TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aspectos Clínicos y Abordajes Psicodinámicos

1. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Aspectos Clínicos y Abordajes Psicodinámicos Ps. Roberto Sepúlveda Yévenes.

2. Referencias Bibliográficas • Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introducción a su Obra. Editorial Mediterráneo. • Cahill, C.; Murias Fernández, E. (2006). Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Fundación para la investigación en psicoterapia y personalidad. SANTANDER – MADRID • Gabbard,G. (2006). Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica. Editorial Médica Panamericana. 3º Edición. • Oldham, J; Skodol, A. & Bender, D. (2007). Tratado Trastornos de la Personalidad. Editorial Elsevier Doyma-Masson.

3. Esquema de Trabajo • I.- Conceptos Básicos • Personalidad desde el Psicoanálisis • Modelos Categoriales y Dimensionales de los trastornos de la Personalidad. • II.- Aspectos de la Evaluación Psicodinámica • Fundamentos Evaluaciones Psicodinámicas • Esquema de Evaluación • III.- Aspectos de la Etiología • Desarrollo Cluster Eje II DSM-IV-TR

4. Componentes básicos de la personalidad Constelación de representaciones Self-objeto internalizadas ligadas a estados afectivos y externalizadas en relaciones interpersonales. Set característico de mecanismos de defensa Estilo Cognitivo Temperamento biológicamente basado

5. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • La conceptualización de los trastornos de personalidad (DSM-IV-TR) “representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad constituyen síndromes clínicos cualitativamente distintos”….

6. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Se reconoce que “una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos”

7. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Limitaciones del Modelo Categorial • Excesiva coocurrencias de diagnósticos. • Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de un mismo trastorno. • Falta de existencia de un límite de carácter no arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal. • Los trastornos descritos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.

8. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Limitaciones del Modelo Categorial • Excesiva coocurrencias de diagnósticos. • Los resultados de varias revisiones indican que muchos pacientes cumplen criterios diagnósticos para un número excesivo de trastornos de personalidad (Bornstein,1998: Livesley,2003) • La personalidad desadaptativa del paciente no queda adecuadamente descrita mediante la asignación de una única categoría diagnóstica.

9. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Limitaciones del Modelo Categorial • Heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de un mismo trastorno. • Existen amplias diferencias entre los pacientes que comparten un mismo trastorno de personalidad. • Ej: Trastorno antisocial_ Graduación e intensidad. • Ej: TLP en disregulación afectiva, impulsividad y alteraciones conductuales.

10. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Limitaciones del Modelo Categorial • Falta de existencia de un límite de carácter no arbitrario entre los trastornos de la personalidad y el funcionamiento normal. • Se implementaron las listas de criterios diagnósticos específicos y la inclusión de un umbral específico de cada trastorno.

11. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Limitaciones del Modelo Categorial • Los trastornos descritos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa.

12. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Conclusiones • El DSM, es ateórico y los clínicos necesitan un modelo comprensivo de los desórdenes de personalidad que nos ayude a guiar los procedimientos de intervención clínica (Kernberg,2008)

13. Modelos Categoriales y Dimensionales de los Trastornos de la Personalidad • Conclusiones • Un modelo dimensional para la clasificación tendría un efecto positivo inmediato en la práctica clínica ya que podría resolver el problema de coocurrencia diagnóstica, de la heterogeneidad de los pacientes que han recibido un mismo diagnóstico, de los límites diagnósticos inconsistentes y mal definidos, de la cobertura diagnóstica inadecuada y distinciones diagnósticas ilusorias.

14. II.- Evaluación Psicodinámica • Los Objetivos Generales de una evaluación psicodinámica son: • Conocer al paciente como ser humano. • ¿Cuáles son las características psicológicas del paciente para elegir una alternativa de tratamiento psicodinámico determinado? • Discriminar ¿Cuál será la indicación más apropiada para ese paciente y sus problemas clínicos? • Observar el lenguaje no verbal.

15. II.- Aspectos Evaluación Psicodinámica Diagnóstico Descriptivo Evaluación Psicodinámica Diagnóstico Psicodinámico

16. 2.1.- Evaluación Psicodinámica.2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico. • Parte del diagnóstico dinámico incluye la comprensión de cómo los 5 ejes del DSM-IV interactúan entre sí e influye uno en otro. • Dado que la enfermedad surge a partir de una personalidad previa, se debe otorgar consideración a cómo el diagnóstico de personalidad en el Eje II contribuye al síndrome en el Eje I.-

17. 2.1. Evaluación Psicodinámica.2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico. • Características del Yo • Fortalezas y debilidades. Ej: Historias Laborales-Educacionales. • Juicio de Realidad • Mecanismos de defensa y conflictos • Relación con la estructura SuperYoica • Calidad de las Relaciones de Objeto • Relaciones familiares • Patrones transferenciales-contratransferenciales ( de la relación real entre paciente y terapeuta) • Inferencias acerca de relaciones de objeto internalizadas • Nivel de desarrollo de las relaciones internalizadas

18. 2.1.Evaluación Psicodinámica.2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico. • Características del Self. • Autoestima y cohesión del self • Autoconsistencia y Continuidad del self • Límites del self • Relación mente-cuerpo • (¿Cómo se relaciona con su cuerpo?).

