“十二五”期间公立医院改革情况介绍

1. “十二五”期间公立医院改革情况介绍 2014年9月

2. 主要内容 一、我国公立医院基本情况 二、公立医院改革的背景 三、公立医院改革政策与进展 四、公立医院改革面临的挑战 五、下一步改革思路

3. 一、我国公立医院基本情况

4. 新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国的医疗卫生事业得到巨大发展，通过建立城市省、市、县三级公立医院网络和农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，初步形成了覆盖城乡的医疗卫生服务网络，基本解决了全体人民的看病就医问题。公立医院在我国医疗卫生服务体系中发挥着主导作用。 4

5. 医疗服务体系基本形成 1950-2013年床位数量变化 618万张 万张 700 600 500 400 300 10万张 200 100 0 1950年 2013年

6. 医疗服务资源情况（截至2013年末） 三级：1787家 （三甲：1079家） 社区卫生服务机构 3.4万家 全国医疗卫生 机构总数： 97.4万 乡镇卫生院 3.7万家 二级：6709家 村卫生室 65.4万家 一级：6473家 医院：24709家 基层医疗卫生机构 诊所（医务室） 18.5万家 6

7. 全国医疗卫生机构床位总数618.2万张,其中三级医院床位167万张(占27%)，二级医院床位195.2万张(占31.5%)，每千人口拥有床位4.57张。 7

8. 公立医院和非公立医院基本情况（2013年） 一、公立医院改革基本情况

9. 医疗服务数量： 2013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.1亿人次，同比增长6.2%。 同比增长7.9% 医院诊疗人次27.42亿人次 同比增长17.6% 三级医院诊疗人次12.38亿人次 同比增长4.0% 二级医院诊疗人次10.92亿人次 基层医疗卫生机构诊疗人次 43.24亿人次 同比增长5.2% 9

10. 医疗服务数量： 2013年，全国医疗卫生机构出院人数1.91亿人，同比增长7.2%。三级医院诊疗和出院人次增长明显快于二级医院和基层医疗卫生机构。 同比增长9.6% 医院出院：1.39亿人 同比增长15.1% 三级医院出院5424万人 同比增长5.69% 二级医院出院6593万人 10

11. 医疗服务效率： 全国医院的病床使用率为89% 其中三级医院102.9%，二级医院89.5%， 一级医院和乡镇卫生院分别为60.9%和62.8%。 三级医院的医疗服务效率指标超过二级医院及基层医疗卫生机构 医院医师日均负担诊疗7.3人次 其中三级医院8.3人次，二级医院6.9人次， 一级医院6.5人次。 医师日均负担住院床日数为2.6床日 三级医院、二级医院和一级医院分别为 2.8、2.7和1.8床日。 11

12. 二、公立医院改革的背景

13. 公立医院改革发展的历史沿革

14. 公立医院改革：为什么要改 • 医疗资源总量不足，优质医疗资源严重短缺 • 2012年OECD 国家千人口医生3.2人，千人均床位5.05张。 • 2013年我国每千人口执业(助理)医师2.06人,每千人口注册护士2.05人，千人均床位4.55张。 • 布局不合理、配置不均衡仍然是导致群众“看病难”问题的重要原因 • 优质资源集中在中心城市、大医院，注重单体规模扩张。基层人力资源严重缺乏。 • 与服务需求的“正三角”不同，医疗服务资源呈“倒三角”配置。 • 西部地区医疗资源质量较低。 • 医疗服务体系内部缺乏协调合作，分级诊疗格局还未形成

15. 公立医院改革：为什么要改 以药养医的弊端不断凸显，公立医院公益性弱化，不利于： 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现公共服务最大化（而非利润最大化） 具体要求：在确保医疗安全、提高医疗质量的前提下，尽可能地控制医药费用、提高服务效率、增进群众的满意度 切实履行公共服务职能，满足群众基本医疗服务 服务：公益服务 医学科研、人才培养 突发公共卫生事件紧急医疗救治 支农、支边、援外、支援社区 区域：普遍服务，不因某区域群众没有购买力而退出市场 人群：平等对待、保障弱势人群就医权利、医疗保障安全网的网底，惠民医疗或医疗救助

