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Infection à Helicobacter c hez l’enfant. Josette Raymond. Introduction. Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de douleurs abdominales prédominantes dans la partie haute de l’abdomen.

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Josette Raymond

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Presentation Transcript


Josette raymond

Infection à Helicobacter

chez l’enfant

Josette Raymond


Introduction

Introduction

Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de douleurs abdominales prédominantes dans la partie haute de l’abdomen.

Il n’y a pas d’horaire particulier à ces douleurs mais elles sont gênantes, et retentissent sur son appétit. Elle est venue vous voir en consultation à 3 reprises en un mois.


Introduction1

Introduction

Vous avez fini par demander

  • un ASP (normal pas de stase stercorale notamment)

  • une échographie abdominale (normale)

  • un bilan sanguin qui ne retrouve

    • pas d’anémie,

    • CRP normale,

    • de même que les enzymes hépatiques

    • et les anticorps anti-transglutaminases.

      Vous finissez par vous poser la question d’une infection à Helicobacterpylori.


Quel examen demandez vous si vous voulez faire ce diagnostic

Quel examen demandez vous si vous voulez faire ce diagnostic  ?

  • Helikit® ou équivalent

  • Sérologie H. pylori

  • Recherche d’antigènes dans les selles

  • Fibroscopie gastroduodénale


Josette raymond

Fiabilité des différents tests

  • Enfants de 10 à 14 ans

  • Test respiratoire: Se 96-100% Sp 93-98%(moins bonne sp < 6 a)

  • Antigène dans les selles: Se 94%, spe 97%

  • Sérologie: sp 92%, Se 93% (moins bonne <10a)

  • Fibroscopie

    • Test rapide à l’urée: Se 70%

    • Histologie: 95% à 50% selon l’histologiste

    • Culture: Sp 100%(antibiogramme : tous les ATB)

    • PCR:Se et sp 99% (clarithromycine et fluoroquinolones)


Le m decin consult a demand un h likit qui s av re positif que faites vous

Le médecin consulté a demandé un Hélikit® qui s’avère positif que faites vous ?

  • Je l’adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie et prélèvement de biopsies

  • Je la traite et je vois si elle s’améliore

  • Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l’Hélikit® un mois après

  • Rien de tout cela


Josette raymond

Robert,

  • pourquoi as-tu demandé cet examen…

  • Il n’est pas recommandé de rechercher Helicobacter devant des douleurs abdominales isolées


Josette raymond

  • Euh…

  • Oui mais…

  • Elle avait très mal, les douleurs étaient épigastriques intenses, elle est venue 3 fois en un mois, et je n’avais rien retrouvé …


Quand rechercher hp

Quand rechercher Hp?

  • Symptomatologie évoquant un ulcère +++

  • Histoire familiale d’ulcère ou de cancer gastrique +++

  • Anémie ferriprive sans autre cause retrouvée +++

  • Purpura thrombopénique immunologique +

  • Douleurs abdominales après élimination des autres causes (constipation, gluten, lactose) ?

  • Retard de croissance ?


Josette raymond

  • Je l’adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie prélèvement et antibiogramme OUI


Josette raymond

  • Je la traite et je vois si elle s’améliore NON

  • La guérison clinique n’est pas suffisante

  • Helicobacter peut persister…

  • Spectre de complications à distance…Ulcère, Lymphome du MALT, cancer gastrique (1% des infectés)…


Josette raymond

  • Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l’Hélikit® un mois après …OUI peut-être

  • Pas l’attitude recommandée mais…

  • Quel est le risque de cette attitude,

    • autrement dit à coté de quelle pathologie

    • dont le diagnostic est urgent peut on

    • passer à coté chez l’enfant ?

  • Si amélioration et éradication…pas de fibroscopie

  • Si pas d’amélioration et/ou pas d’éradication

  •  FIBROSCOPIE


Josette raymond

  • Rien de tout cela NON!!!

  • Le diagnostic d’infection à H. pylori impose son traitement :

  • complications à distance

  • Fait le lit du cancer gastrique

  • Donc

  • Il faut traiter (le plus efficacement possible)

  • et vérifier l’éradication


Responsabilit le jeu du risque

Responsabilité :le jeu du risque ?

