Caùc roái loaïn Maõn Kinh

1. Caùc roái loaïn Maõn Kinh TS Voõ Minh Tuaán BM Saûn- ÑHYD HCM

2. NOÄI DUNG • Ñònh nghóa • Sinh beänh hoïc • Laâm saøng • Ñieàu trò • Keát luaän

3. ÑÒNH NGHÓA

4. ÑÒNH NGHÓA • Thôøi kyø tröôùc maõn kinh: gaàn troïn cuoäc ñôøi PN töø kyø KN ñaàu tieân → kyø KN ñeàu ñaën cuoái cuøng • Thôøi kyø quanh maõn kinh: gñ chuyeån tieáp 2-5 naêm (2-10naêm) tröôùc khi KN ngöøng haún, gaëp 35-50 tuoåi, ñaëc tröng coù RLKN do giaûm progesterone

5. ÑÒNH NGHÓA • Thôøi kyø maõn kinh • Keát thuùc gñ chuyeån tieáp töï nhieân cuûa cuoäc soáng sinh saûn PN • Heát kinh vónh vieãn sau khi BT ngöng tieát estrogen • Tuoåi MK: tuoåi chaám döùt vónh vieãn kinh nguyeät ( thôøi kyø MK)- khaùi nieäm hoài cöùu • Tuoåi MK TB # 48 - 52 tuoåi

6. ÑÒNH NGHÓA • MK<40 tuoåi laø MK sôùm & >55 tuoåi laø MK muoän • Thôøi kyø haäu maõn kinh • Thöôøng töø 12 thaùng sau kyø KN cuoái cuøng • Ñaëc tröng do thieáu huït estrogen. Estrogen vaãn coøn/ cô theå ôû möùc raát thaáp, khoâng ñuû ñeå ñaùp öùng nhu caàu cô theå, baûo veä PN vôùi caùc beänh lyù & chöùc naêng sinh saûn

7. SINH BEÄNH HOÏC • Neàn taûng cô sôû cuûa söï giaûm daàn & hoaøn toaøn hoaït ñoäng coù chu kyø cuûa cô quan sinh saûn PN vaøo thôøi kyø maõn kinh dochính baûn thaân BT • Söï maát ñi caùc noaõn baøo & caùc nang BT daãn ñeán haøng loaït caùc xaùo troän cuûa truïc haï ñoài - tuyeán yeân & giaûm daàn estrogen, caùc chaát öùc cheá

8. SINH BEÄNH HOÏC • Quanh maõn kinh • Chaát öùc cheá coù choïn loïc phoùng thích FSH/tuyeán yeân ↑ → FSH↑: t/c CLS ñaàu tieân • Chaát öùc cheá ñöôïc toång hôïp töø TB haït BT tieát ra trong dòch nang. Giaûm tieát chaát öùc cheá/ BT baét ñaàu sôùm # 35 tuoåi & taêng leân sau 40 tuoåi • FSH↑→ nang noaõn pt nhanh → chu kyø KN ngaén & khoâng coù pha hoaøng theå: t/c LS ñaàu tieân

9. SINH BEÄNH HOÏC • Maõn kinh • Löôïng nang noaõn→ SX estrogen↓↓ khoâng ñuû gaây LH ↑→ Ruïng tröùng bò ngöøng, khoâng ñeàu ñaën→ LS: KN khoâng ñeàu &ø pha hoaøng theå ngaén, khoâng ruïng tröùng • BT suy kieät, giaûm SX steroid →RL cô cheá feedback yeân - haï ñoài → ↑gonadotropin tuyeán yeân nhöng GnRH haï ñoài khoâng ñoåi • ↓chaát öùc cheá +↓estradiol → ↑FSH sôùm

