Terapia nutricional enteral
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Terapia Nutricional Enteral. Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges. Terapia Nutricional Enteral. Como prescrever: Avaliação do estado nutricional Anamnese alimentar, Medidas antropométricas, Composição corporal, Avaliação bioquímica, Determinação das necessidades nutricionais:

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Presentation Transcript


Terapia nutricional enteral

Terapia Nutricional Enteral

Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges


Terapia nutricional enteral1

Terapia Nutricional Enteral

Como prescrever:

Avaliação do estado nutricional

Anamnese alimentar,

Medidas antropométricas,

Composição corporal,

Avaliação bioquímica,

Determinação das necessidades nutricionais:

Harris – Benedic,

Calorimetria indireta.

Necessidades específicas da doença.


Terapia nutricional enteral2

Terapia Nutricional Enteral

Há décadas vem sendo

utilizada em diversas

situações clínicas

Prevenção da desnutrição


Terapia nutricional enteral3

Terapia Nutricional Enteral

Doenças específicas:

Síndrome disabsortivas.

Doença inflamatória intestinal,

Pancreatite,


S ndrome do intestino curto

Síndrome do Intestino Curto


S ndrome do intestino curto1

Síndrome do Intestino Curto

Definição:

Conjunto de sintomas e sinais resultantes de alterações nutricionais e metabólicas devidas a ressecção ampla do intestino delgado.


S ndrome do intestino curto2

Síndrome do Intestino Curto

Ressecção extensa do intestino delgado

Síndrome de má absorção

Desnutrição proteico-calórica

Óbito


S ndrome do intestino curto3

Síndrome do Intestino Curto

Fases do pós operatório:

1a: Desequilíbrio hidroeletrolítico

Diarréia intensa

Nutrição Parenteral (NP)

2a: Período de adaptação

Equilíbrio hidroeletrolítico

Melhora da diarréia

NP + Início NE/oral

Dieta via oral completa + NP

3a: Adaptação máxima


S ndrome do intestino curto4

Síndrome do Intestino Curto

Adaptação intestino remanescente:

  • Espessamento da parede

  • Dilatação

  • Aumento de criptas e vilosidades

  • Diarréia

  • Esteatorréia

  • Má absorção


S ndrome do intestino curto5

Síndrome do Intestino Curto

Dieta via oral

Após o período inicial de manutenção do perfil hemodinâmico e de NPT (20 dias), Inicia-se dieta VO.

Inicialmente o paciente recebe pequenas porções de líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial.

A seguir, inicia-se a introdução de alimentos sólidos, um de cada vez.

Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas.


S ndrome do intestino curto6

Síndrome do Intestino Curto

Dieta via oral

20-35 kcal /d ou equivalente ao gasto energético medido por calorimetria indireta.

20-30% na forma de lípides e o restante na forma de hidratos de carbono.

1 a 1,5 g g.kg-1.d-1.


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – SIC (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – SIC (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – SIC (ESPEN)


Caso cl nico

Caso Clínico

  • MS, gênero feminino, negra, 50 anos, casada, natural de Analândia, procedente de Ribeirão Preto, doméstica.

    • Caso novo na Nutrologia: 05/2000

    • Ressecção extensa do intestino por trombose mesentérica,

      • Enterectomia a partir de 20 cm do ângulo de Treitz até 5 cm da válvula íleo-cecal + anastomose jejuno íleo terminal. Ressecado cerca de 90 cm de intestino.

    • Tempo de trânsito intestinal: 5 min (nl > 45 min).


Caso cl nico1

Caso Clínico

  • Peso habitual:

    • 64 kg

  • Peso no momento do caso novo:

    • 58kg,

      • Perda de 5% peso em 19 dias

  • Estatura:

    • 158 cm

  • IMC: 23,2 kg/m2


Caso cl nico2

Caso Clínico

NP

NP + VO

NE

+ VO

NE (mono) + VO

NP + NE (mono) + VO

VO

Acompanhamento (dias)


Caso cl nico3

Caso Clínico

NP + NE (mono) + VO

Acompanhamento (meses)


Caso cl nico4

Caso Clínico

NP + NE (poli) + VO

NP+ VO

Acompanhamento (anos)


Caso cl nico5

Caso Clínico

  • Tempo de internação x tempo de alta

    • Início:

      • 15 dias internada x 5 dias de alta,

    • Hoje:

      • 3 dias internada x 15 dias em casa.


