Türkiye’de Tüberküloz Kontrolü: Son Beş Yılda Neler Değişti?

1. TÜBERKÜLOZ TANISI ve LABORATUVARLARDoç.Dr. Alpaslan AlpHacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiTıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

3. Türkiye’de Tüberküloz Kontrolü:Son Beş Yılda Neler Değişti? Ulusal Tüberküloz Kontrol Programında Laboratuvarların Yeri Laboratuvar Uygulamalarındaki Gelişmeler-Yenilikler

4. Tüberküloz Laboratuvarı Çalışma Grubu • Çıkış Noktası: Stop-TB oluşumu tarafından hazırlanan ve DSÖ’nün uygulamaya koyduğu, 2006-2015 yıllarını kapsayan “Tüberkülozu Durdurmak için Küresel Plan” (Global Plan to Stop TB 2006-2015)

5. Tüberküloz Laboratuvarı Çalışma Grubu • Temel Amaç: Tüberkülozu durdurma stratejisinin tüm bileşenleri ile uygulanmasının sağlanması amacıyla kamu ve sivil toplum örgütleri ile birlikteliği artırmak ve veremsiz bir Türkiye yaratmak.

6. Tüberküloz Laboratuvarı Çalışma Grubu Grubun Öncelikli Amaçları: • Ulusal tüberküloz laboratuvar ağının düzenlenmesi ve tüberküloz laboratuvarlarında standardizasyonun sağlanması. • Ulusal Kontrol Programı kapsamındaki tüberküloz laboratuvarları için Tanı Rehberi hazırlanması. • Tüberküloz Enfeksiyon Kontrol Rehberi hazırlanması.

7. Amaç-1: Ulusal tüberküloz laboratuvar ağının düzenlenmesi ve tüberküloz laboratuvarlarında standardizasyonun sağlanması. • Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi

8. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Düzey-I, II ve III Tüberküloz Tanı Laboratuvarları’nda çalışılması gereken tetkiklerin belirlenmesi • Ulusal Tüberküloz Referans Laboratuvarı’nın görevlerinin belirlenmesi

9. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Düzey-I Tüberküloz Tanı Laboratuvarı: • Örnek kabulü • Direkt mikroskobik inceleme (ARB boyaması) • Örneklerin Düzey-II laboratuvarına gönderilmesi

10. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Düzey-II Tüberküloz Tanı Laboratuvarı: • Örneklerin işlenmesi • Mikroskobik inceleme (ARB boyaması) • Kültür • M. tuberculosis kompleksi ve TDM ayrımı • Birinci seçenek tüberküloz ilaçları için duyarlılık testi

11. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Düzey-III Tüberküloz Tanı Laboratuvarı: • Mikobakterilerin tür düzeyinde tanımlanması • İkinci seçenek tüberküloz ilaçları için duyarlılık testi • Moleküler genotiplendirme

12. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Ulusal Tüberküloz Referans Laboratuvarı: • Tüberküloz tanısı ve tedavisi ile ilgili testlerin uygulanması, denetimi, iyileştirilmesi, kalite kontrolü • Periyodik olarak eğitimlerin organizasyonu • Ulusal Tüberküloz Laboratuvarı Ağı’nın koordinasyonu

13. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Klinik örnek alımı • Direkt mikroskobik inceleme • Klinik örneğin işlenmesi ve incelenmesi • Kültür ve M. tuberculosis kompleksi tanımlanması • Birinci seçenek antitüberküloz ilaç duyarlılık testi • İkinci seçenek antitüberküloz ilaç duyarlılık testi • TDM için ilaç duyarlılık testi

14. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Moleküler Yöntemler: • Doğrudan Tanı: Klinik olarak kuvvetle tüberküloz düşünülen; mikroskopi veya kültür negatif akciğer tüberkülozu ve akciğer dışı olgularda (BOS, kemik biyopsisi, eklem sıvısı vb. örneklerde) moleküler yöntemler kullanılabilir. • Tür Tanımı: Kültür pozitif örneklerde M. tuberculosis kompleksi ve TDM’lerin gerektiği hallerde tür ve tip düzeyinde belirlenmesi amacıyla moleküler yöntemler, diğer tanımlama testlerine alternatif olarak kullanılabilir.

15. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Moleküler Yöntemler: • İlaç Direncinin Saptanması: Mikroskopisi pozitif saptanan örneklerde moleküler yöntemle M. tuberculosis kompleksi olarak belirlenen örneklerde RİF direnci de bakılabilir. • Tanı ve direnç tespiti için kullanılan moleküler testlerin sonuçları en geç 3 gün içinde istemi yapan hekim/kuruma ve UTRL’ye bildirilir.

16. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Laboratuvarların Fiziki Şartları: • Tüberküloz Tanı Laboratuvarları’nın düzeylerine göre, açılabilmeleri ve çalışabilmeleri için oluşturmaları gerekli olan asgari fiziki altyapı şartlarının belirlenmesi

17. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Laboratuvarların Cihaz ve Ekipmanları: • Tüberküloz Tanı Laboratuvarları’nın düzeylerine göre, açılabilmeleri ve çalışabilmeleri için oluşturmaları gerekli olan asgari cihaz ve ekipmanın belirlenmesi

18. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Laboratuvarların personel görev ve sorumlulukları, istihdamı, eğitim ve değerlendirilmesinin belirlenmesi

19. Tüberküloz Tanı Laboratuvarları Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi • Tüberküloz laboratuvarlarında alınması gereken biyogüvenlik önlemlerinin belirlenmesi

21. Amaç-2:“Tüberküloz Enfeksiyon Kontrolü Rehberi” Hazırlanması • Ana Başlıklar: • Yönetimsel (İdari) kontroller • Çevresel (Mühendislik) kontroller • Havalandırma • Filtreler • Ultraviyole ışını • Solunum korunması

22. Amaç-3:“Tüberküloz Laboratuvarları için Tanı Rehberi” Hazırlanması • Ana başlıklar, çıkarılacak olan yönetmelik temel alınarak belirlenecektir.

23. Dünya Sağlık Örgütü 2009 Yılı Raporu • Aktif tüberkülozlu hasta sayısı: 13.7 milyon • Yeni hasta sayısı: 9.27 milyon • Tüberküloz nedeniyle hayatını kaybeden hasta sayısı: 1.76 milyon

24. Tüm uğraşlara rağmen, yıllardan beri bu sayılar düşme eğilimine girmiyor ! NEDEN?

25. Tüberkülozun Rutin Laboratuvar Tanısı • Mikroskobik inceleme • Kültür yöntemleri • Sıvı • Katı

26. Soru(n)…? • Tüberküloz tanısında mikroskobik inceleme duyarlılığı uygun maliyetle nasıl arttırılabilir?

27. Yayma Mikroskobisi • Tüberküloz laboratuvar tanısının vazgeçilmezi: Mikroskobik inceleme • Floresan mikroskobisi, Ziehl-Neelsen mikroskobisinden daha duyarlı (%10) ve daha hızlı inceleme sağlıyor. Ancak daha pahalı ve idamesi daha zor.

29. LED Mikroskobu Kullanımı • LED: Light-emitting diodes • Ziehl-Neelsen mikroskobisinden daha duyarlı • Floresan mikroskobisinden daha kullanışlı ve hesaplı • DSÖ, floresan mikroskobu yerine LED mikroskobunun kullanımını tavsiye ediyor.

30. LED Mikroskobu Kullanımı • Daha ucuz • Daha az güç tüketiyor (pille de çalışabilir) • Ampulleri daha uzun ömürlü ve kırıldığında toksik madde yaymıyor • Aydınlık ortamda da çalışılabiliyor

31. Tüberkülozun Rutin Laboratuvar Tanısı • Mikroskopik inceleme • Kültür yöntemleri • Sıvı • Katı • Moleküler yöntemler ???

32. Tüberküloz ve Moleküler Yöntemler • Tüberküloz tanısı • Mikobakterilerin tür düzeyinde tanımlanması • M. tuberculosis’e karşıilaç direncinin saptanması • M. tuberculosis suşlarının genotiplendirilmesi

33. Soru(n)…? • Tüberküloz tanısında moleküler yöntemlerin yeri nedir?

34. Kanıt… • Bilimsel literatürün taranması ve incelenmesi • Deneyimler

35. Kanıt…

36. Ling DI, Flores LL, Riley DW, Pai M. Commercial nucleic acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: Meta-analysis and meta-regression. PLoS One 2008; 3(2): e1536 Yayın tarama kriterleri: • Pulmoner tüberküloz tanısı için NAAT kullanılmış olması; • Altın standart kültür yöntemiyle karşılaştırma yapılmış olması; • Duyarlılık ve özgüllük değerlerinin verilmiş olması; • En az 50 örnekle çalışılmış olması.

37. Ling DI, Flores LL, Riley DW, Pai M. Commercial nucleic acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: Meta-analysis and meta-regression. PLoS One 2008; 3(2): e1536 • İlk tarama sonucu bulunan çalışma sayısı: 2948 • Kriterlere uygun olup incelemeye alınan çalışma sayısı: 125 • Ortalama örnek sayısı: 715 (57-7539)

38. Ling DI, Flores LL, Riley DW, Pai M. Commercial nucleic acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: Meta-analysis and meta-regression. PLoS One 2008; 3(2): e1536 SONUÇLAR: • Duyarlılık ve özgüllük sonuçları çok değişken. • Duyarlılık: %85 • Özgüllük: %96 • Klinik olarak anlamlı bir tanısal doğruluk derecesi yok.