10. SINH BEÄNH HOÏC • Thay ñoåi cuûa BT • Thai nhi nöõ baét ñaàu trong TC coù # 6 trieäu noaõn nguyeân phaùt →600.000 luùc sinh → 300.000/1er KN→ ≤10.000 / gaàn MK • > 35 tuoåi, BT baét ñaàu ↑ kích thöôùc, troïng löôïng & soá löôïng nang noaõn. • BT sau MK tieát raát ít estradiol -progesterone • Moâ ñeäm BT (TB voû) tieáp tuïc bò kích thích bôûi LH → SX androstenedione & testosterone

11. Estrone chieám ña soá / löôïng estrogen do androstenedione ↪ estrone ôû da (môõ) Noàng ñoä estradiol & estrone lieân quan vôùi BMI Estrogen thaáp khoâng ñuû cho sinh saûn, vaãn coù ôû caùc moâ (BT,TTT, môõ, cô, gan)→ bieåu loä thieáu estrogen ≠ ôû caùc PN SINH BEÄNH HOÏC

12. SINH BEÄNH HOÏC • Maõn kinh coù theå ñöïôc xem nhö moât hieän töôïng sinh lyù töï nhieân mang tính baûo veä: khoûi söï sinh saûn khoâng mong muoán & söï taêng sinh, ñöôïc khôûi ñoäng do thieáu huït estrogen laø haäu quaû cuûa söï kieät noaõn BT theo tuoåi

13. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø quanh maõn kinh • Vuù ñau caêng do ↑tính thaám thaønh maïch • ↑ phaân baøo ôû moâ vuù & NMTC→ dò döôõng, taêng sinh → RLKN, ung thö • Chaát nhôøn CTC trong & loûng suoát chu kyø (# tröôùc ruïng tröùng) • RLKN: CK ngaén, thöa, rong kinh, rong huyeát, cöôøng kinh • Hoäi chöùng tieàn kinh xuaát hieän/naëng theâm: taêng caân, chöôùng buïng, traèên buïng döôùi, ñau vuù, roái loaïn taâm tính nhö lo aâu, caêng thaúng, baát an…

14. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø quanh maõn kinh • Phuï nöõ quanh MK than phieàn nhieàu t/c côn boác hoûa, ñoå moà hoâi ñeâm, AÑ, soùn tieåu, khoù nguû, RL chöùc naêng tình duïc, taâm tính, maát trí nhôù, meät moûi… • Nhöõng ngh/c doïc thaáy chæ coù nhöõng t/c veà vaän maïch, aâm ñaïo vaø khoù nguû laø chaéc chaén coù lq quanh MK. Caùc t/c (maát trí nhôù, meät moûi) coù theå do côn boác hoûa thöôøng xuyeân hay khoù nguû

15. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø quanh maõn kinh • Côn boác hoûa • Laø caûm giaùc noùng ñoät ngoät, nhaát laø ôû maët, coå & ngöïc • Thôøi gian moãi côn thñoåi, TB # 4 phuùt • Thöôøng keøm ñoå nhieàu moà hoâi &ø ôùn laïnh • Tyû leä xuaát hieän nhieàu nhaát vaøo cuoái TK quanh MK, 65%PN • ÔÛ Myõ, thöôøng gaëp PN da ñen, goác Myõ Latin & ít gaëp PN Hoa, Nhaät so vôùi PN da traéng

16. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø quanh maõn kinh • Huùt thuoác laù gia taêng khaû naêng boác hoûa • Nhöõng yeáu toá khaùc (PT,hñoäng theå löïc, BMI, nghieän röôïu, KTXH) khoâng chaéc chaén coù lieân quan • Ña soá PN boác hoûa chæ thoaùng qua,↘ sau vaøi thaùng (30-50%) & chaám döùt sau 4-5 naêm (85-90%) nhöng10-15% PN coù boác hoûa nhieàu naêm sau MK

17. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø quanh maõn kinh • N/c veà söùc khoeû PN ôû ña TT toaøn nöôùc Myõ: noàng ñoä cao FSH coù lieân quan moät caùch ñoäc laäp vôùi côn boác hoûa • Androgen ñöôïc gôïi yù ñeán khi quan saùt thaáy raèng boác hoûa phoå bieán ôû nam giôùi bò K tuyeán tieàn lieät / duøng lieäu phaùp loaïi tröø androgen

18. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø quanh maõn kinh • Trieäu chöùng ôû AÑ • AÑ khoâ, khoù chòu, ngöùa, giao hôïp ñau, 30% PN/ suoát gñoaïn cuoái quanh MK → 47% PN gñ muoän hôn • Khoâng # boác hoûa, t/c AÑ thöôøng dai daúng, xaáu ñi theo tuoåi taùc • T/c AÑ coù lq noàng ñoä thaáp cuûa androgen, khoâng phaûi cuûa estrogen • T/c tieát nieäu (tieåu gaáp, tieåu nhieàu laàn, bí tieåu,tieåu khoâng töï chuû) khoâng lq roõ gñ tieàn MK

19. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø maõn kinh • Taét kinh vónh vieãn - daáu hieäu chính • Thöôøng sau taét kinh lieân tieáp 12 thaùng • PN ñang ÑT progestogen (RLKN QMK) sau khi ngöng thuoác maø khoâng gaây ñöôïc xuaát huyeát TC→ MK (test progestogen) • MK xaûy ra eâm ñeàm / xaùo troän tuøy thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá ( GD, VH XH, möùc ñoä androgen chuyeån thaønh estrogen)

20. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø maõn kinh • Xaùo troän • T/c vaän maïch: côn boác hoûa & ñoå moà hoâi ñeâm • T/c AÑ: khoâ, khoù chòu ,ngöùa ,giao hôïp ñau • Khoù nguû • Choùng maët, nhöùc ñaàu, teâ caùc ñaàu chi • Roái loaïn taâm lyù, meät moûi, giaûm suùt trí nhôù • Duø MK dieãn ra eâm ñeàm/ coù xaùo troän thì haäu quaû cuûa söï thieáu huït estrogen/MK ñeàu khoâng theå traùnh ñöôïc ôû taát caû phuï nöõ

21. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø maõn kinh • Haäu quaû treân hình thaùi • Voùc ngöôøi nhoû daàn, löng coøng, öù ñoïng môõ ôû nhieàu nôi, thay ñoåi heä thoáng loâng, da maët nhaên &ø maát tính ñaøn hoài • Vuù nhoû, cô quan sinh duïc teo nhoû • TC, BT teo nhoû daàn • Loaïn döôõng ôû AH, AÑ deã chaûy maùu • Ñoä acid AÑ giaûm do maát tröïc truøng Doderlein • RL tieát nieäu: vieâm BQ khoâng do nhieãm truøng, gaây tieåu gaét, tieåu nhieàu laàn, tieåu khoâng töï chuû

22. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø maõn kinh • Haäu quaû treân bieán döôõng • Cholesterol &ø triglyceride ↑, LDL-C ↑ • HDL-C ↑ ít → tyû leä HDL / LDL ↓ → nguy cô TBMMN & tai bieán maïch vaønh↗ • Deã bò tieåu ñöôøng, nhaát laø coù CHA hoaëc maäp phì • Haäu quaû treân heä xöông • Do estrogen coù taùc duïng laøm chaäm söï tieâu xöông & taêng tieát calcitonine →PN sau maõn kinh ñeã bò gaõy xöông coå tay vaø xöông ñuøi do tình traïng loaõng xöông

23. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø maõn kinh • Haäu quaû heä tim maïch • Estrogen baûo veä PN ñv B.maïch vaønh, maïch naõo→ PN/ tuoåi HÑSD ít bò B.tim maïch hôn so nam giôùi • Sau MK, ↓ estrogen→ ↑ B.maïch vaønh, m.naõo =nam giôùi • Haäu quaû treân yeáu toá ñoâng maùu • Nguy cô bò thuyeân taéùc maïch maùu ↑, nhaát laø ytoá nguy cô (nghieän thuoác laù, beùo phì, CHA) • Estrogen töï nhieân khoâng ↑ nguy cô thuyeân taéc, nhöng estrogen toång hôïp ↑ nguy cô qua taùc duïng ↑ thrombine, ↑ fibrinogen.