S ndrome do intestino curto7

Síndrome do Intestino Curto

Seguimento de pacientes portadores de SIC por 24 meses.

Nonino-Borges et al, 2001


Doen a inflamat ria intestinal

Doença inflamatória intestinal


Tne d inflamat ria intestinal

TNE - D. inflamatória intestinal

Doença crônica de etiologia desconhecida que possui duas formas principais de apresentação:

Doença de Crohn (DC)

Retocolite Ulcerativa (RCU).

As duas apresentam importantes alterações nutricionais, relacionadas principalmente à atividade da doença.


Terapia nutricional enteral

Doença de Crohn

Pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, frequentemente atacando todas as camadas dos tecidos afetados.

Colite ulcerativa

Comumente ataca somente a mucosa do cólon e do reto.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

A subnutrição e deficiência de nutrientes específicos têm sido descritos.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

Objetivos da terapia nutricional:

Manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente,

Melhorar o crescimento e desenvolvimento na criança,

Prolongar períodos de remissão da doença,

Reduzir indicações cirúrgicas,

Reduzir complicações pós-operatórias,

Melhorar a qualidade de vida do paciente.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

Nutrição enteral:

Fornece nutrientes para a recuperação e manutenção do estado nutricional,

Melhora os mecanismos de defesa imunológica e preservação da mucosa intestinal,

Prevenindo a translocação bacteriana.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn:

Composição das fórmulas:

Imunonutrientes:

Uso de determinados nutrientes com o objetivo de modular a resposta inflamatória.

Colite Ulcerativa

IL5, IL10

Crohn

TNFα, IFNγ, IL1, IL12

Inflamação

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento):

Reduz expressão de antígenos MHC pelas células intestinais,

Donnet-Hughes A, etal; 1995,

Reduz IL-1 mRNA no cólon e íleo,

Reduz IL-8 mRNA no cólon,

Reduz interferon gama (IFNγ) mRNA no íleo,

Aumentodacicatrização.

Fell JM, 2005.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento):

Componente natural do leite materno e leite de vaca,

Destruído durante o processamento industrial,

Fórmula rica em TGF β2

(1,7 ng/ mg de proteína ou

60 mg/ 1000 kcal )

TNE - D. inflamatória intestinal

(processo de industrialização específico para manter intacto

o TGF β2 (não é adicionado).


Terapia nutricional enteral

Ácidos graxos ω3:

Regula:

Expressão de moléculas na superfície celular,

Interação célula-célula,

Liberação de citocinas,

Resulta:

↓ da agregação plaquetária e coagulação,

↓ da quimiotaxia de leucócitos,

↓ da produção de citocinas pró-inflamatórias.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

Ácidos graxos ω3:

São seguros,

Podem ser eficientesna manutenção da remissão da doença de Crohn,

Doses: 2 a 3 gramas ao diasob a forma de cápsulas.

Nielsen AA, et al; 2005

Turner D, et al; 2007

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

.

Akobeng A; 2008

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

Fatores que influenciam a eficácia da TNE na doença de Crohn:

Hidrólise das fórmulas:

Fórmulas poliméricas são mais eficientes.

Zachos, M; etal, 2001,

Gassull, MA; etal, 2002.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

Evitar a desnutrição a qualquer custo,

Terapia enteral é a melhor via,

Utilizar soluções poliméricas,

Nos quadros de agudização da doença de Crohn, o uso fórmulas com TGF β2 pode acelerar a recuperação e reduzir a inflamação,

O uso de ácidos graxos ω3 ajudam na manutenção da remissão.

TNE - D. inflamatória intestinal


Terapia nutricional enteral

TNE - D. inflamatória intestinal

X

X


Doen a inflamat ria intestinal1

Doença inflamatória intestinal

Suporte nutricional:

Necessidades de macronutrientes:

Proteínas:

Necessidades dependem da gravidade do quadro:

1,5 a 2,0 g.kg-1.d-1.

Carboidratos:

60 – 70 % do VCñP

VIG’s menores que 5 mg.kg-1.min-1.

Lipídios:

30 – 40 % do VCñP ou 1,0 a 1,5 g.kg-1.d-1,


Terapia nutricional enteral

Clinical Nutrition (2006) 25, 260–274

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – DII (ESPEN)


Pancreatite

Pancreatite


Tne pancreatite

TNE - Pancreatite

Representa um importante risco nutricional:

Resposta inflamatória local e sistêmica,

Hipermetabolismo e hipercatabolismo.