40. Ling DI, Flores LL, Riley DW, Pai M. Commercial nucleic acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: Meta-analysis and meta-regression. PLoS One 2008; 3(2): e1536 YORUM: • Bu duyarlılık seviyelerindeki bir test grubuna rutin uygulamada tek başına güvenilemez. • Bu test grubu, ancak altın standart yöntemi destekleyen bir yöntem olarak kullanılabilir.

41. Hangi tür PCR Yöntemi? • Laboratuvar yapımı (in house) yöntemler • Optimizasyona açık • Ucuz • Hazır ticari kitler • Standardizasyon imkanı • Solunum yolu örnekleri için optimize edilmiş

42. Hangi tür PCR Yöntemi? • Laboratuvar yapımı yöntemlerle hazır ticari kitlerin duyarlılık ve özgüllükleri arasında önemli bir fark olmadığı gösterilmiş: Huang TS et al: Comparison of the Amplicor assay and Digene system with in house PCR... J Clin Microbiol 1996, 34:3092-3096. Yuen KY et al: Comparison of two automated DNA amplification systems with a manual one-tube nested PCR... J Clin Microbiol 1997, 35:1385-1389. Cohen RA et al: Diagnosis of pulmonary tuberculosis using PCR assays on sputum... Am J Respir Crit Care Med 1998, 157:156-161.

44. Flores LL, Pai M, Colford JM, Riley LW. In-house nucleic acid amplification tests for the detection of M. tuberculosis in sputum specimens: Meta-analysis and meta-regression. BMC Microbiol 2005; 5:55. • İlk tarama sonucu bulunan çalışma sayısı: 2520 • Kriterlere uygun olup incelemeye alınan çalışma sayısı: 84 • Ortalama örnek sayısı: 149 (14-727)

45. Flores LL, Pai M, Colford JM, Riley LW. In-house nucleic acid amplification tests for the detection of M. tuberculosis in sputum specimens: Meta-analysis and meta-regression. BMC Microbiol 2005; 5:55. SONUÇLAR: • Duyarlılık ve özgüllük sonuçları çok değişken. • Duyarlılık: %9.4 - %100 • Özgüllük: %5.6 - %100 • Klinik olarak anlamlı bir tanısal doğruluk derecesi yok. • Hedef bölge olarak IS6110 bölgesinin kullanıldığı çalışmalarda tanısal doğruluk derecesi daha yüksek.

47. Flores LL, Pai M, Colford JM, Riley LW. In-house nucleic acid amplification tests for the detection of M. tuberculosis in sputum specimens: Meta-analysis and meta-regression. BMC Microbiol 2005; 5:55. YORUM: • Bu duyarlılık seviyelerindeki bir test grubuna rutin uygulamada tek başına güvenilemez. • Bu test grubu, ancak altın standart yöntemi destekleyen bir yöntem olarak kullanılabilir.

48. “Evaluation of the value of PCR method in diagnosis of tuberculosis”Alp A, Hasçelik G, Özkara Ş40th Union World Conference on Lung Health, 2009 • İki yıllık süreçte laboratuvara gönderilen örneklere, mikroskobik inceleme, kültür ve PCR yöntemleri uygulandı. • PCR duyarlılığı: %80.7 (46/57) • Sadece PCR ile pozitif bulunan 13 örneğe, klinik açıdan nasıl bakıldığı araştırıldı.

49. “Evaluation of the value of PCR method in diagnosis of tuberculosis”Alp A, Hasçelik G, Özkara Ş40th Union World Conference on Lung Health, 2009 • Bu hastalardan 7’sine, sadece PCR pozitifliği ile tüberküloz tedavisi başlandığı saptandı. • Yedi örnek de akciğer-dışı örnekler idi. • Sonuç: • Solunum yolu örneklerinde PCR ancak kültürü destekleyici bir tanı aracı olabilir. • Solunum yolu dışındaki örnekler için PCR kullanımı daha yararlı sonuçlar doğurabilir.

50. “Is PCR an essential method for the diagnosis of tuberculosisin a routin laboratory”Alp A, Hasçelik G,ASM 110th General Meeting, 2010 • Üç yıllık süreçte izole edilmiş 170 M. tuberculosis izolatının mikroskobik inceleme, kültür ve PCR sonuçları incelendi. • Solunum yolu örneklerinde PCR duyarlılığı: %72 • Solunum yolu-dışı örneklerde PCR duyarlılığı: %76 • Yorum: PCR, mevcut duyarlılık oranı ile, rutin laboratuvara önemli bir katkı sağlamaktan uzaktır.