24. LAÂM SAØNG - Thôøi kyø maõn kinh

25. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø quanh maõn kinh • Thuoác ngöøa thai • Loaïi theá heä môùi: 20 g ethinyl estradiol -1mg desogestrel → PN thieáu estrogen töông ñoái • Coù theå duøng ñeán MK/ PN khoâng nguy cô tim maïch: huùt thuoác laù, CHA, beänh maïch vaønh, cholesterol maùu cao • Haøm löôïng estrogen/ vieân ngöøa thai cao = 4 laàn/ vieân thuoác HRT→ muoän laém laø ñeán 50 tuoåi phaûi ñoåi sang noäi tieát thay theá

26. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø quanh maõn kinh • Progestins • Ñöôïc duøng trong 10 ngaøy/ thaùng ñeå gaây ra hieän töôïng haønh kinh • Progesterone uoáng coù taùc duïng raát gioáng progesterone töï nhieân nhöng taùc duïng yeáu vaø thôøi gian baùn huyû ngaén neân hieän nay ngöôøi ta thöôøng duøng caùc progestins

27. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh

28. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • PN 50 tuoåi vôùi tuoåi thoï # 80 seõ traõi qua 1/3 cuoäc ñôøi trong thôøi kyø MK →Nhieäm vuï quan troïng cuûa BS phuï khoa laø theo doõi & coù bp ñaûm baûo chaát löôïng cuoäc soáng cho hoï • Lieäu phaùp noäi tieát thay theá coù vai troø quan troïng / ñieàu trò xaùo troän MK

29. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Muïc ñích chính cuûa HRT • ÑT caùc tr/c than phieàn chuû quan do MK • Ngaên ngöøa caùc xaùo troän do thieáu huït estrogen • Löïa choïn estrogen • Choïn estrogen töï nhieân, gaàn töï nhieân: conjugated equine estrogen 0.625 mg, micronized estradiol 1mg, piperazine estrone sulfate1.25mg, valerate estrogen 1mg • Chuù yù 2 cô quan raát nhaïy caûm vôùi estrogen laø vuù & NMTC → duøng progestins ñoàng thôøi vôùi estrogen ñeå baûo veä

30. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Taùc duïng phuï cuûa estrogen thay theá • Xuaát huyeát aâm ñaïo • Taêng caân, giöõ nöôùc, buoàn noân, ñau vuù, thay ñoåi tính khí • Taêng sinh NMTC, K.NMTC, xuaát huyeát AÑ baát thöôøng • K.vuù: estrogen trò lieäu laøm boäc loä K vuù chöa bieåu hieän→ ↗ xuaát ñoä K.vuù

31. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Choáng chæ ñònh HRT • CCÑ tuyeät ñoái • K.sinh duïc phuï thuoäc estrogen: vuù, NMTC • Thuyeân taéc maïch ñang dieãn tieán • Beänh lyù gan, nhaát laø gan maät ñang dieãn tieán • CCÑ töông ñoái • RL maõn tính chöùc naêng gan • CHA khoâng kieåm soaùt • Tieàn caên thuyeân taéc maïch • U xô TC, laïc NMTC ñang hoaït ñoäng • Tieåu porphyrine caáp töøng hoài • Tieåu ñöôøng khoâng kieåm soaùt ñöôïc

32. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • HRT- Hieäu quaû chaéc chaén & vaán ñeà coøn baøn caõi • RL vaän maïch • Dinh döôõng cq SD, ham muoán tình duïc, tính khí, giaác nguû • Khoái xöông, döï phoøng loaõng xöông • Baûo veä tim maïch • Ung thö vuù • Hieäu quaû theo tuoåi • HRT- Nhöõng hieäu quaû chaéc chaén • Hieäu quaû nhaát treân RL vaän maïch • Duy trì tình traïng dinh döôõng cq.SD • Giöõ vöõng tình traïng ham muoán tình duïc bình thöôøng • Vaán ñeà quan troïng ñaët ra laø lieàu ban ñaàu thaáp nhaát vaø coù hieäu quaû nhaát

33. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Caùc lyù do choáng laïi vieäc duøng HRT [Christoph Keck – Module 16] • Noãi baên khoaên cho raèng noäi tieát toá gaây ung thö • Nhieàu phuï nöõ sôï taêng caân nhieàu vaø hoaëc taùi khôûi phaùt chu kyø haønh kinh • Caùc CCÑ treân caùc tôø rôi keøm theo ñôn thuoác khoâng coøn phuø hôïp vôùi caùc thoâng tin môùi nhaát & thöïc chaát caøng laøm cho ngöôøi ta sôï

34. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Ñieàu trò maõn kinh lyù töôûng nhaát ???

35. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Höôùng daãn söû duïng HRT • Theo GS.Jean Belaisch • Khoâng neân duøng sau 60 tuoåi • Khoâng neân duøng khi coù nguy cô veà maïch maùu ( CHA, beùo phì, ↗môõ maùu ) • Neân baét ñaàu ÑT sôùm • Neân söû duïng qua ñda & duøng progesterone töï nhieân • Söû duïng lieàu thaáp nhaát coù hieäu quaû • Thôøi gian?-Choïn löïa ? “giöõa thaày thuoác & BN”

36. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • FDA &ø Hoäi Phuï saûn Myõ • HRT neân duøng ôû lieàu thaáp nhaát & thôøi gian ngaén nhaát coù theå trong ÑT tr/c MK • Hoäi Maõn kinh Baéc Myõ • Tr/c vaän maïch nheï → thay ñoåi loái soáng, hoaëc + pp ÑT khoâng keâ toa • Côn boác hoûa TB - naëng →HRT laø lieäu phaùp chuaån ÑT vôùi progestin, SSRI hoaëc gabapentin → thay theá traùnh duøng estrogen • FDA, Hoäi Maõn kinh Baéc Myõ & Hoäi Phuï saûn Canada • Söû duïng cheá phaåm estrogen aâm ñaïo khi caùc tr/c MK chæ giôùi haïn ôû aâm ñaïo

37. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Lieäu phaùp haønh vi & lieäu phaùp khoâng noäi tieát - coøn baøn caõi • Taäp theå duïc, yoga, thö giaõn cô • Taäp hít thôû chaäm (vöøa ñi vöøa hít thôû) • Chaâm cöùu • Thaûo döôïc Trung Hoa, daàu caây daï anh thaûo, nhaân saâm, caây kava, coû caây ba laù ñoû • Vitamin E, thuoác choáng oxy hoùa, laõo hoùa • Khaåu phaàn aên coù ñaäu naønh & cheá phaåm estrogen thöïc vaät • Khaåu phaàn aên caù ít thòt, nhieàu rau quaû töôi

38. HRT- Löïa choïn noäi tieát toá[ Christoph Keck- M16] • Choïn thaønh phaàn Estrogen • Neân choïn loaïi töï nhieân(estradiol, estron, estron sulphate, estriol) >>estrogen toång hôïp (ethinylestradiol, mestranol) • Baát lôïi /estrogen töï nhieân: bò chuyeån hoùa nhanh /ñ.uoáng→ lieàu cao môùi hieäu quaû • Lôïi ñieåm estrogen toång hôïp laø coù goác ethinyl laøm chaäm thoaùi giaùng→ Baát lôïi: taùc duïng maïnh chuyeån hoùa ôû gan, TDPnhieàu( ñoâng maùu) → khoâng duøng trong HRT

39. HRT- Löïa choïn noäi tieát toá • Choïn thaønh phaàn estrogen • Estrogen lieân hôïp thöôøng duøng nhaát laø loaïi coù hoãn hôïp 9 muoái estrogen töø nöôùc tieåu ngöïa caùi (estradiol valerat, estradiol vi haït) • Estradiol coù TD taêng sinh maïnh (NMTC) >>Estron >> Estriol khoâng TD • Daïng thöôøng duøng Estron sulphate ↪ Estradiol • Do TD taêng sinh/Estradiol → nguy cô K.NMTC →chæ duøng Estradiol ñôn ñoäc ôû PN caét TC toaøn phaàn → Estrogen keát hôïp Progestin