Limitação na ingestão de alimentos pelos sintomas e pelo tratamento da doença,

Prejuízo na função intestinal, dificultando ou impossibilitando a alimentação oral.


Tne pancreatite1

TNE - Pancreatite

No passado:

Indicação de nutrição parenteral total.

NE estimularia a secreção de enzimas pancreáticas

Estudos experimentais:

Função exócrina do pâncreas se mantém não responsiva à NE.

No presente:

Nutrição enteral tão segura quanto a parenteral,

Muitas vezes tem uma melhor relação custo x benefício.


Tne pancreatite2

TNE - Pancreatite

NE e NP:

34 pacientes admitidos com pancreatite aguda

16 com NE e 18 com NP

Comparando, dentro dos grupos:

Resposta inflamatória sistêmica,

Sepse,

Falência de órgãos,

Dias de hospitalização,

Óbitos.


Tne pancreatite3

TNE - Pancreatite

NE e NP:

Resultados:

Redução na resposta inflamatória sistêmica no grupo com NE,

Não houve diferença no tempo de hospitalização,

Aparentemente houve uma melhora na morbidade dos pacientes recebendo NE.


Tne pancreatite4

TNE - Pancreatite


Tne pancreatite5

TNE - Pancreatite

Hipóteses para os benefícios da NE:

Manutenção do trofismo da mucosa intestinal:

Manutenção da função do Tecido Linfóide Associado ao Trato Gastrintestinal (GALT):

Manutenção da barreira intestinal,

Melhor resposta imunológica global,

Redução da resposta inflamatória sistêmica.

Diminuição da translocação bacteriana.

Louie, BE, etal, Can j Surg, 2005;

O’Keefe S, et al. Gastoenterology, 2000;

Kalfarentzos F, et al. Br J Surg, 1997.


Tne pancreatite6

TNE - Pancreatite

NE ou NP:

Preferencialmente NE,

Iniciar NP se, ao iniciar a NE, houver:

Aumento de náuseas,

Aumento ou retorno da dor abdominal,

Aumento do resíduo gástrico (> 300 mL).

Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.


Tne pancreatite7

TNE - Pancreatite

Vias de administração da NE:

NEJ X NEG ????

NEG:

Facilidade de acesso,

Menor custo,

Início precoce da TN.


Tne pancreatite8

TNE - Pancreatite

Outros autores preferem a NEJ

Melhor tolerabilidade à dieta.

Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.


Tne pancreatite9

TNE - Pancreatite

Escolha da formula:

Dieta elementar ou semi-elementar:

Diminuem a estimulação da secreção pancreática,

Absorvidas sem necessidade das enzimas pancreáticas.

Curtis CS, et al, Surg Cin N Am, 2007.


Tne pancreatite10

TNE - Pancreatite

Suporte nutricional:

Necessidades de macronutrientes:

Proteínas:

Necessidades dependem da gravidade do quadro:

1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1.

Carboidratos:

60 % do VCñP

VIG’s menores que 4 mg.kg-1.min-1,

Lipídios:

40% do VCñP ou 1,0 a 2,0 g.kg-1.d-1,

Cuidado se pancreatite secundária à hipertrigliceridemia.


Tne pancreatite11

TNE - Pancreatite

Clinical Nutrition (2006) 25, 275–284


Guidelines tne pancreatite espen

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)


Terapia nutricional enteral

Guidelines TNE – Pancreatite (ESPEN)


Nutri o imunomoduladora

Nutrição Imunomoduladora


Nutri o imunomoduladora1

Nutrição imunomoduladora

Os nutrientes passaram a ser estudados, a fim de se conhecer sua ação farmacológica e descobrir o seu potencial sobre a imunidade do organismo.

Estes nutrientes específicos passam a ser considerados como imunonutrientes e a utilização dos mesmos é chamada de imunonutrição.


Nutri o imunomoduladora2

Nutrição imunomoduladora

Imunonutrientes

Desempenham papéis específicos:

Garantir a síntese protéica com maior retenção nitrogenada,

Reduzir a degradação de proteínas,

Manter a integridade da barreira intestinal, evitando translocação bacteriana e possível septicemia,

Melhorar a resposta imunológica.


