-125 değeri... 30-35 U/ml

38. CA-125 • Stockholm Çalışmaları 1985-88, 10 yıl takip • 1086 kadın • CA-125 seviyeleri >35 U/ml ise • Tekrar CA-125 • USG ve pelvik muayene • Eğer CA-125 seviyeleri azalıyor ve stabil ise hiçbir hastada kanser gelişmemiş • Progresif olarak artan CA-125 seviyeleri olan bir kadında Evre II over kanseri (20 ay sonra) • Tek olarak saptanan artmış CA-125 seviyesi genellikle over kanseri ile ilişkili değildir Einhorn et al, Gynecol Oncol 2000

39. CA 15-3 • Meme ve kadın genital traktus kanserlerinde • Over kanserlerinin önemli bir bölümü bu antijeni salgılar • Diğer genital kanserlerde bu oranda salgılanmaz

40. CA 19-9 • Siayl Lewis antijeni • Karbonhidrat yapıda • Over kanserinde %29-%48 oranında artmış olarak saptanır • CA-125 seviyeleri yüksek olmayan hastalarda yüksek saptanabilir • Musinöz tümörlerin monitorizasyonunda daha yararlı olduğu iddia ediliyor

41. AFP • Glikoprotein, MW 69,000 • Fetustaki ana protein; yolk sac, karaciğer ve gastrointestinal traktusta sentezlenir • Albumin ile homolojisi %30 • Gebelik sırasında fetus nedeniyle serumdaki seviyeleri artabilir • Karaciğer kanserleri, testis kanseri ve overin germ hücreli tümörlerindekullanılan bir belirteçtir

42. CEA • İlk olarak kolon adenokarsinomunda tespit edilmiş • Fetusta karaciğer, pankreas, gastrointestinal sistemde yapılır. • Hücre zarı yüzey glikoproteini MW 200,000 • Özellikle kolon ve pankreas kanserlerinde artar. • Selim olaylarda ve sigara kullananlarda yükselebilir.

43. CEA • CEA birçok jinekolojik kanserlerde immünohistokimyasal olarak saptanır ancak serum seviyeleri çok değişkendir. • Tümör hacmi ve seviyeleri arasında bir bağlantı olmadığından iyi bir tümör belirteci değildir. • Tümör nüksleri açısından sekonder tedavilerin başlamasını sağlayabilir.

44. Inhibin • Heterodimerik glikoprotein • Overdeki granüloza hücreleri tarafından salgılanır. • Primer fonksiyonu FSH’yı baskılamak • Birçok overin granüloza hücreli tümörlerinde yüksek saptanır ve hastalığın durumunu takipte faydalıdır.

45. TAG-72/CA 72-4 • “Tumor associated glycoprotein” • Over kanserlerinin çoğunda bulunur. • Ayrıca özellikle gastrointestinal traktus kaynaklı adenokarsinomlarda yüksek saptanır. • Normal endometrium ve endometriotik lezyonlar da salgılar! • Over kaynaklı lezyonlarda selim-habis ayrımını yapmak için kullanılması araştırılmaktadır

46. CA 54/61 • Musine benzer bir glikoprotein • Artmış seviyelerin ilişkili olduğu kanserler: • Over • Uterus • Kolon • Akciğer • Pankreas

47. OVX1 • Monoklonal bir antikor • Özel bir musin epitopu tanır • 900 kDa’luk bir yüzey antijenine bağlanır • Over kanseri saptanan kadınların %70’inde yüksektir • Yükselme oranları histolojik tipten bağımsızdır. • En fazla over kanserli hastalarda çalışılmış ve diğer belirteçlere yardımcı olarak yararı gösterilmiştir

48. M-CSF • “Macrophage colony stimulating factor” • “Sitokin + reseptör” over kanseri tarafından sentezlenir. • Heterodimerik bir protein; MW 85,000 • Otokrin veya parakrin etki ile kanser hücrelerinin gelişimini yönlendirdiği düşünülmektedir. • Sadece over kanserine özgü değildir.

49. hCG (human chorionic gonadotropin) • 36,700 D; glikoprotein • Gestasyonel trofoblastik hastalık için ideal bir belirteç • Sadece trofoblastlar tarafından salgılanır (plasenta); çok çok az miktarlarda ön hipofizden • Normal < 5 IU/ml • Gebelik (intrauterin veya ektopik) ve trofoblastik tümörlerde kanda yüksek saptanır.

50. Human Epididymal Antigen - 4 • Erken evre over kanserlerinde CA-125 ile beraber etkinliğinin daha fazla olduğu söylenen ve klinik kullanıma giren bir belirteç • Çalışmalarda endometriozis ve erken evre epitelyal over kanseri ayırdımında CA-125’in duyarlılığını arttırıyor