40. HRT-Löïa choïn noäi tieát toá • Choïn thaønh phaàn Progestin • Progestin laø daãn chaát progesteron xphaùt töø nhaân pregnan & daãn chaát nortestosteron xphaùt töø nhaân estran(#estrogen) • Progesteron laø ñoái vaän estrogen töï nhieân, öùc cheá TSNMTC & chuyeån thaønh daïng cheá tieát. Coøn öùc cheá toång hôïp caùc thuï theå estrogen & kích thích estradiol ↪ estron • Estrogen + progestin →↘TD coù lôïi estrogen (B.tim maïch )

41. HRT- Löïa choïn noäi tieát toá • Choïn thaønh phaàn progestin • Progestin coù TD raát thay ñoåi tuøy daãn chaát progesteron ( khoâng TD ch.hoùa gan), 19-nortestosteron (TD ch.hoùa lipid) • Progestin coøn coù TD androgen hay antiandrogen töøng phaàn • Neân boå sung progestin ≥10ngaøy/ thaùng (neáu < bò TS & KNMTC)

42. HRT - Löïa choïn noäi tieát toá • Caùc loaïi HRT treân thò tröôøng VN • CLIMEN: 21v 2 mg estradiol valerate 1 mg cyproteron acetate • CYCLO- PROGYNOVA:21v 2 mg estradiol valerate 0.5mg norgestrel • LIVIAL : 28v 2.5mg Tibolone • PAUSOGEST: 28v 2 mg estradiol hemihydrate 1 mg norethisteron acetate • PROGYLUTON: 11v 2mg estradiol valerate 10v 2mg estradiol valerate 0.5mg norgestrel • PROGYNOVA 28v 2mg estradiol valerate

43. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • LIVIAL- TIBOLONE • Daãn xuaát Norethisterone • Gonadomimetique: progestatif > estrogen > androgen • Hieäu quaû: RL vaän maïch, thieåu döôõng cqSD, xöông, (tim maïch?) • Öu ñieåm: kieåm soaùt NMTC, maät ñoä vuù • CCÑ: gioáng estrogen • Khoâng coù taùc duïng baûo veä choáng ung thö vuù

44. ÑIEÀU TRÒ- Thôøi kyø maõn kinh • Ñieàu trò khaùc xen keõ HRT • Khoâng coù gì • Veä sinh cuoäc soáng: thöùc aên, thuoác laù, taäp theå duïc • ÑT tr/c: • Clonidine –veralipride • Estogene boâi taïi choã • Calci+ Vit D- biphosphonate • Lieäu phaùp thöïc vaät • SERMs ( selective estrogen receptor modulator)

45. KEÁT LUAÄN • Ñaëc ñieåm sinh hoïc quanh MK laø tình traïng cöôøng estrogen töông ñoái, khoâng do estrogen taêng maø laø thieáu, khoâng coù progesterone ñeå giaûm bôùt taùc duïng cuûa estrogen • Maõn kinh laø giai ñoaïn sinh lyù ôû PN Thieáu huït estrogen laø ngnhaân chính gaây neân moïi bieåu hieän cuûa tuoåi giaø, aûnh höôûng tröïc tieáp ñeán caùc sinh hoaït (loaõng xöông & B.maïch vaønh)

46. KEÁT LUAÄN • Söï thieáu huït estrogen trong MK coù theå buø ñaép baèng HRT • Söû duïng HRT ñoøi hoûi phaûi coù söï hieåu bieát & thaän troïng cuûa ngöôøi thaày thuoác nhaèm giuùp PN caûm thaáy thoaûi maùi ñeå coù theå tieáp tuïc hoaït ñoäng XH cho ñeán nhöõng naêm cuoái cuøng cuûa cuoäc ñôøi