Principaux concepts du processus de facturation recouvrement
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Principaux concepts du processus de facturation-recouvrement. Octobre 2008. Introduction. L’architecture métier a pour objectif de fournir une vue claire et partagée des processus métiers qui sont couverts par le système d’information

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Principaux concepts du processus de facturation-recouvrement

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Presentation Transcript


Principaux concepts du processus de facturation recouvrement

Principaux concepts du processus de facturation-recouvrement

Octobre 2008


Introduction

Introduction

  • L’architecture métier a pour objectif de fournir une vue claire et partagée des processus métiers qui sont couverts par le système d’information

  • Pour décrire l’architecture métier, on formalise une cartographie des processus qui présente :

    • les objets métiers utilisés

    • le détail des activités qui composent les processus

    • les rôles nécessaires pour exécuter ces processus

    • les flux d’information échangés entre les acteurs

  • Ce document présente les objets métiers utilisés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement.


Qu est ce qu un objet m tier

Qu'est ce qu’un objet métier ?

  • On appelle «objet métier », la représentation d’une information signifiante d’un point de vue du métier (ex : facture) et des données qui lui sont associées

  • Les objets métier permettent de structurer la modélisation des processus métiers et de l’architecture fonctionnelle

  • Les traitements réalisés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement permettent de transformer et mettre à jour les données portées par les objets métiers en fonction de règles de gestion


Principaux concepts du processus de facturation recouvrement

Processus de facturation-recouvrement

Schéma global de représentation


Les objets m tier du processus de facturation recouvrement

Les objets « métier » du processus de facturation-recouvrement

  • On distingue 10 notions clés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement :

    • le patient

    • la venue

    • l'établissement

    • le mouvement

    • l’unité responsable de la prise en charge

    • le soin

    • la prestation diverse

    • la prestation facturable/base facturable

    • le débiteur

    • la facture

  • Ces notions sont représentées de la façon suivante dans le suite du document :

Objet ou ensemble d’objet


Les traitements du processus de facturation recouvrement

Les traitements du processus de facturation-recouvrement

  • On distingue 4 types de traitement permettant de transformer les données portées par les objets « métier » :

    • La collecte et la structuration des informations patient et d’activité médicale

    • La détermination des prestations facturables

    • La détermination des bases facturables

    • La constitution des factures

  • Ces traitements sont représentés de la façon suivante dans le suite du document :

Traitement


Sch ma g n ral de repr sentation des notions cl s

Schéma général de représentation des notions clés

Le patient

Le patient

Venue dans un établissement de santé

Mouvement

Mouvement

Entrée

Sortie

Unité responsable PEC

Unité responsable PEC

Mouvements

Soins

Prestationsdiverses

Soins

Prestationsdiverses

1

Collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale

2

Détermination des prestations facturables

Prestation facturable 1

Prestation facturable 2

Prestation facturable 3

2

Détermination des bases facturables

3

Constitution des factures par débiteur

Facture 1

Facture 2

Facture 3

Déclarations d’activité

Débiteurs 1

Débiteurs 2

Débiteurs 3


Principaux concepts du processus de facturation recouvrement

Processus de facturation-recouvrement

Description des objets « métier »


Les notions cl s du processus de facturation l objet patient

Les notions clés du processus de facturationL’objet « patient »


Les notions cl s du processus de facturation l objet venue

Les notions clés du processus de facturationL’objet « venue »

Cf. IHE-profil PAM


Les notions cl s du processus de facturation l objet tablissement de sant

Les notions clés du processus de facturationL’objet « établissement de santé »


Les notions cl s du processus de facturation l objet mouvement

Les notions clés du processus de facturationL’objet « mouvement »

Cf. IHE-profil PAM


Les notions cl s du processus de facturation l objet unit responsable de la prise en charge

Les notions clés du processus de facturation L’objet « unité responsable de la prise en charge »

Cf. IHE-profil PAM


Les notions cl s du processus de facturation l objet soins

Les notions clés du processus de facturationL’objet « soins »


Les notions cl s du processus de facturation l objet prestations diverses

Les notions clés du processus de facturationL’objet « prestations diverses »


Les notions cl s du processus de facturation l objet prestation facturable base facturable

  • GHS- Supplément EXH - Autres suppléments (REA…)

  • Médicament en sus des GHS- DM en sus des GHS- Ecart indemnisable - GHT - Forfait dialyse- Séance - Forfait IVG- Prestation diverse

  • - Forfait technique

  • - Forfait ATU

  • - Forfait FFM

  • Acte et consultation externe

  • Majorations

  • Activité libérale

  • - Forfait SE

  • - Forfait PO

  • - Rétrocession ,marge

  • - Tarif journalier de prestation

  • - Forfait journalier…

Les notions clés du processus de facturationL’objet « prestation facturable / base facturable »


Les notions cl s du processus de facturation l objet d biteur

Les notions clés du processus de facturationL’objet « débiteur »


Les notions cl s du processus de facturation l objet facture

Les notions clés du processus de facturationL’objet « facture »


Principaux concepts du processus de facturation recouvrement

Processus de facturation-recouvrement

Description des traitements


Principaux concepts du processus de facturation recouvrement

Les notions clés du processus de facturationTraitements « collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale »

1

Collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale Il s’agit d’identifier les données administratives et médicales relatives à la venue du patient, et d’en vérifier l’exhaustivité et la cohérence.

Ce traitement intègre la production des RUM, la constitution en RSS et l’identification du GHM pour une hospitalisation, ou la production des RPSS et l’identification du GHPC pour une venue en HAD.


Les notions cl s du processus de facturation traitements d termination des prestations facturables

Les notions clés du processus de facturationTraitements « détermination des prestations facturables »

2

Détermination des prestations facturables et de la base facturableIl s’agit dans un premier temps de déterminer l’ensemble des prestations pouvant donner lieu à facturation, par combinaison des soins réalisés et de leur contexte de réalisation.

(exemple : détermination de forfaits, de suppléments ou de majoration par croisement de données : autorisations, actes réalisés, situation du patient dans le parcours de soins, réalisation d’actes les jours fériés...)

Il s’agit ensuite de déterminer la base facturable à partir de la valorisation de chacune des prestations en fonction des tarifs en vigueur.


Principaux concepts du processus de facturation recouvrement

Les notions clés du processus de facturationTraitement « détermination de la base facturable et répartition entre les débiteurs »

3

Répartition des dépenses par débiteur

Il s’agit de déterminer le ou les débiteurs pour chaque prestation facturable et de définir leur niveau de prise en charge respectif, en application des règles de facturation en vigueur.

En règle générale, il s’agit de déterminer la part AMO et le ticket modérateur qui peut être à charge du patient ou de son organisme complémentaire selon la couverture de son contrat.

Cependant, les réformes ont complexifié la répartition AMO/AMC en introduisant un « reste à charge » potentiel pour le patient (non respect du parcours de soins) ou pour l’établissement (non respect du CBU-contrat de bon usage du médicament et produit et prestation)


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