16. 公立医院改革：为什么要改 • 医药费用上涨过快，基本医保对公立医院的引导与制约作用尚未建立，人民群众医药费用负担仍然较重 • 2012年，我国医药费用为24214.61亿元，较2004年翻了2.4倍，较2011年增长15.65%。

17. 公立医院改革：为什么要改 • 对公立医院粗放式的行政化管理手段不适应客观需要，缺乏有效的激励约束机制 • 全行业监管作用有待进一步发挥 • 医务人员薪酬体系与医疗行业规律不相匹配 • 公立医院内部管理水平有待提高

18. 公立医院改革具有重要意义 适应社会主义市场经济体制，转变发展方式，转变政府职能，加强公共服务，建设人民满意的服务型政府的必然要求。 • 公共服务体系的重要组成部分，以改革促发展 • 保障公立医院健康运行、科学发展，使医务人员更加体面地工作与生活 • 对医改其他任务起到重要的支撑和制约作用，可谓牵一发而动全身

19. 三、公立医院改革政策和进展

20. 第一阶段（2009-2011）：打好基础、形成框架、试点探索第一阶段（2009-2011）：打好基础、形成框架、试点探索

21. Ⅰ 加快健全全民医保体系 2015年： 服务更加公平可及； 效率和水平更高； 个人卫生支出降到30%以下； 健康水平进一步改善。 巩固完善基本药物制度 +基层运行新机制 Ⅱ Ⅲ 积极推进公立医院改革 第二阶段（2012-2015）：提升质量、制度建设、全面推进 Ⅰ IV统筹推进 其他医改工作

23. 公立医院改革路径 • 坚持改革方向：坚持公立医院的公益性质和主导地位 • 坚持总体设计、有序推进、重点突破、系统总结 • 中央制定方向和原则，鼓励地方大胆探索创新

24. 改革试点政策框架与推进情况 政策框架，改革措施不断明细 • 《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号） • 《关于公立医院改革试点指导意见》（〔2010〕20号） • 《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号） • 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号） • 《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号） • 《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号） 路径选择：从试点向全面推开 • 2010年选择17个城市开展公立医院改革试点 • 2012年选择18个省311个县进行县级公立医院改革试点 • 2014年县级公立医院改革试点扩大到1011个县，2015年全覆盖 • 2014年扩大到每一个省至少一个城市开展试点 • 全国范围开展便民惠民措施：优化服务流程、提高服务质量、方便群众就医，感受改革实惠

25. 试点探索：公立医院改革试点的目标与要求 • 2010年国务院通过《关于公立医院改革试点的指导意见》 • 一个目标：维护公益性、调动积极性、保障可持续性，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务 • 三大领域：完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理 • 九项任务：完善公立医院服务体系，改革公立医院管理体制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制，加强公立医院管理，建立住院医师规范化培训制度，加快多元化办医格局

26. 试点探索：县级公立医院试点改革的目标与要求试点探索：县级公立医院试点改革的目标与要求 • 2012年6月国办印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》；2014年3月，五部门联合印发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》 • 以破除以药补医机制为关键环节； • 以改革补偿机制和落实医院自主经营权为切入点，统筹推进综合改革； • 加强医院能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，做到大病不出县。

27. 试点主要任务和进展:完善公立医院服务体系 • 要求： • 强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。 • 进展： • 调整优化结构。加强新区、郊区、卫星城区医疗服务体系建设，儿童、精神、妇产等紧缺专业得到较快发展。 • 资源总量增加。千人口医生数和千人口床位数分别比改革前增加了0.75和0.81。 • 促进资源整合。采取组建医疗联合体、托管、院办院管等多种方式优化配置医疗资源。

