1 / 33

Krónikus vesebetegek gyermekvállalása

Krónikus vesebetegek gyermekvállalása. Dr. Kiss Éva. orvos-igazgató. Diaverum Dialízis Központ, Szeged. Krónikus vesebetegek gyermekvállalása. Dr. Kiss Éva DIAVERUM Hungary Szegedi Dialízis Központ 2009. Gyermekvállalás előtti tanácsadás. Kinek? Minden fogamzáskorú nőnek, férfinak

efuru
Download Presentation

Krónikus vesebetegek gyermekvállalása

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Krónikus vesebetegek gyermekvállalása Dr. Kiss Éva orvos-igazgató Diaverum Dialízis Központ, Szeged

  2. Krónikus vesebetegek gyermekvállalása Dr. Kiss Éva DIAVERUM Hungary Szegedi Dialízis Központ 2009.

  3. Gyermekvállalás előtti tanácsadás • Kinek? Minden fogamzáskorú nőnek, férfinak • Mikor? Vesebetegség/gondozás kezdetén • Célja? Infertilitás felismerése Tervezett terhességek arányának emelése Terhesség sikerességének növelése • Megbeszélendők Fogamzás, fogamzásgátlás Tudatos tervezés Terhesség veszélyei, szülés esélyei Gondozás

  4. Fogamzó képesség csökkenése Nőknél: 0,3-0,5 % Férfiaknál: ? • Hormonháztartás zavarai - Szexuális diszfunkció (hipotalamusz-hipofízis rendszer) • Fizikális státus (anatómiai rendell., malnutríció) • Pszichogén faktorok (depresszió) • Azotémia/Urémia/Anémia • Komorbid betegségek, gyulladások • Gyógyszerek

  5. Férfiak Hipogonadizmus Erectilis diszfunkció Ejakulációs diszfunkció Spermaszám ↓ Libidó↓ Orgazmus↓ Nők Disz-, amenorrhea Anovulációs ciklusok Vaginális „szárazság” Libidó ↓ Orgazmus↓ Fogamzó képesség csökkenésedializált betegeknél

  6. Fogamzó képesség csökkenés kezelése • Életmód : dohányzás, alkohol, drog; optimális testi-lelki kondíció • Nemzőképességi vizsgálatoktól függően: gyógyszeres, műtéti, hormonális beavatkozások (meddőségi kezelés) • Alap-, társbetegségek kezelése (diabétesz, hipertenzió, …) Autonóm neuropátia kezelése • Gyógyszer váltás • Sildenafil • Pszichológiai problémák kezelése • Szex terápia • Művi méregtelenítés bevezetése, optimalizálása • Anémia korrekciója (EPO, Fe, Fólsav)/ Hyperparathyreosis kezelése

  7. Fogamzásgátlás • Oralis NEM javallt • Magasvérnyomás • Fisztula trombózis • Intrauterin eszköz • Vérzés veszély (Heparin, Syncumar) • Infekció veszély (PD) • „Barrier” technikák preferált választás • Tuba ligáció (ha nem kíván több terhességet)

  8. Mikor javasolható a terhesség idült vesebetegségben? • Idült vesebeteg vesefunkció stabil (Se kreat. < 180 µmol/l) vérnyomás stabil <140/90 Hgmm (gyógyszerrel, vagy anélkül) proteinuria <0,5-1,0 g/nap inaktív alapbetegség >1 éve (pl. SLE) • Szervátültetett személy mint előző pontban előző évben akut rejekció nem volt gyógyszerelés (Pr<15 mg/nap, AZT<2 mg/kg, CyA<5 mg/kg) • HD/PD kezeltek Terhesség nem javallt, de megengedhető

  9. Terhesség vállalhatósága • Vesebetegség típusa, aktivitása • Vesebetegség prognózisa • Vesebetegség funkcionális stádiuma • Vérnyomás, proteinuria mértéke • Kísérő betegségek, szövődmények Nem javallt a terhesség, ha Se kreatinin > 180 µmol/l Vérnyomás nehezen befolyásolható Proteinuria jelentős