19. La evaluación psicodinámica debiera terminar con una formulación psicodinámica comprensiva integrando (relacionando) los antecedentes recopilados. Una buena formulación es siempre de Naturaleza biopsicosocial.

20. Secuencia Proceso Diagnóstico Datos generales: Nombre, edad, estado civil, ocupación, hijos. Informar acerca del propósito de la entrevista y Nº de estas. Motivo de consulta Situación desencadenante Objetivos del paciente al consultar. 1 Preguntar por pensamientos a posteriori de la 1º entrevista. Seguir el curso del relato del paciente e ir intercalando preguntas pertinentes para aclarar y completar historia 2 Sexualidad, relación con su cuerpo. Antecedentes que faltan. Evaluar vínculo con el entrevistador 3 4 Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas

21. Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas • Devolución • Diagnósticos Pertinentes • Pronóstico de la Psicoterapia • Nivel de Organización de la Personalidad • Tareas del Ciclo Vital • Indicaciones: • Tipo de tratamiento, si requiere de fármacos • Contrato : Horario, Honorarios, Tiempo Duración, suspenciones, vacaciones.

22. Caso Clínico Análisis Funcionamiento Yoico.

23. Caso ClínicoAnálisis Relaciones de Objeto

24. Diagnóstico Descriptivo • Diagnóstico descriptivo DSM-IV en sus cinco ejes: • Describir síntomas y signos para configurar un cuadro de estado que explique la consulta del paciente. • Interacción entre Eje I y IV (situación desencadenante): • Describir estresor y su relación con el eje uno o cuadro de estado

25. Diagnóstico Descriptivo • Enfermedad presente. Estresor o eje IV. • Historia pasada ¿Cómo se repite el pasado en el presente? • Historia del desarrollo. • Historia familiar • Antecedentes culturales/religiosos. • Examen Mental • Orientación y percepción • Cognición. • Afectos • Acción_Comportamiento no verbal • Test proyectivos (si es necesario) • Examen físico y Neurológico

27. Diagrama Clasificación Dimensional Clasificación Dimensional Estructura Normal Estructura Neurótica Estructura Perversa Estructuras Estructura Limítrofe Estructura Psicótica

28. Diagnóstico Estructural • Aspectos Centrales de la Evaluación Clínica • Identidad del Yo • Mecanismos de Defensa • Relaciones Objetales Internalizadas • Aspectos del Self

29. Trastornos de PersonalidadAspectos Clasificación Dimensional • Propuesta de Clasificación Dimensional. • Estructura Normal • Estructura de Personalidad de tipo Neurótico. • Estructura de Personalidad de tipo Limítrofe. • Estructura de Personalidad de tipo Perversa. • Estructura de Personalidad de tipo Psicótica.

30. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Normal • Tiene límites flexibles, estables y bien definidos. • Persona sabe quien es y discrimina en él y los otros. • El YO tiene sus áreas integradas jerarquizadas y diferenciadas. • El conflicto es mínimo, la imagen de sí mismo es inadecuada con repertorio conductual amplio. Bien difícil describirlo, pues no tiene cardinalidades, sin embargo actualiza sus potencialidades. • Todos los afectos son derivados de los impulsos lo que se inhibe es la satisfacción, postergación de los impulsos (tolera la inhibición). • Los afectos tienen aspectos interno y externos. Lo interno son las vivencias y un componente fisiológico y lo externo es la expresión de estos, manifestaciones de estos Ej: Lágrimas • Todos los mecanismos de defensa son normales mientras no empobrezcan al YO.

31. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Normal II.- Mecanismos Defensa • Humor • Supresión • Ascetismo • Altruismo • Anticipación • Sublimación

32. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Neurótica. I.- Identidad del Yo • Límites claros definidos, sensación de ser la misma persona a través de la vida integrado los cambios. Los problemas están en los componentes y la falla en dos aspectos.

33. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Neurótica. II.- Mecanismos de defensa • Represión de impulsos sexuales y agresivos. Temor al S.YO. • Estos se reprimen y se empobrece el YO. Se produce una falla en la neutralización, desexualización y desagresión.

34. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Neurótica. II.- Mecanismos de defensa Neuróticos • Introyección • Identificación • Desplazamiento • Intelectualización • Aislamiento del afecto • Racionalización • Sexualización • Formación reactiva • Represión • Deshacer

35. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Neurótica. III.- Examen de Realidad • La percepción es subjetiva. • Pensamiento sentido de la realidad. • Lenguaje metacomunicación_comunica el sesgo

36. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Neurótica. IV.- Aspectos Psicodinámico • S.YO someter al YO. Por culpa_remordimiento y dificultad en la conducta reparatoria. Proyecta la culpa o la dirige hacia sí mismo. • En general los depresivos y los evitativos se culpan hacia sí mismo. Los paranoides culpan a los otros.

