TÄ°NNÄ°TUS

1. TİNNİTUS Dr. Ender İNCİ İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fak. KBB. ABD

2. Tinnitus Nedir? • Herhangi bir akustik uyarı olmadan ses algılanmasına tinnitusdenilmektedir. • Tinnitus bir hastalık değil semptomdur. • Saf ton veya değişik tonlarda olabilen tinnitus genellikle yüksek veya alçak düzeyde çınlama, vızıldama, gürleme, tıslama gibi pulsatil veya sabit seslerden oluşur.

3. 40-70 yaşlarında erkek ve kadınlarda eşit olarak görülürken çocuklarda görülmesi nadirdir.

4. Tinnitus • Objektif ve subjektif olarak iki ana gruba ayrılır. • Objektif tinnitus: Hastaların duydukları ses doktor veya başka biri tarafından da duyulan genellikle pulsatil karakteri olan bir sestir. • Subjektif tinnitus: Daha sıktır ve hastalar etraflarında oluşmayan seslerden şikayetçidirler. Bu sesi sadece hasta ifade etmektedir.

5. Objektif Tinnitus Nedenleri 1- Vasküler - AV fistüller Kongenital AV malformasyonlar Edinsel AV fistüller - Vasküler neoplazmlar . Glomus jugulare . Glomus timpanikum -Karotis arter anomalileri - Karotis stenozu - Persistan stapedial arter -Dehisan jugüler bulbus -Hipertansiyon

6. Objektif Tinnitus Nedenleri 2- Patent östaki tübü 3- Palatal miyoklonus 4- İdiopatik stapedial kas spazmı

7. Subjektif Tinnitus Nedenleri Nedenleri 1- Otolojik faktörler a- Presbiakuzi b- Gürültüye bağlı işitme kaybı c- Meniere hastalığı d- Otoskleroz 2- Metabolik fonksiyon a- Hipertiroidizm b- Hipotiroidizm c- Hiperlipidemi d- Çinko eksikliği e- Vitamin eksikliği 3- Nörolojik bozukluklar a- Kafa travması b- Multiple skleroz c- Menenjitik etkiler 4- Farmokolojik faktörler a- Aspirin b- NSAİD c- Aminoglikozitler d- Ağır metaller 5- Dental faktörler Temporomandibular eklem sendromu 6- Psikolojik faktörler a- Depresyon b- Anksiyete

8. Tinnitus Çeşitleri 1.Fizyolojik 2.Patofizyolojik 3.Patolojik 4.Psödotinnitus

9. Fizyolojik :   Kafa içerisinde oluşan normal vücut seslerinin duyulmasıdır. Eğer normal insanlar sessiz bir ortamda kendilerini dinlerlerse, çoğu içlerinden bazı seslerin geldiğini hissederler. Bu sesler, dolaşım sesleri, kas tremorları, timpan zar ve koklear sıvı hareketleri ile oluşan seslerdir.

10.    Patofizyolojik I. Gürültüye Bağlı: Yüksek gürültüye maruz kalmadan sonra saniyeler ile günler süren tinnitus oluşabilir.  

11.    Patofizyolojik II.İlaca bağlı: Alkol (ensık ilaca bağlı geçici tinnitus nedenidir) Salisilatlar, NSAİDlar Kinin Loop diüretikler Aminoglikozidler Antineoplastik ilaçlar Antidepresanlar Antihistaminikler Beta-blokerler Kafein

12.    Patofizyolojik III. İlaç kesilmesi : Bazı sedatif ve bağımlılık yapıcı ilaçların aniden kesilmesi geçici tinnitusa sebep olabilir IV. Toksemi: Bazı toksemik durumlar kokleada, disfonsiyon ve kalıcı veya geçici tinnitusa sebep olabilir

13. PATOLOJİK A.Extra-odituar: a)   Muskuler : -Palatal Myoklonus -Orta kulak kas myoklonusu -Temporomandibular eklem bozukluğu b)   Respiratuar : -Patent östaki tüpü c)   Vasküler: -AV fistüller Kongenital AV malformasyonlar Edinsel AV fistüller -Arter anomalileri

14. PATOLOJİK B. İletimsel: İletimsel tinnitus, herhangi bir orta kulak bozukluğu ile ortaya çıkan veya artan bir durumdur. İletimsel işitme kaybı ile oluşan tinnitusun oluşma mekanizması, çevresel seslerin maskeleyici etkisinin azalması sonucunda vestibulokoklear sinir aktivitesinde azalma ve buna bağlı olarak tinnitus algılanması veya spontan otoakustik emisyonların artması veya var olan sensorinöral, fizyolojik veya ekstra-odituar tinnitusun artması ile açıklanabilir

15. PATOLOJİK C. Sensorinöral: Tinnitus vakalarının çoğu koklea içerisindeki bir bozukluk sebebiyle ortaya çıkar. Yaşa bağlı işitme kaybı, gürültüye bağlı işitme kaybı, baş veya kulak travması, endolenfatik hidrops, koklear vasküler yetmezlikler veya viral enfeksiyonlar en sık etyolojik etkenlerdir. Koklea dışında VIII. sinir patolojileri ve santral patolojiler de tinnitusa sebep olabilir.

