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Josette Raymond

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Josette Raymond - PowerPoint PPT Presentation


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Infection à Helicobacter c hez l’enfant. Josette Raymond. Introduction. Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de douleurs abdominales prédominantes dans la partie haute de l’abdomen.

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Presentation Transcript
josette raymond

Infection à Helicobacter

chez l’enfant

Josette Raymond

introduction
Introduction

Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de douleurs abdominales prédominantes dans la partie haute de l’abdomen.

Il n’y a pas d’horaire particulier à ces douleurs mais elles sont gênantes, et retentissent sur son appétit. Elle est venue vous voir en consultation à 3 reprises en un mois.

introduction1
Introduction

Vous avez fini par demander

  • un ASP (normal pas de stase stercorale notamment)
  • une échographie abdominale (normale)
  • un bilan sanguin qui ne retrouve
    • pas d’anémie,
    • CRP normale,
    • de même que les enzymes hépatiques
    • et les anticorps anti-transglutaminases.

Vous finissez par vous poser la question d’une infection à Helicobacterpylori.

quel examen demandez vous si vous voulez faire ce diagnostic
Quel examen demandez vous si vous voulez faire ce diagnostic  ?
  • Helikit® ou équivalent
  • Sérologie H. pylori
  • Recherche d’antigènes dans les selles
  • Fibroscopie gastroduodénale
slide5

Fiabilité des différents tests

  • Enfants de 10 à 14 ans
  • Test respiratoire: Se 96-100% Sp 93-98%(moins bonne sp < 6 a)
  • Antigène dans les selles: Se 94%, spe 97%
  • Sérologie: sp 92%, Se 93% (moins bonne <10a)
  • Fibroscopie
    • Test rapide à l’urée: Se 70%
    • Histologie: 95% à 50% selon l’histologiste
    • Culture: Sp 100%(antibiogramme : tous les ATB)
    • PCR:Se et sp 99% (clarithromycine et fluoroquinolones)
le m decin consult a demand un h likit qui s av re positif que faites vous
Le médecin consulté a demandé un Hélikit® qui s’avère positif que faites vous ?
  • Je l’adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie et prélèvement de biopsies
  • Je la traite et je vois si elle s’améliore
  • Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l’Hélikit® un mois après
  • Rien de tout cela
slide7

Robert,

  • pourquoi as-tu demandé cet examen…
  • Il n’est pas recommandé de rechercher Helicobacter devant des douleurs abdominales isolées
slide8

Euh…

  • Oui mais…
  • Elle avait très mal, les douleurs étaient épigastriques intenses, elle est venue 3 fois en un mois, et je n’avais rien retrouvé …
quand rechercher hp
Quand rechercher Hp?
  • Symptomatologie évoquant un ulcère +++
  • Histoire familiale d’ulcère ou de cancer gastrique +++
  • Anémie ferriprive sans autre cause retrouvée +++
  • Purpura thrombopénique immunologique +
  • Douleurs abdominales après élimination des autres causes (constipation, gluten, lactose) ?
  • Retard de croissance ?
slide11

Je la traite et je vois si elle s’améliore NON

  • La guérison clinique n’est pas suffisante
  • Helicobacter peut persister…
  • Spectre de complications à distance…Ulcère, Lymphome du MALT, cancer gastrique (1% des infectés)…
slide12

Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l’Hélikit® un mois après …OUI peut-être

  • Pas l’attitude recommandée mais…
  • Quel est le risque de cette attitude,
    • autrement dit à coté de quelle pathologie
    • dont le diagnostic est urgent peut on
    • passer à coté chez l’enfant ?
  • Si amélioration et éradication…pas de fibroscopie
  • Si pas d’amélioration et/ou pas d’éradication
  •  FIBROSCOPIE
slide13

Rien de tout cela NON!!!

  • Le diagnostic d’infection à H. pylori impose son traitement :
  • complications à distance
  • Fait le lit du cancer gastrique
  • Donc
  • Il faut traiter (le plus efficacement possible)
  • et vérifier l’éradication
responsabilit le jeu du risque
Responsabilité :le jeu du risque ?