Responsabilité du pédiatre qui n’éradique pas HP chez un enfant en cas de gastrite à HP, lequel 10 ans ou plus après fait un ulcère ou un cancer de l’estomac ?

Difficile de plaider l’abstention thérapeutique à titre individuel

Donc…vous le trouvez, vous le traitez…mais si vous ne le cherchez pas…!!!


Quel traitement prescrivez vous

Quel traitement prescrivez vous?

  • Traitement classique IPP/ Amox et Clarythro 7-14 j jours

  • Traitement IP/ Amox et Flagyl 7- 14 j

  • Traitement séquentiel

  • Pyléra®


Josette raymond

Et la résistance ?

Étude européenne 2008-2009

F. Mégraud et al.

(C. Burucoa, E. Cambau, M.C. Conroy, L. Deforges, J. Raymond)

Lancet infect Dis 2011

21,3%

Résistance Clarithromycine n=1893


Josette raymond

  • Le traitement probabiliste de première ligne

  • La thérapie séquentielle : recommandée en première ligne en France

  • La quadrithérapie à base de bismuth : alternative notamment en cas d’allergie aux ß-lactamines)

  • Le traitement séquentiel

  • 5 jours  amoxicilline (1 gr X2, 50 mg/Kg/j) et un IPP double prise (1-2 mg/Kg/J )

  • 5 jours IPP (1-2 mg/Kg/j), clarithromycine (500 mg X 2, 20 mg/Kg/J) et métronidazole (500 mg X 2, 20 mg/Kg/j) en deux prises quotidiennes.


Josette raymond

Traitementséquentiel

en première ligne

Etude prospective multicentrique, 9 centresEuropeen

Oct 2009 - Sept 2011, Eradication définie 6-8 après le traitement

Eradication PP: 81%

111 filles; age médian 11.7 Yr (3.1-18 ans)

Pourcentage de résistance des souches de H. pylori

étude France

CLAr: 31/199 (16%) 23%

METr : 31/199 (16%) 40%

CLAr-METr : 7/199 (4%) 15%

Levofloxacine3%

Patients

n=230

Suivis

N=201

Eradication

n= 163/199 (81%)

Pas d‘éradication

n= 38/199 (19%)

A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011


Josette raymond

EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN

Working group on HP

Suivi post traitement

n=201

Met S/Cla S

n=125

Met R

n=32

Cla R

n=31

Cla R – Met R

n=7

?

n=6

pos

n=15

neg

n=110

pos

n=9

neg

n=22

Pos

n=0

Neg

n=6

pos

n=9

neg

n=23

pos

n=5

neg

n=2

Eradication: 72%

Eradication: 71%

Eradication: 29%

Eradication: 88%

p < 0,05

Eradication: 67%

A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011


Josette raymond

EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP

Conclusions

  • - TS donne un résultat d’éradication bactérienne basse en pédiatrie.

  • - Particulièrement dans une populations avec un niveau de résistance bactérienne élevée > 20%

  • - Les recommandations de ESPGHAN/NASPGHAN 2011 sont que le TTT doit être adapté en fonction le résultat de l’antibiogramme le plus souvent possible (1er choix ou ligne thérapeutique du traitement)

    - TS est toutefois le traitement première ligne si un antibiogramme n’est pas disponible

A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011


Josette raymond

EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP

Que faire en cas d’échec d’éradication?

  • 2 options:

  • - Si < 8 ans

    • FOGD, et culture des biopsies avec antibiogramme

    • Autre molécule: levofloxacine?? , rifabutine?

    • -Si > 8 ans

  • La quadrithérapie à base de bismuth

  • une seule gélule : 140 mg sous citrate de bismuth, 125 mg métronidazole et 125 mg tétracycline. Trois gélules 4 fois par jour avec 20 mg d’oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours.


Compliance

Compliance

La compliance est le seul facteur prédictif d’éradication

Molina- Infante, Gastroenterology, 2013


Take home messages

Take-Home messages

  • Le diagnostic de H.pylori impose le traitement

  • La résistance aux antibiotiques de H.pylori augmente

  • Il est recommandé de faire le diagnostic par fibroscopie…

  • Toujours contrôler l’éradication

  • Nouveaux schémas thérapeutiques

    • Traitement séquentiel

    • Pylera® (> 8 à 12 ans)


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