Comment réaliser un cross over?

1. Comment réaliser un cross over? Collège de chirurgie vasculaire d’Ile de France 4 décembre 2010 Clémence Jouhannet

2. Plan Définition Réalisation Analyse radiologique de la bifurcation aortique Indications Difficultés techniques

3. Définition Cathétérisme artériel d’un axe iliaque, fémoral ou jambier, par voie controlatérale rétrograde

4. Réalisation-matériel- Intro court 4 ou 5 F Intro long 7 ou 8 F (Check Flow,Terumo long, Arrow…)

5. Réalisation-matériel- Sonde UF

6. Réalisation-matériel- Autres sondes

7. Réalisation-matériel- Guide souple angulé Guide rigide

8. Réalisation du cross over • Ponction rétrograde controlatérale 4 ou 5 F • Montée d’un guide souple angulé 0.035 dans l’aorte • Cathétérisme de l’axe iliaque controlatéral à l’aide d’une sonde adaptée :UF (Universal Flush ou « cochonnette ») • « ouverture » de la sonde par le guide puis abaissement de l’ensemble guide + sonde sur la bifurcation aortique • Mettre le guide le plus loin possible dans l’axe fémoral - Pousser la sonde dans l’axe iliaque controlatéral

9. Réalisation du cross over • Changement de guide sur sonde pour un guide rigide et long (TerumoStiff, Amplatz…) • Retrait de la sonde et de l’introducteur court pour mettre en place un introducteur adapté au geste 7 ou 8F • Contrôle scopique de la progression de l’intro au niveau de la bifurcation aortique • Cathétérisme de la lésion et début de l’angioplastie

10. Réalisation du cross over

11. Analyse radiologique de la bifurcation aortique Angulation de la bifurcation Angle fermé Angle ouvert

12. Analyse radiologique de la bifurcation aortique Axes iliaques Axes rectilignes Axes tortueux

13. Indications Pathologies: - Lésions athéromateuses - Lésions anévrismales

14. Indications Lésions athéromateuses - Lésions artère iliaque externe distale - Lésions FS proximale (sténose ou occlusion FS sans moignon) - Lésions du trépied fémoral - Technique silverhawk / rock hawk

15. Indications Lésions anévrismales avant pose d’endoprothèse Embolisation de l’artère hypogastrique Au cours d’un traitement endovasculaire - Mise en place d’une endoprothèse branchée hypogastrique (Z bis) - En cas d’échec de cathétérisme du jambage controlatéral lors de la mise en place d’une endoprothèsebifurquée (lasso)

16. Terrains prédisposants au cross over • Obèses • Redux • Corticothérapie / immunodéprimés (silverhawk, rock hawk du trépied fémoral)

17. Lésions occlusives Axe iliaque controlatéral Axe fémoral controlatéral Axe jambier controlatéral Introducteur 4 ou 5 F court Guide angulé 0.035 court (180 cm) Sonde UF 4 F STABILITE PUSH SUFFISANT

18. Lésions occlusives Axe iliaque Guide térumo stiff 0.035 court 180 cm Introducteur de 45 cm 6 ou 7 F

19. Lésions occlusives Axe fémoral Guide térumo stiff 0.035 long 260 cm Introducteur long de 80 cm

20. Lésions occlusives Axe jambier Guide térumo stiff 0.035 long 260 cm Introducteur long de 100cm (Shuttle tibial) Avec sonde de cathétérisme adaptée

21. Lésions anévrismales • Embolisation d’une hypogastrique • Coils • Amplatzer • Mise en place d’une branche hypogastrique

22. Lésions anévrismales • Embolisation d’une hypogastrique • Coils Cathetérisme de l’ hypogastrique Mise en place d’une sonde type cobra Mise en place des Coils Stabilité accrue avec un introducteur dans l’iliaque primitive

23. Lésions anévrismales • Embolisation d’une hypogastrique • Amplatzer Mise en place d’un introducteur dans l’hypogastrique : larguage protégé du système Diamètre adapté à la taille (de 6 à 8 F)

24. Lésions anévrismales • Mise en place d’une branche • hypogastrique Lasso du guide prémonté dans la branche Cathétérisme de l’hypogastrique Mise en place d’une sonde cobra Guide Rosen en place Introducteur 10 F Flexor dans l’hypogastrique

25. Lésions anévrismales • Mise en place d’une branche • hypogastrique Lasso du guide prémonté dans la branche Cathétérisme de l’hypogastrique Mise en place d’une sonde cobra Guide Rosen en place Introducteur 10 F Flexor dans l’hypogastrique

26. Lésions anévrismales • Mise en place d’une branche • hypogastrique Lasso du guide prémonté dans la branche Cathétérisme de l’hypogastrique Mise en place d’une sonde cobra Echange pour un Guide Rosen extra stiff Introducteur 10 F Flexor dans l’hypogastrique

27. Difficultés techniques A passer le guide 0.035 dans la bifurcation: Prendre un guide 0.018 puis échange sur sonde pour guide 0.035 une fois stable A franchir la bifurcation avec l’intro: Défaut de support: mise en place d’un guide extra stiff (type Rosen) Frottement au niveau de la courbure: retirer le dilatateur puis pousser l’intro et remettre le dilatateur (progresser mm par mm) Défaut de push pour traiter la lésion: Essayer avec un autre intro plus rigide, travailler avec du matériel adapté (Shuffletibial 100 mm avec sa sonde adaptée de 110 mm)

28. Difficultés techniques Si impossibilité à réaliser le cross over: -si lésion iliaque ou fémorale: ponction de la FC sous road map (injection par la sonde UF) -utiliser une voie humérale (matériel long non adapté pour axe de jambe) -retenter la procédure avec un autre matériel

29. Conclusion • Avec l’évolution du matériel, le cross over est devenu une technique à part entière, et non plus réservée à l’échec de la voie homolatérale • Avoir le bon matériel +++ • Ponction soigneuse avec une bonne analyse des lésions (réduit les complications sur l’axe sain) • Possibilité d’utiliser un système de fermeture percutanée