Nutri o imunomoduladora3

Nutrição imunomoduladora

Imunonutrientes

Ácidos graxos ω3,

Aa’s específicos:

Glutamina,

Arginina,

Outros nutrientes.


Imunonutrientes

Imunonutrientes

Glutamina

Importante substrato para a gliconeogênese;

Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;

Precursor de nucleotídeos;

Essencial para a síntese protéica;

Substrato para a aminiogênese renal;

Regulador de síntese e hidrólise protéica;

Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular


Imunonutrientes1

Imunonutrientes

Arginina:

Necessária para a síntese de proteína,

Melhora a cicatrização de feridas,

Necessária para o transporte, armazenamento e excreção de nitrogênio,

Potente secretor hormonal

Insulina, glucagon, prolactina, hormônio de crescimento e somatostatina),

Essencial para a síntese de creatina e poliaminas,

Resposta imune por modular função do linfócito T,

Aminoácido condicionalmente essencial na injúria.


Imunonutrientes2

Imunonutrientes

Nucleotídeos:

Unidade estruturais requeridas para a produção das unidades estruturais de DNA e RNA,

Importante para a resposta imunológica,

Essencial na maturação e função das células T,

Aumenta integridade da barreira intestinal,

Aumenta a concentração de DNA e RNA + proteína,

Aumenta a atividade enzimática das bordas em escova.


Imunonutrientes3

Imunonutrientes

Ácido Graxo Ômega 3:

Fornecimento de energia,

Condução de vitaminas lipossolúveis,

Componentes estruturais da membrana celular,

Precursores dos eicosanóides produzidos pelos ácidos graxos,

São necessárias concentrações muito baixas para garantia da função imunológica,

Concentrações altas causam efeitos imunossupressores.


Imunonutrientes4

Imunonutrientes

A vitamina A

Essencial para manutenção da estrutura e integridade funcional das células epiteliais;

Necessária para a resposta imunológica dos linfócitos B e T.

A vitamina E

Componente essencial das membranas, mucosas e tecido epitelial

Necessário para manter sua integridade e promover funcionamento normal,

déficit diminui a resposta imunológica e velocidade de reações de hipersensibilidade.


Imunonutrientes5

Imunonutrientes

Vitaminas C:

Necessária para a quimiotaxia de neutrófilos e monócitos, aumento da resposta imunológica

Deficiência está relacionado com efeitos imunodepressores.


Nutri o imunomoduladora4

Nutrição imunomoduladora

ω3:

Redução na morte súbita,

Siscovick DS, JAMA 1995

Daviglus ML, Eur Heart J. 1997

Albert CM, JAMA 1998

Redução nas arritmias cardíacas,

Kang JX, Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994

Redução TGC,

Harris WS, Am J Clin Nutr 1997

Von Schacky C, Ann Intern Med. 1999

Roche HM, Am J Clin Nutr. 2000


Nutri o imunomoduladora5

Nutrição imunomoduladora

ω3:

Estudo DART (Diet And Reinfarction Trial):

↓ 29% mortes por todas as causas

Lancet 1989

Estudo Lyon Heart:

↓eventos coronarianos.

Circulation 1999

Estudo GISSI (Grupo Italiano - Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico):

↓ 10% eventos cardiovasculares (morte, IAM, AVC).

Lancet 1999


Nutri o imunomoduladora6

Nutrição imunomoduladora

ω3:

Redução na formação de trombos,

Agren JJ, 1997

Mori TA, Arterioscler

Thromb Vasc Biol 1997

Interação com antiagregantes

plaquetários,

Johnson MD, 1999


Nutri o imunomoduladora7

Nutrição imunomoduladora

Glutamina:

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003


Nutri o imunomoduladora8

Nutrição imunomoduladora

Benefícios da administração enteral da glutamina nas diferentes situações clínicas:

Adição de glutamina na dieta é bem tolerada,

Melhora a função imunológica, diminuindo a resposta inflamatória e morbidade infecciosa, em doentes com múltiplos traumas.

Dietas enriquecidas com glutamina reduzem os custos e tempo de internação em doentes em estado critico.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003


Nutri o imunomoduladora9

Nutrição imunomoduladora

Glutamina:

Melhora da mucosite em doentes oncologicos após a quimioterapia e em doentes que receberam transplante da medula óssea, resultando em uma melhor qualidade de vida.