28. 主要任务和进展情况:完善公立医院服务体系 • 医联体的优点 • 有利于推动人才、技术等资源优化整合，内部流动，下沉基层。 • 有利于整体推动城市公立医院改革，减少改革成本。 • 有利于促进有序竞争。 • 有利于推进分级诊疗制度建立，引导患者在医联体内有序就医。 • 挑战 • 立足点是为了扩大地盘和争抢病源，不是为了促进资源纵向流动和基层服务能力提升。 • 公立医院逐利机制尚未破除，可能对基层医疗卫生机构公益性的运行新机制产生冲击。

29. 主要任务和进展情况:管理体制改革 要求：探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构。 • 模式一：卫生计生行政部门外组建专门办医机构，为市政府直属事业单位或行政机构，级别与卫生计生部门相同。如北京、上海、马鞍山、深圳、鞍山。 • 模式二：一是市政府成立理事会，相关部门为成员，设立专门办事机构挂靠在卫生计生行政部门，如潍坊、芜湖、鄂州、株洲。二是在卫生计生行政部门内设立办医的处（室），如宝鸡、洛阳。 • 模式三：卫生计生行政部门组建专门办医机构，为事业单位，建立理事会，政府相关部门及医院负责人为理事会成员。办医机构相对独立于卫生计生行政部门，执行理事会的决议，对理事会负责。如镇江。 • 模式四：医院建立理事会，理事会成员包括政府相关部门代表、医院院长、医务人员代表、患者代表和社会人士。

30. 主要任务和进展情况:破除以药补医 • 要求：探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策 • 县级公立医院改革：国家确定的311个试点县有299个取消了15%的药品加成，另有454个县市自行取消了药品加成，陕西、安徽、浙江、青海在全省推开。 • 城市公立医院改革：18个试点城市中，镇江、厦门、深圳、鄂州、株洲、三明6个城市对全市所有公立医院取消了药品加成；其他城市在部分医院或部分药品实施。

31. 主要任务和进展情况:破除以药补医 • 取消药品加成后的补偿机制： • 县级公立医院： • 单独通过增加财政投入予以补偿，陕西省、青海省 • 单独通过调整医疗服务价格予以补偿，浙江省和湖南省 • 调整医疗服务价格和增加财政投入“双管齐下”补偿，多数省份采取了这种模式 • 城市公立医院： • 主要通过医疗服务价格调整予以补偿，所占比重超过80%，其余通过增加财政投入、医院消化等渠道补偿

32. 主要任务和进展情况:破除以药补医 • 价格调整情况： • 基本原则：总量控制、结构调整、有升有降 • 测算方式： • 以取消15%药品加成政策核定医院减少收入的总量，对部分医疗服务价格进行调整 • 取消药品加成后，根据医院总收入及运行情况进行调价 • 调价项目： • 调整个别项目，北京、深圳市 • 综合调整，7个城市

33. 主要任务和进展情况:医保支付方式改革 • 要求：完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式 • 实行医保总额控制。 • 复合式支付方式： • 县级公立医院：311个试点县都不同程度推行了基本医保付费方式改革。 • 城市公立医院：推进按病种付费。在按人头、按住院床日、按住院人次付费等方面也做了不同形式的探索。

34. 主要任务和进展情况:人事分配制度改革 • 要求：合理核定人员编制，建立健全聘用制度和岗位管理制度，合理确定医务人员待遇水平，完善绩效考核制度，规范多点执业等 • 人事制度改革 • 重新核定编制：县级公立医院共增加编制62304个。 • 推行聘任制度和岗位管理制度。按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，定岗定编不定人。

35. 主要任务和进展情况:人事分配制度改革 • 分配制度改革：在现有事业单位绩效工资制度框架内，鼓励多劳多得 • 总体提高医务人员收入水平，提高奖励性绩效工资比例。 • 完善绩效考核制度。 • 上海市：综合考虑人力、技术、时间、责任、风险等因素，设定不同服务项目的标化工作量。 • 三明市：核定收入水平，当地事业单位平均工资3-5倍；政府核定工资总额，40%的分值都与控制费用、规范行为相关；强化医院内部考核，侧重于服务数量、质量、费用控制、患者满意度；院长实行年薪，由政府发放。