  10. Terhesség veszélyeiAnyai veszélyek • Anémia fiziológiás változás tachycardia plazma vol. ↑ 30-50 %, vvt tömeg ↑ 20 % • Cardiac output ↑ 30-50 % GFR ↑30-50 % Se kreat. ↓ <70µmol/l • Vesefunkció romlása ~50 % Se kreat.>100µmol/l gyors progresszió, nem megállítható, dialízis dependencia • Gyakori húgyúti infekció: uréter, pielon dilatáció • Hipertóniás állapotok (preeclampsia) gyakoriság 10-20 % anyai morbiditás/mortalitás ↑: hypertensiv encephalopathia agyvérzés, BK elégtelenség, HUS, DIC Terápia: α-metil dopa • PKD – agyi aneurizma ruptura (dg, műtét, sectio caesarea) • Súlyos anyai érzelmi megrázkódtatás

  11. Terhesség veszélyeiMagzati veszélyek • Hipertenzív állapotok magzati morbiditás ↑: placenta leválás, retardáció, halál • Anémia kedvezőtlen intrauterin életfeltételek magzati retardáció, koraszülés

  12. Terhesség veszélyeiMagzati veszélyek • Gyógyszerek ACEI, AIIRB (2.-3.- trimeszterben) csont defektus koponyán, végtag deléció, vese fejl. rendell., neonatálisan anuria, halálozás hipopláziás tüdő miatt BB (nem szelektív) intrauterin retardáció Indometacinum (32. hét után) magzati veseelégtelenség, nekrotizáló enterokolitisz, intrakraniális vérzés, duktusz arteriozusz korai elzáródása, bronchopulmonalis diszplázia, halvaszületés Syncumar nazális hipoplázia, hidrokefália, mikrokefália, intrauterin retardáció, szem fejlődési rendellenesség, csont epifízis növekedési zavar

  13. Terhesség veszélyei dializáltaknál Magzati veszélyek • Magas magzati halálozás minden szakaszban • Magzati veszteség: • spontán abortusz, halvaszülés, • koraszülöttségi halálozás (85-100 % HD, 40-70 % predial.) • elektív terhességbefejezés, ill. az anya védelmében • Fejlődési rendellenességek: nem magasabb KVE-ben • Polyhydramnion – magzat ozmotikus diurézise ↑ (a magas anyai, kis mol. súlyú UN placentán átjut)

  14. A magzat túlélését befolyásoló tényezők krónikus dialízis programban kezelt nőknél • Anyai tényezők Urea Dialízis Hemoglobin EPO Vérnyomás Ultrafiltráció Tápláltság • Terhes gondozás Ultrahang • Újszülött ellátás – technikai fejlődés • Csecsemői tényezők Koraszülöttség Gesztációs idő Születési súly Negatív korreláció a gesztációs idő, a születési súly és az anyai UN szint között. Pozitív korreláció az anyai hemoglobin és a sikeres magzati túlélés között Kidney Int. (2009)75,1133-1134.

  15. Terhesség diagnosztizálása • Késői diagnosztizálás, gyakran (urémiás tünetek elfedik) • Vizelet terhességi teszt bizonytalan (Se HCG ↑, a vese eliminálja!) • Se beta-HCG (kvantitatív meghat.) bizonytalan • Anémia, EPO igény ↑ • Ultrahang

  16. Gondozás • Terhesgondozás • Szülész • Nephrologus • Neonatológus és a Beteg szoros együttműködésével történjen • Sz.sz. társszakmák orvosainak bevonása Pl. diabetológus, immunológus • Megfelelő szülészeti intézet választás intenzív ellátásra alkalmas legyen (szülészeti, neonatologiai)

  17. Anémia kezelésekrónikus veseelégtelen és dializált terheseknél • Hb célérték: 100-120 g/l • EPO th kezdete: Hb <110 g/l tartósan (placentán nem jut át) • Előnyei: Anyai: • fizikai állapot, teljesítőképesség javul • BKH, infekció-hajlam, vérzékenység ↓ • Anémia egyéb okai • Vas háztartás iv. vas pótlás (700-1150 mg, Tfsat > 30 %) • Vitamin pótlás Fólsav 1,8 mg/nap (3-4x norm. igény) B12, B1, C A dialízis miatt nagyobb/plusz dózis ajánlott (2-3x norm. igény)!