16. PATOLOJİK D. İlişkili : Temporomandibular eklem problemleri Isırma bozuklukları Servikal spondiloz Servikal yaralanma Vertebral arter basısı veya spazmı  

17. PATOLOJİK E. Psikolojik : -Halüsinasyonlar  -Hayali

18.  Pseudotinnitus Çevresel seslerin tinnitus olarak algılanması veya tinnitusu arttırıcı rol oynaması sık bir durumdur. Ev içi makinelerinden, su borularından, kablolardan ve uzaktaki trafikten gelen sesler tinnitus gibi algılanabilir. Bunun tanısında, hikaye önemli rol oynamaktadır. Bu seslerin sadece belli odalarda veya belli ortamlarda duyulması ile tanı konulabilir.

19. DEĞERLENDİRME • Tinnitus hastalarını değerlendirirken anamnez ve muayene ile otolojik, KVS, metabolik, nörolojik, dental ve psikolojik problemler araştırılmalıdır. • Anamnezde öncelikle öğrenilmesi gereken çınlamanın karakteridir.

20. DEĞERLENDİRME • Pulsatil bir tinnitus öncelikle kardiovasküler problemleri düşündürmelidir. • Yüksek tonlu, zil çalış şeklinde veya fısıltı şeklindeki kulak çınlaması ototoksik ilaç kullanımı sonucunda oluşan koklear hasara bağlı olabilir. • Kaba tonlu ve uğultu tipindeki tinnitus otoskleroz ve diğer ileti tipi işitme kayıplarında duyulur. • Zil sesi, çan sesi ve fısıltı gibi çınlamalar sensorinöral işitme kayıplarının karakteristiğidir. • Deniz dalgalarının vuruşu ve rüzgar uğultusu gibi sesler ise Menier hastalığında duyulur ve nöbetler halinde hissedilir. • Dış kulak yolu fronküllerinin başlangıç safhasında veya yaygın eksternal otitlerde kalp atımının kulakta duyulması gibi bir şikayet alınabilir. • Orta kulak iltihaplarında kulakta sıvı sesi, kaba tonlu ve uğultu şeklinde çınlama, ağrı ve kulakta dolgunluk mevcuttur.

21. DEĞERLENDİRME • Akustik nörinomda tinnitus ilk şikayetlerden biridir ve tek taraflı işitme kaybı ile birlikte bulunduğunda tanı için bir kriter teşkil edebilir. • Masseter kas miyozitine bağlı çiğneme sırasında bazı sesler işitilebilir. • Levator veli palatini kas disfonksiyonunda çıtırtı veya şaklama gibi sesler duyulur. • Mandibular eklem bozukluklarında tiz bir zil sesi, uğultu ve dolgunluk mevcuttur. Çınlama çoğunlukla geceleri ve diğer kulak yastığa gelerek yatıldığı zaman artma karakterindedir. • Glomus tümörlerinde çınlama pulsatil bir karakterdedir mastoid bölge ve boyun uzunluğunca duyulan hışırtı şeklinde bir sufldur. • Manası olmayan fısıldama, hışırdama, üfleme gibi sesler ve müzikal melodiler, tekrar eden anlamlı kelimeler ve çağrışımlar psikolojik kökenli tinnitusta duyulan seslerdir.

22. DEĞERLENDİRME Tinnitus ayırıcı tanısında duyulan sesin karakteristiğinin dışında beraberinde bulunan başka şikayetler de çok önemlidir. • Ağrı • işitme kaybı • dolgunluk • kulak akıntısı • baş dönmesi • sistemik şikayetler

23. DEĞERLENDİRME • Hipertansiyon, ateroskleroz ve diğer vasküler hastalıklar akım bozukluğuna bağlı • Tiroid disfonksiyonu ve anemi • Hiperlipidemi, vitamin A ve B eksikliği • tinnitusa yol açabilirler.

24. DEĞERLENDİRME • Anamnezde • Hastanın çalışma ortamı • Ailesinde işitme kaybı hiayesi • Yaşı • Kullandığı ilaçlar • Geçirilmiş kafa travması • Yüksek sese maruz kalma gibi etiolojik faktörler öğrenilmelidir.

25. DEĞERLENDİRME Tinnitus hastalarını değerlendirirken tam bir fizik muayene ile birlikte baş , boyun ve kulak bölgesinin bir steteskop yardımı ile dinlenmesi ve mikroskopik otoskopik muayene, ağız ve yumuşak damağın inspeksiyonu ve temporomandibular eklem muayenesi gereklidir. Tüm hastaların kan basınçları her iki koldan da ölçülmeli, tam kan sayımı ve biyokimya incelenmesi yapılmalıdır.