36. 主要任务和进展情况:分级诊疗 • 要求：建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，引导一般诊疗下沉到基层 • 拉开医保报销政策差距，门诊服务实行按人头付费。 • 实行约束性措施，控制转诊率、诊治病种。 • 创新服务、提升水平把患者留在基层。 • 价格调节。

37. 主要任务和进展情况:社会资本办医 • 要求：鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制 • 落实和创新优惠政策 • 试点地区民营公立医院诊疗量、入院人数和床位数占医院总量的比重上涨。 • 探索推进公立医院改制，整体转让、股份制、托管等。

38. 公立医院改革取得的主要成效 • 破除以药补医等改革共识逐步形成 • 医院收入支出结构得到优化，药品收入占医院总收入比例下降明显，人员支出比例上升 • 38家医院典型调查：药品收入占比从2011年的42.7%下降到2012年的38.1%，医疗收入占比从2011年的45.6%提高到2012年的49.3%。 • 2009-2013年医生年收入年均增长率为12.1%；护士年收入年均增长率为13.0% 。

39. 公立医院改革取得的主要成效 • 各地在体制机制改革方面的有益探索，为改革政策奠定了基础 • 完善医院法人治理机制改革，合理划分政府与公立医院权责关系。 • 改革人事分配制度，转变编制管理，建立竞争性的人事机制，完善激励性的分配制度。 • 县域医疗服务水平整体得到提升 • 新农合县域外就诊比例在过去2年普遍平均降低了1-2个百分点。 • 人民群众得到了一定实惠 • 试点三级公立医院次均诊疗费用和人均住院费用增长率低于同期全国平均水平。 • 试点城市患者自付比显著下降。

40. 公立医院改革取得的主要成效 前四年的试点探索充分证明，改革试点总体方向正确，政策基本符合实际，朝着实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续的目标稳步迈进，基本路子正在形成，改革试点取得了阶段性成效。

41. 四、改革面临的困难和挑战

42. 改革面临的困难和问题 • 三医联动改革进展不平衡，医药、医保需要进一步加快步伐 • 药品生产、流通、招标采购等方面的改革进展迟缓 • 医保的激励约束作用有待进一步发挥 • 综合改革相对滞后，协调性、精准性有待增强 • 体制改革进展滞后于建设发展和管理服务改善 • “看病难、看病贵”问题仍然比较严重 • 患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50% • 检查、耗材收入占比提高

43. 改革面临的困难和问题 • 政府办医责任难以有效落实到位 • 认识不到位：认为医院不投入也能运行 • 缺乏规范，部分地方医院存在超标准建设 • 一些地区财政有困难 • 科学的补偿机制尚未建立 • 取消加成后，医院自我消化比例偏高 • 多数医院药品存在隐性加成 • 价格调整尚有改进空间

44. 改革面临的挑战与问题 • 药品招标采购机制需要完善 • 药品采购价偏高 • 腐蚀了整个队伍，败坏了行业风气，影响了医患和谐 • 人事分配制度改革亟需深化 • 编制不足和空编现象并存 • 绩效考核不合理 • 医务人员收入不稳定 • 竞争性的人事制度还需完善

45. 五、下一步改革思路

46. 下一步改革思路 • 《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》 • 加快事业单位分类改革 • 推动事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，逐步取消行政级别。 • 建立事业单位法人治理结构。 • 深化医药卫生体制改革 • 加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。 • 完善合理分级诊疗模式。 • 充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。 • 取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。 • 坚持改革联动，找准改革突破口，抓住关键环节，推进体制机制改革

47. 下一步改革思路：坚持改革联动

48. 下一步改革思路：坚持改革联动

49. 下一步改革思路：坚持改革联动

50. 下一步改革思路：坚持改革联动 以区域为单位各类医院同步推进改革 避免改革“洼地”效应