  18. Kiegészítő kezelések Étrend • Fehérje bevitel 1-1,5 g/tskg/nap + 10 g a terhességre • Kalória bevitel 30-35 cal/tskg/nap + 300 cal a terhességre • Vízoldékony vitaminok 2-3x norm. igény Ásványi anyagok • Ca 1500 mg/nap • Na 80 mmol/nap • K 50 mmol/nap

  19. Dialízis stratégia I. HD • Dialízis idő ↑ 4-7 nap/hét (16-21 óra/hét) • Predial. UN < 17 mmol/l • Vérátfolyás 200-250 ml/perc • spKt/V 1,5-1,7 • UF ráta < 500 ml/óra • Dializátor biocompatibilis membrán (1,3 m²) • Dializáló oldat: bikarbonátos (↓) K: > 3 mmol/l Ca: < 1,6 mmol/l • Véralvadásgátlás: APTI 1,4 –szeres Heparin (nem teratogén, placentán nem jut át) Syncumar NEM (teratogén, átjut a placentán) LMWH többadagos! NEM (benzil-alkohol miatt)

  20. Dialízis stratégia II. CAPD • Gyakoribb oldatcsere 4-6/nap • Sz.sz. kisebb volumennel 1000-1500 ml • Sz.sz. éjszakai dialízis géppel (CAPD +CCPD) • Peritonitis veszélye! (vetélés, szülés) penicillin, cefalosporin • Katéter lacerálhatja az uterus falát • Véres dializátum indukálhat spontán abortuszt - hospitalizálás • Szülés előtt oldatot leengedni • Szülés után 24 órával • Kis volumennel újraindítani • Oldat szivárgás esetén 2 hét szüneteltetés (HD)

  21. Dialízis stratégia III. • Vérnyomásesés a HD alatt kerülni • Interdial. súly növekedés < 1 kg ! • Anyai magasvérnyomás 80 % >140/90 Hgmm euvolaemia + gyógyszerelés Első választás: alfa-metil dopa NEM! ACEI, AIIRB

  22. Szülészeti, neonatológiai teendők I. Magzati monitorozás • 1-2. trimeszterben havonta UH (méh, köldökzsinór artériák; előrejelzi a preecclampsiát) • 25. héttől (életképesség kezdete) • Gyakorisága: 2 hetente, majd hetente • Magzati fejlődés üteme, magzatvíz mennyisége, fejlődési rendellenesség, szív jobb kamra dilatáció • Kardiotokográfia, magzatvíz index, áramlási sebesség a köldök artériában és magzati agyi artériában • Oxytocin stressz teszt (uterus kontrakció)

  23. Szülészeti, neonatológiai teendők II. • Szülés megindítása: vitatott, 35-36. heti befejezés jav. (HD, PD) preeclampsiában sürgetővé válhat (anyai biztonság) • Sikeres élveszülés HD 2,3 % (0,5-7 %) krónikus veseelégtelenségben ~80 % • Szülés (HD, PD) hüvelyi úton császármetszéssel

  24. Szülészeti, neonatológiai teendők III. • Koraszülés 66-80 %(25. terhességi hét előtt) • Kis súly: <2500 g; átlag: 1800 g; 36% <1500 g) Magzati kockázat: Magas perinatális mortalitás Súlyos agykárosodás: kamrai bevérzés, kamra körüli leukomalácia Retinopátia Enterokolitisz Idült tüdőbetegség Akut RDS

