สถานการณ์การรักษาผู้ติดเชื้อผู้ป่วยเอดส์ และการติดตามเฝ้าระวังปัญหา การเกิดเชื้อดื้อยาต้าน ไวรัส

1. สถานการณ์การรักษาผู้ติดเชื้อผู้ป่วยเอดส์ และการติดตามเฝ้าระวังปัญหาการเกิดเชื้อดื้อยาต้านไวรัส นพ.สมยศ กิตติมั่นคง สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

2. HIVDR Surveillance and MonitoringSystems • Monitoring of HIVDR Early Warning การติดตามตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต้านไวรัส • Baseline HIVDR prevalence and acquired HIVDR incidence surveillance การติดตามความชุกและอุบัติการณ์การเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต้านไวรัส • Surveillance of HIVDR transmission การเฝ้าระวังการระบาดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต้านไวรัส

3. National ART Program& HIVDR monitoring system National Access to ARV Treatment for PLHA (NAPHA) NationalHealthSecurityProgram PMTCT (ZDV+NVP) and PMTCT-Plus PMTCT national program (short course ZDV) Global Fund Triple therapy SocialSecurity Civil servant fund Dual therapy Mono therapy 2535 2538 2540 2545 2548 2549 2550 2548 2543 2544 Threshold survey Cohort EWI

4. การติดตามเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านไวรัสการติดตามเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านไวรัส ART treated persons HIV Recent Infection AdvanceHIV infection AsymptomaticHIV infection Death Risk Exposure Non-infected HIV infected persons X 1. ติดตามตัวชี้วัดสัญญาณเตือนเชื้อดื้อยา (EWI) 2. ติดตามอุบัติการณ์การเกิดเชื้อดื้อยา (Cohort) 3. การเฝ้าระวังการระบาดเชื้อดื้อยาในกลุ่มผู้ติดเชื้อรายใหม่ (Threshold)

5. กรอบแนวทางการติดตามตัวชี้วัดสัญญาณเตือนเชื้อดื้อยากรอบแนวทางการติดตามตัวชี้วัดสัญญาณเตือนเชื้อดื้อยา การแพร่ระบาดของสายพันธุ์เชื้อดื้อยาในผู้ติดเชื้อรายใหม่ (HIVDR Threshold Survey) เปลี่ยนสูตรยาต้านฯ2nd หรือ 3rd line ARV(T-EWI 3) การเลือกใช้สูตรยาไม่ได้มาตรฐาน(T-EWI-2) เกิดเชื้อดื้อยา(ART Outcome – Cohort monitoring) โรคติดเชื้อฉวยโอกาส ↑ VLปริมาณไวรัสเพิ่มขึ้น (T-EWI 1) สายพันธุ์เชื้อดื้อยาก่อนเริ่มรับยา(Baseline HIVDR) ↓ CD4ระดับ CD4 ลดลง HIVDR ได้รับยา/กินยาไม่ต่อเนื่อง ขาดยา เสียชีวิต

6. การติดตามตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต้านไวรัสและการรักษาล้มเหลว (Early warning indicators for HIV drug resistance and treatment failure - EWI)

7. วัตถุประสงค์ • 1. ใช้เป็นข้อมูลวัดประสิทธิภาพการให้การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อในส่วนที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพของระบบบริการที่ส่งเสริมการป้องกันปัญหาการเกิดเชื้อดื้อยาและการรักษาล้มเหลว • 2. ใช้วิเคราะห์หาแนวทางการปรับปรุงคุณภาพเชิงองค์รวมที่ต้องอาศัยความร่วมมือกันทั้งการให้บริการในสถานพยาบาล ทางสังคม ครอบครัว ชุมชน และการจัดการระบบให้มีประสิทธิภาพ

8. ตัวชี้วัดสัญญาณเตือนเชื้อดื้อยา T-EWI

9. รูปแบบการติดตาม การติดตามค่าตัวชี้วัดรายปี (Annual monitoring of key indicators) ในระดับหน่วยบริการ จังหวัด เขต และประเทศ • ใช้ข้อมูล NAP database -> web report • Annual survey (ART site profile) -> ART stock