26. DEĞERLENDİRME Tüm bu testlerin dışında odiolojik incelemeler tinnitus tanısında çok önemli bir yer tutmaktadır. Bunların dışında çeşitli radyolojik incelemeler ( Temporal BT, serebellopontin köşeye yönelik MR, servikal grafiler) yardımcı tanı metodları olarak kullanılabilir.

27. TEDAVİ Etyolojik nedeni tesbit edilen hastalarda etyolojik faktörün tedavisine yönelik girişimlerde bulunulmalıdır. Hastalar çikolata, kahve, çay, kola ve kafein içeren maddelerden kaçınmalı, sigara ve içkiyi kesmeli ve tinnitusa yol açabilecek ilaçları kullanmamalıdır. Bunların dışında gürültülü ortamlardan kaçınması öğütlenmeli. Depresyon veya anksiyete gibi psikolojik bozukluğu olan hastalar psikiyatrik tedavi altına alınmalıdırlar. Uzun süreli ve rahatsız edici tinnitusun da bazı psikolojik bozukluklara yol açabileceği unutulmamalı ve tinnitus hastalarına psikolojik destek verilmelidir.

28. Spesifik tedavi protokolü • Medikal tedavi • Maskeleme (işitme cihazı veya maskeleme cihazı kullanımı ile) • Cerrahi tedavi • Elektrik, elektromagnetik ve magnetik uyarı ile supresyon • Hiperbarik oksijen Tedavisi • Akupunktur • Telkin

29. Medikal Tedavi • Lidocain (IV) 1-2mg/kg ( Nöronal hipersensitiviteyi inhibe ederek etki ettiği düşünülüyor) Maalesef sadece IV verilebildiğinden yarılanma ömrü çok kısadır (dakikalarla sayılıdır) ve bazen istenmeyen yan etkiler ( disequilibrium, kelimeleri yanlış telafuz etme, uyuşukluk) görülür. • Tocainid 200mg/gün, lidocainin anoloğu olarak IV kullanım zorunluluğunu ortadan kaldırması, uzun yarılanma ömrü(yaklaşık 11 saat) olması avantaj sağlasada araştımalar etkisinin az olduğunu göstermektedir. • Carbamazepin 100-400mg/gün tinnitusun şiddetine göre ayarlanır (Sensoriyel inputları azaltarak etki eder).Ayrıca daha az etkili olduğu düşünülen Phentoin(Dilantin) ve primidone(Mysoline) gibi antikonvülzan ilaçlar kullanılır. • Oxazepam • Clonazepam • Amylobarbitone • Koklear vazodilatörler ( betahistin) ve ginkgo biloba ekstreleri ( arterial vazodilatasyon, trombosit agregasyon inhibisyonu etkisi) gibi ilaçlar tinnitus tedavisinde kullanılmaktadır. • Nicotinic acid • CO2 • Steroid tedavisi

30. Maskeleme Maskelemenin dayandığı kural bir sesin başka bir ses ile maskelenebileceğidir. Maskeleme işitme cihazları veya özel çınlama aygıtları yardımı ile yapılabilir. İlk olarak 1928 yılında Jones ve Knudsen tinnitus tedavisi için ses üreten bir cihaz geliştirmişlerdir.1947 yılında Salzman ve Ersner işitme cihazlarının sesi amplifiye ederek tinnitusu maskelediğini bildirmişlerdir. Vernon (1977), hasta tarafından ses şiddetinin ayarlanabildiği bir tinnitus maskeleme cihazı geliştirmiştir. Coles (1987) daha sonra kanal içi maskeleyiciyi geliştirmiştir. İşitme azlığı ile birlikte olan tinnituslarda öncelikle iştime cihazı denenmelidir. Tinnituslu hastaların % 20 si maskelemeye uygundur ve bunların %60'ı maskelemeden fayda görebilir. Bundan dolayı hastalar kullanım kısıtlılığından haberdar olmalı ve bu yöntemin tam bir tedavi metodu olmadığını bilmelidirler.

31. Cerrahi Tedavi Etiolojiye yönelik cerrahi (Glomus tm, Akustik nörinom, Meniere, Otoskleroz ) Primer tinnitusa yönelik cerrahide koklear ve vestibüler sinir kesilmesi. Diğer bir cerrahi yaklaşım iskemi teorisine dayanmaktadır. Stellat ganglion blokajı veya çıkartılması.

32. Elektrik, elektromagnetik ve magnetik uyarı ile supresyon • Ekstrakoklear -transkütan (preauriküller ve postauriküler) -Promontor -Yuvarlak pencere -Timpanik membran • İntrakoklear -Koklear implantlar • Bunların dışında dış kulak yoluna (+) ucu medial olarak yerleştirilen küçük ve güçlü mıknatıslarla tedavinin başarılı olacağını bildiren yazarlar vardır. Elektromagnetik uyarı ile etkilenen bölgelerde kan akımının artması ve hücre zarında polarizasyon değişmesi sonucunda tinnitusun azaldığı bildirilmiştir.