Responsabilité du pédiatre qui n’éradique pas HP chez un enfant en cas de gastrite à HP, lequel 10 ans ou plus après fait un ulcère ou un cancer de l’estomac ?

Difficile de plaider l’abstention thérapeutique à titre individuel

Donc…vous le trouvez, vous le traitez…mais si vous ne le cherchez pas…!!!

quel traitement prescrivez vous
Quel traitement prescrivez vous?
  • Traitement classique IPP/ Amox et Clarythro 7-14 j jours
  • Traitement IP/ Amox et Flagyl 7- 14 j
  • Traitement séquentiel
  • Pyléra®
slide16

Et la résistance ?

Étude européenne 2008-2009

F. Mégraud et al.

(C. Burucoa, E. Cambau, M.C. Conroy, L. Deforges, J. Raymond)

Lancet infect Dis 2011

21,3%

Résistance Clarithromycine n=1893

slide17

Le traitement probabiliste de première ligne

  • La thérapie séquentielle : recommandée en première ligne en France
  • La quadrithérapie à base de bismuth : alternative notamment en cas d’allergie aux ß-lactamines)
  • Le traitement séquentiel
  • 5 jours  amoxicilline (1 gr X2, 50 mg/Kg/j) et un IPP double prise (1-2 mg/Kg/J )
  • 5 jours IPP (1-2 mg/Kg/j), clarithromycine (500 mg X 2, 20 mg/Kg/J) et métronidazole (500 mg X 2, 20 mg/Kg/j) en deux prises quotidiennes.
slide18

Traitementséquentiel

en première ligne

Etude prospective multicentrique, 9 centresEuropeen

Oct 2009 - Sept 2011, Eradication définie 6-8 après le traitement

Eradication PP: 81%

111 filles; age médian 11.7 Yr (3.1-18 ans)

Pourcentage de résistance des souches de H. pylori

étude France

CLAr: 31/199 (16%) 23%

METr : 31/199 (16%) 40%

CLAr-METr : 7/199 (4%) 15%

Levofloxacine3%

Patients

n=230

Suivis

N=201

Eradication

n= 163/199 (81%)

Pas d‘éradication

n= 38/199 (19%)

A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

slide19

EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN

Working group on HP

Suivi post traitement

n=201

Met S/Cla S

n=125

Met R

n=32

Cla R

n=31

Cla R – Met R

n=7

?

n=6

pos

n=15

neg

n=110

pos

n=9

neg

n=22

Pos

n=0

Neg

n=6

pos

n=9

neg

n=23

pos

n=5

neg

n=2

Eradication: 72%

Eradication: 71%

Eradication: 29%

Eradication: 88%

p < 0,05

Eradication: 67%

A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

slide20

EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP

Conclusions

  • - TS donne un résultat d’éradication bactérienne basse en pédiatrie.
  • - Particulièrement dans une populations avec un niveau de résistance bactérienne élevée > 20%
  • - Les recommandations de ESPGHAN/NASPGHAN 2011 sont que le TTT doit être adapté en fonction le résultat de l’antibiogramme le plus souvent possible (1er choix ou ligne thérapeutique du traitement)

- TS est toutefois le traitement première ligne si un antibiogramme n’est pas disponible

A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

slide21

EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP

Que faire en cas d’échec d’éradication?

  • 2 options:
  • - Si < 8 ans
    • FOGD, et culture des biopsies avec antibiogramme
    • Autre molécule: levofloxacine?? , rifabutine?
    • -Si > 8 ans
  • La quadrithérapie à base de bismuth
  • une seule gélule : 140 mg sous citrate de bismuth, 125 mg métronidazole et 125 mg tétracycline. Trois gélules 4 fois par jour avec 20 mg d’oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours.
compliance
Compliance

La compliance est le seul facteur prédictif d’éradication

Molina- Infante, Gastroenterology, 2013

take home messages
Take-Home messages
  • Le diagnostic de H.pylori impose le traitement
  • La résistance aux antibiotiques de H.pylori augmente
  • Il est recommandé de faire le diagnostic par fibroscopie…
  • Toujours contrôler l’éradication
  • Nouveaux schémas thérapeutiques
    • Traitement séquentiel
    • Pylera® (> 8 à 12 ans)
ad