10. แสดงระดับข้อมูล ปีที่รายงาน ผู้ใหญ่/เด็ก VL สูตรยาที่เริ่ม การเปลี่ยนสูตรยา การขาดการติดตาม การมาติดตามการรักษา Adhereance

11. ระบบเฝ้าระวังการระบาดเชื้อเอช ไอ วี ดื้อยาในผู้ติดเชื้อรายใหม่(Threshold survey) รูปแบบการเฝ้าระวัง : lot quality sampling • เฝ้าระวังในพื้นที่มีความชุกสูง พบเชื้อ HIVDR และมีการให้บริการยาต้านไวรัสนาน > 3 ปี • วัตถุประสงค์: ติดตามสถานการณ์การระบาดของเชื้อ HIVDR ในผู้ติดเชื้อรายใหม่ ประชากรเฝ้าระวัง : เกณฑ์การศึกษา • อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 22 ปี (ผู้หญิง- ไม่เคยตั้งครรภ์) • ไม่มีประวัติการรักษาด้วยยาต้านไวรัสมาก่อน • ไม่มีประวัติการเจ็บป่วยด้วยอาการที่เกี่ยวข้องกับเอดส์

12. ระบบเฝ้าระวังการระบาดเชื้อเอช ไอ วี ดื้อยาในผู้ติดเชื้อรายใหม่(Threshold survey) (ต่อ) • การเฝ้าระวังในประเทศ: • สภากาชาดไทยและคลีนิคนิรนาม, กทม (ปี พ.ศ.2548-49) • สำนักระบาดวิทยา : CSW 38 จังหวัด, เดือนมิ.ย.-ก.ค., ทุก 2 ปี (เริ่ม พ.ศ. 2548) • สำนักการแพทย์ กทม. : ANC (ปี พ.ศ. 2553)

13. ผังแสดงขั้นตอนการศึกษาและตัวอย่างผลการสำรวจผังแสดงขั้นตอนการศึกษาและตัวอย่างผลการสำรวจ แหล่งที่มา: สำนักระบาดวิทยา ตัวอย่างเลือด ตรวจยืนยันผล HIV+ คัดเลือกตัวอย่างเลือดตามเกณฑ์การศึกษา ตรวจ Genotypictesting (True gene) • แปลผลการระบาด HIVDR : • ระดับต่ำ < 5% • ระดับปานกลาง 5-15% • ระดับสูง > 15 %

14. สรุปผลการศึกษา • ประเทศไทยมีระดับการระบาดเชื้อเอช ไอ วี ดื้อยาอยู่ในระดับต่ำ (< 5%) ในทุกรอบการศึกษา • ปี 2548 ไม่พบตัวอย่างดื้อยาต้านไวรัส ( เช่นเดียวกับการศึกษาของ TRC) • ปี 2550 พบตัวอย่างที่ดื้อต่อยาNVP • ปี 2552 พบตัวอย่างที่ดื้อต่อd4T,AZT ซึ่งเป็นยาสูตรพื้นฐานที่ใช้ในประเทศไทย

15. สรุปบทเรียน • ระบบปกติที่ดำเนินการอยู่มีระเบียบวิธีการเฝ้าระวังที่แตกต่างจากแนวทางของ WHO • จำนวนตัวอย่างไม่เพียงพอในการวิเคราะห์ อันเนื่องมาจากประเทศไทยมีความชุกการติดเชื้อเอชไอวีต่ำซึ่งเป็นข้อจำกัดของการศึกษานี้ • สืบเนื่องจากในข้อ 2 ทำให้มีการปรับเกณฑ์เรื่องอายุที่สูงขึ้นจนถึงอายุ 25 ซึ่งอาจไม่สามารถบอกได้ว่าเป็นผู้ติดเชื้อรายใหม่จากอายุดังกล่าว ประเด็นพิจารณา • ประเทศสมควรดำเนินการการศึกษาติดตามในระบบนี้ต่อไปหรือไม่ อย่างไร • มีการศึกษาอื่นๆที่มีความสำคัญและสามารถทดแทนหรือเทียบเคียงได้หรือไม่

16. ทิศทางการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านไวรัสในอนาคตทิศทางการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านไวรัสในอนาคต • Monitoring & surveillance system • Threshold survey- blood blank and MARPs - Cancel for a while -> Another system • EWI monitoring • Data quality • Utilization • Take action • Baseline HIVDR and ART outcome monitoring Cohort • Cohort IV (2013) -> routine integration • Hospital - HIVDR prevention activity - Practical guideline in ART setting • Regional and provincial - M&E monitoring team • National – Provide information - Capacity building

17. การสำรวจการให้บริการการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในระบบบริการปกติประจำปี

18. ความเป็นมา ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการระบบการดูแลรักษาของหน่วยบริการได้แก่การบริหารจัดการคลังยา การจัดสรรบุคลกร การจัดการระบบส่งต่อการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และระบบข้อมูล ซึงมีความสำคัญในการนำมาวิเคราะห์การเกิดปัญหาเชื้อดื้อยาและการวางแผนการปรับปรุงคุณภาพบริการเพื่อการป้องกันปัญหาเชื้อดื้อยาให้กับหน่วยบริการรวมทั้งการบริหารจัดการในภาพรวาม วัตถุประสงค์ เพื่อสำรวจข้อมูลการให้บริการและการติดตามการรักษาด้วยยาต้านไวรัส เพื่อนำข้อมูลไปใช้วิเคราะห์ตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาด้านการบริหารจัดการคลังยา เพื่อเป็นข้อมูลเบื้องต้นประกอบการวิเคราะห์สถานการณ์ สำหรับวางแผนแนวทางป้องกันการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยา

19. ระเบียบวิธีดำเนินการ • รูปแบบการสำรวจ : การสำรวจโดยใช้แบบสอบถาม Online • ประชากรที่สำรวจ : สำรวจในโรงพยาบาลทุกแห่งในประเทศไทยทั้งภาครัฐและเอกชน • ประเด็นสำรวจ : ปี 2554 • ข้อมูลหน่วยบริการ เช่น จำนวนผู้ป่วย ผู้ให้บริการ การจัดการระบบบริการ ภาระงาน • รูปแบบการประเมินการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง • คลังยาต้านไวรัส • บันทึกข้อมูลและการใช้ประโยชน์จากโปรแกรม NAP • การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

20. ระเบียบวิธีดำเนินการ • ระยะเวลาสำรวจ : สำรวจรายปีงบประมาณ ช่วงเดือนธันวาคมของทุกปี เริ่มสำรวจปีงบประมาณ 2554 • วิธีดำเนินการ: • ส่งแบบสอบถามให้กับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบตอบคำถามตามประเด็นข้างต้น • บันทึกข้อมูลตามแบบสำรวจ ผ่านระบบออนไลน์ ทาง website

21. การบริหารจัดการคลังยาต้านไวรัสการบริหารจัดการคลังยาต้านไวรัส

22. การบริหารจัดการคลังยาต้านไวรัส (ต่อ) สรุปตัวชี้วัด EWI 6

23. การสำรวจการบันทึกข้อมูลและการใช้ประโยชน์จากโปรแกรม NAP

24. สรุปบทเรียน • ข้อมูลที่ได้จากการสำรวจมีประโยชน์มากเนื่องจากเป็นข้อมูลที่ได้โดยตรงจากหน่วยบริการทั่วประเทศซึ่งไม่มีระบบหรือแหล่งข้อมูลใดมีข้อมูลนี้ • การเก็บข้อมูลเรื่องคลังยาต้องมีการปรับแบบสอบถามให้มีความชัดเจนและเข้าในมากขึ้น • ควรดำเนินการเป็นประจำต่อเนื่องโดยมีการคัดเลือกประเด็นสำรวจที่เหมาะสมต่อสถานการในแต่ละปี และไม่ควรมีข้อคำถามที่มากเกินความจำเป็น

25. Thank you for your attention 感谢您的关注！