37. Diagnóstico Estructural de la Personalidad.

38. Trastornos de PersonalidadAspectos Evaluación Clínica. • Personalidades Tipo Neurótico • Personalidad Histérica • Personalidad Obsesivo-Compulsivo • Personalidad Depresiva -Masoquista • Personalidades Limítrofes • Sadomasoquista/ Masoquista primitiva • Infantil ,Histeroide o histriónica • Prepsicóticas o esquizoides, paranoídeas o hipomaníacas • Antisociales • “como sí”

39. SuperYo bien integrado, pero punitivo. Defensas altas (represión, formación reactiva, intelectualización, desplazamiento. Identidad estable y ROI ambivalentes, objetos totales y conflictos triangulares. Yo fuerte, buen control de impulsos, juicio intacto y cap. De trabajo sostenido. Patología basada en el conflicto. Función reflexiva intacta Niveles de Organización de la Personalidad Nivel Neurótico_Resumen

40. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Limítrofe. I.- Identidad del YO • Limites frágiles, fallas en la contención, es decir conducta acting_out y es muy sugestionable. • Respecto de los Componentes de la Identidad. • Confusión • Relaciones interpersonales caóticas_tormentosas con fachada buena hasta que surge la frustración. • Separación es vivida como pérdida de la constancia objetal.

41. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Limítrofe. II.- Mecanismos de Defensa • Son primitivos, con un marco de omnipotencia. • Escisión • Identificación proyectiva • Proyección • Negación • Disociación • Idealización • Acting out • Somatización • Regresión

42. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Limítrofe. III.- Examen de la Realidad • Percepción Fantasías • Seducción_ • Retaleación_ Venganza por donde pecas pagas. • Escena Primaria_ Rechazo miedo implica violencia • Cloaca_ Niños nacen por el ano • Del Beso_ del poder del afecto/curativo • Falo _ Primordial en Freud es perder algo que para uno es importante. • Los limites funcionan con fantasías primarias, no logran pasar a fantasías a fantasías secundarias, no se concreta o menos relevantes. • Pensamiento mágico_infantil • Lenguaje es contradictorio, confuso, falta de jerarquías

43. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Limítrofe. IV.- Psicodinámico • S. YO, sin culpa, la culpa es de otros por eso no hace intentos reparatorios (proyecta la culpa). • Es por figura maternal insuficiente.

44. Superyo con integración mínima, cap. De preocupación y culpa fluctuante. Defensas primitivas Ej: Escisión ,Identificación Proyectiva, Idealización y devaluación. Difusión de identidad y RO parciales. Yo débil inespecífico, impulsividad, disminución del juicio, dificultad de sostener un trabajo. Déficits significativos al mismo tiempo que conflictos. Función reflexiva disminuida. Niveles de Organización de la Personalidad Nivel Limítrofe_Resumen

45. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Perversa. I.- Identidad del Yo • Logran nivel de Self, integridad y cohesión. Diferencia un sujeto-objeto adecuado. En la estructura perversa una parte de la identidad es normal, sólo una parte es perversa, es muy específica, además es de una fachada muy adecuada (parecen buenas personas) son gente atractiva y seductora. • El problema de la identidad es la falta de integración de lo amoroso con lo agresivo es decir, tiene en su identidad pulsiones dañinas especialmente importantes.

46. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Perversa. • Las elecciones de objeto puede ser narcisísticas, en el sentido que son para satisfacer los propios fines, sean sexuales o no, con desvalorización, con uso y abuso. Su elección de objeto es confuso o invertido, o con confusiones zonales.

47. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Perversa. • Estructura Perversa • Perversidad • El uso o explotación a otros sin un contenido sexual • LO perverso_ es sacar beneficio del otro, seduce, manipula. Se autoengaño y engaña a otros. • Perversión Sexual • Tiene fachada, aspectos sádicos y de fachada. • Perverso sexual _parafilias

48. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Perversa. II.- Mecanismo de Defensa • Lo propio es la denegación (denial) es tipo de denegación donde se niega burdamente la realidad (algo que existe). • La renegación perversa, pues hiere su omnipotencia. • La identificación adhesiva (concepto de Meltzer). Estos sujetos hacen identificaciones, niegan algo en sí mismo y lo proyecta; y el otro (visto en la mente del Ss) le devuelve queda pegado a ese sujeto.

49. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Psicótica. I.- Identidad del Yo • Fragmentación permanente, no es difuso del sí mismo (pedazos) otra posibilidad es fragmentación por largos períodos. Otra posibilidad es un debilitamiento o precareidad del sí mismo, muy importante es un self muy precario. • Puede darse además darse una distorsión del sí mismo (identidad imitativa delirante Ej: Napoleón) y también fragmentación o difusión de los límites de la identidad.

50. Aspectos Clasificación DimensionalEstructura Psicótica. II.- Mecanismo de Defensa • Escisión múltiple