  25. Szülészeti, neonatológiai teendők IV. • Újszülött monitorozás • Folyadék-elektrolit - háztartás • Késői követés: Intellektuális és motoros fejlődési problémák (koraszülöttség > azotémia) • Anya obszervációja • Vérnyomás • Folyadék/elektrolyt háztartás • Vizeletürítés • Infekció

  26. Élet/Halál % Spontán abortus 14,0 Halvaszülés 3,6 Újszülött halál 10,7 Csecsemő halál 7,1 Élő baba 1 év után 64,3 Szülés ideje Koraszülés 91,7 Terminusra 8,3 Szülés módja Vaginalis 62,5 Sectio cesarea 37,5 Császármetszés okai Bizonytalan magzati status 66,7 Nem halad a szülés 11,1 Anyai indikáció 22,2 Koraszülés okai % Spontán koraszülés Hosszas vajúdás 50,0 Chorioamnionitis 9,1 Tervezett koraszülés Bizonytalan magzati status 22,7 Befolyásolhatatlan vérnyomás 13,6 Romló anyai állapot 4,5 Asamiya et al. 2009 A terhesség kimenetele n=28

  27. Anyai komplikációk % Polyhydramnion 39,3 Hypertonia 39,3 Cervix elégtelenség 14,3 Hypotensio 3,6 Asamiya et al. 2009 Újszülött komplikációk % Retinopátia 23,8 Respiratory distress sy 19,0 Nyitott ductus arteriosus 14,3 Krónikus tüdőbetegség 14,3 Anémia 9,5 Hypotonia 4,8 Sepsis 4,8 Intraventr. vérzés 4,8 Leukomalácia periventr. 4,8 Encephalopathia 4,8 Anyai és újszülött komplikációk n= 28/21

  28. Konklúzió • Tervezett terhesség • Szoros gondozás a nephrológus, szülész és neonatológus részvételével • Dializáltaknál terhesség nem javallt, de megengedhető • Gondozás a terhesség lezajlása után is!

  29. Klinikai nephrologia. A vese belgyógyászati betegségeinek kézikönyve Szerk: Dr. Kakuk György Medicina, 2004 Nissenson, AR, Fine, RN: Dialysis Therapy 3rd edition 2002 Replacement of Renal Function by Dialysis Editors: C.Jacobs, C.M.Kjellstrand, K.M.Koch and J.F.Winchester Fourth edition, 1996 Hou, S.: Pregnancy and birth control in dialysis patients Dial Transpl 23:22, 1994 Souqiyyek MZ, Huraib SO, Mohd-Saleh AG: Pregnancy in chronic hemodialysis patients in the kingdom of Saudi Arabia Am J Kidney Dis 19:235, 1992 Y Asamiya et al.: Pregnancy in hemodialysis patients Kidney Int. 75:11, June(1) 2009 Szakirodalom

  30. Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél I. Monoterápia/Kombináció • Első választás • α-metyl dopa (Dopegyt) • Kálciumcsatorna blokkoló retard! (verapamil, nifedipin) (tokolytikum is!) • ß blokkoló (szelektív) • Clonidine • Labetalol (alfa, béta blokkoló) • Második választás • Hydralazin (Depressan) (kiegészítő th.) • Kálciumcsatorna blokkoló • Clonidine

  31. Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél II. Gyógyszerelés sürgősségi ellátásban • Családorvos • Nifedipin 10-20 mg subling. • Verapamil 40-80 mg subling. • Uradipil 12,5 mg minibolus • Intézetben (Hou, S) • Hydralazin iv. 5-10 mg/20-30 perc • Labetalol • Nitroprussid cyanid toxicitás gyermekben és anyában • Magnézium !

  32. Egyéb gyógyszerelés • Antiemetikum: ondansetron (Emetron, Zofran) lehetőleg a 12. gesztációs hét után • Korai méhkontrakciók ellen: indometacinum 32. gesztációs hét után tilos Mellékhatások: magzati veseelégtelenség nekrotizáló enterokolitisz intrakraniális vérzés duktusz arteriózusz korai elzáródása bronchopulmonális diszplázia halvaszületés

More Related