Existe controvérsia sobre a utilidade de dietas ricas em carboidratos, baixo teor de gordura, suplementadas com glutamina e GH em pacientes com SIC, o que torna difícil tirar conclusões sobre a sua eficácia.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003


Nutri o imunomoduladora10

Nutrição imunomoduladora

Glutamina:

Não existe diferenças significativas no estado nutricional ou aminoacidograma plasmatico entre a administração enteral e parenteral de glutamina.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003


Nutri o imunomoduladora11

Nutrição imunomoduladora

Glutamina:

Dose, duração, e hora de início

A dose e duração variam dependendo da doença.

TMO: 6 a 12 g/d - mais de 15 d

Trauma/doente critico: 15 a 25 g/d - mais de 5 d

Doença de Crohn: 21 g/d - 28 d

SIC: 42 g/d - 21 d.

Nutrition Volume 19, Number 9, 2003


Nutri o imunomoduladora12

Nutrição imunomoduladora

Arginina:

Estudosemanimais:

Aumenta a retenção de nitrogênio,

Melhora o crescimento,

Aumenta níveis séricos de albumina.

Chyun J, J Nutr 1984

Leon P, J Parenter Enteral Nutr 1991

Estudos em humanos:

Melhora do balanço nitrogenado.

Kirk SJ, J Parenter Enteral Nutr 1990


Nutri o imunomoduladora13

Nutrição imunomoduladora

Arginina:

Aparentemente melhora a síntese de colágeno:

Barbul A, Surgery 1990

Aparentemente AUMENTA a resposta imunológica,

Gianotti L, Ann Surg 1993

Reduz a metabolização do óxido nítrico, aumentando a mortalidade.

Stechmiller JK, Am J Crit Care 2004


Nutri o imunomoduladora14

Nutrição imunomoduladora

Nucleotídeos/ nucleosídeos:

TGF β2 (Fator Beta2 transformador do crescimento):

Reduz expressão de antígenos MHC pelas células intestinais.Donett-Hughes A, 1995


Nutri o imunomoduladora15

Nutrição imunomoduladora

Outros nutrientes:

Nenhuma evidência que o uso de micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) em doses maiores que as recomendadas para um indivíduo saudável seja benéfico, apesar da base teórica para seu uso.


Nutri o imunomoduladora16

Nutrição imunomoduladora

Estimular o sistema imunológico pode ser prejudicial ao paciente:


Nutri o imunomoduladora17

Nutrição imunomoduladora

Imunonunutrição

A dieta enteral enriquecida com arginina, omega 3,vitamina E, beta caroteno e selênio pode estar associada com excesso de mortalidade em doentes com sepse grave.

Intensive Care Med (2003) 29:834–840


Nutri o imunomoduladora18

Nutrição imunomoduladora

Imunonutrição pode aumentar mortalidade e morbidade,

Bertolini, IntensiveCare Med. 2003

Stechmiller, Am J CritCare, 2004

Uso rotineiro em todos os pacientes em estado crítico não traz benefícios,

Kiefth H, IntensiveCareMed, 2005


Nutri o imunomoduladora19

Nutrição imunomoduladora

Objetivo:

Analisar a relação entre nutrição enteral suplementada com nutrientes imunomoduladores e as complicações infecciosas e mortalidade no doente em estado crítico.

JAMA, 2001


Nutri o imunomoduladora20

Nutrição imunomoduladora

Conclusão:

NE imunomoduladora contendo arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos n-3, em relação à dieta padrão, diminuiu a infecção bacteriana mas não apresentou resultado significativo na mortalidade desses pacientes.

JAMA, 2001


Nutri o imunomoduladora21

Nutrição imunomoduladora

Objetivo:

Definir se a adição nutrientes (glutamina, arginina, ω3) oferece qualquer benefício clínico sobre fórmulas enteral normal em pacientes com pancreatite aguda.

Int J Sur, 2008


Nutri o imunomoduladora22

Nutrição imunomoduladora

Conclusões:

Em pancreatite aguda,

NÃOhá evidencias de que

NE suplementada com glutamina, arginina e/ou ω3, em comparação com a NE normal, tenha qualquer efeito benéfico sobre:

Complicações infecciosas,

Mortalidade,

Tempo de internação.

Int J Sur, 2008


Nutri o imunomoduladora23

Nutrição imunomoduladora

A imunonutrição parece um campo promissor, porém necessita melhor confirmação por meio de estudos maiores e melhor controlados.


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