高职护理专业
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高职护理专业. 内外科护理学. —— 胰腺炎病人的护理. 急性胰腺炎. 学习目标. 1 、了解急性胰腺炎病因、病理 2 、熟悉急性胰腺炎的治疗原则 3 、 掌握 急性胰腺炎的 护理评估 和 护理措施. 定 义. 是指胰腺分泌的 消化酶 被 激活 后 对自身器官产生消化 所引起的炎症。 常见的急腹症之一. 分 类. 病 因 一. 胆道疾病:最常见, 50%. 结石等胆道疾病. 胆道梗阻. 胆汁逆流、 活化胰酶. 病 因 二. 过量饮酒和暴饮暴食 : 30%. 酒精刺激胃酸. 促胰素和胰液分泌增多. 增加 Oddi 括约肌的阻力.

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高职护理专业

内外科护理学

——胰腺炎病人的护理



学习目标

  • 1、了解急性胰腺炎病因、病理

  • 2、熟悉急性胰腺炎的治疗原则

  • 3、掌握急性胰腺炎的护理评估和护理措施


定 义

  • 是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症。

  • 常见的急腹症之一



病 因 一

  • 胆道疾病:最常见,50%

结石等胆道疾病

胆道梗阻

胆汁逆流、

活化胰酶


病 因 二

  • 过量饮酒和暴饮暴食:30%

酒精刺激胃酸

促胰素和胰液分泌增多

增加Oddi括约肌的阻力

过量饮酒等

过量饮酒等

对胰腺直接毒性作用


病 因 三

  • 代谢异常:高脂血症;高钙血症

  • 损伤:手术、外伤、检查

  • 其它:药物或毒性物质;特异性感染

  • 总之,各种原因导致胆汁反流入胰管、胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因。


病理生理一

  • 当胆汁、胰液返流或胰管内压增高,使胰管破裂、上皮受损,胰液中的大量胰酶被激活。

激活

溶解

胰蛋白酶

弹性蛋白酶

弹性组织

破坏

血管壁和胰腺导管

胰腺充血、出血、坏死


病理生理二

激活

分解

胰蛋白酶

磷脂酶A

甘油磷脂

溶解破坏

溶血卵磷脂

胰腺细胞膜和线粒体膜结构

引起

胰腺和胰周组织广泛坏死


病理生理三

  • 脂肪酶分解脂肪,与钙离子结合形成皂化斑,血钙下降。

  • 大量胰酶被腹膜吸收入血,血淀粉酶和脂肪酶升高。

  • 消化酶和坏死组织液可通过血液循环和淋巴管途径,进入全身,引起多脏器损害,成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。


两型区别

  • 急性水肿型胰腺炎:

    胰腺间质充血、水肿,并有中性粒细胞和单核细胞浸润。

  • 急性出血坏死型胰腺炎:

    胰腺广泛出血、坏死。腹腔内有血性腹水,胰腺周围组织可见散在的黄白色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶


分 期

  • 急性反应期

  • 全身感染期

  • 残余感染期


护 理 评 估

  • 临床表现

  • 辅助检查

    • 实验室检查

    • 影像检查

    • 腹腔穿刺


治 疗 措 施

  • 治疗原则:

    • 减少及抑制胰腺分泌,抑制胰酶活性,解痉镇痛,纠正水电解质紊乱,维持有效血容量,预防和治疗并发症。

  • 非手术治疗

  • 手术治疗

  • 并发症治疗


护 理

  • 护理诊断

  • 护理措施


临 床 表 现(症状)

  • 腹痛

  • 恶心、呕吐、腹胀:吐后腹痛不减轻

  • 发热:中度以上发热,持续3~5天

  • 水、电解质紊乱:脱水、代酸、代碱,低钙(手足抽搐)

  • 低血压或休克:出血坏死型胰腺炎


临 床 表 现(体征)

  • 急性水肿型:有上腹压痛,无肌紧张及反跳痛。

  • 出血坏死型:有腹膜炎体征,有腹水症,

  • 皮下出血:Grey-Turner征;Cullen征

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实 验 室 检 查

  • 血清淀粉酶

  • 尿淀粉酶

  • 血清脂肪酶及其它

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血清淀粉酶

  • 发病3~12小时内升高,24~48h达高峰,48h后开始下降,持续2~3天。

  • 升高大于500u/dl(正常40-180u/dl,Somogyi法),即提示本病

  • 淀粉酶的高低不一定反应病情轻重,出血坏死胰腺炎淀粉酶可正常或下降。

  • 其他急腹症血淀粉酶也可升高,但不超过2倍

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尿淀粉酶

  • 敏感指标

  • 升高较晚,在发病后12~14小时开始升高,下降较慢,持续1~2周

  • 但易受患者尿量的影响

  • 明显升高具有意义。(正常值80-300u/dl, Somogyi法)

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血清脂肪酶及其它

  • 在病后24~72小时开始上升,升高超过1.5U,持续7~10,对就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值。

  • 其它:

    • 白细胞升高

    • 高血糖

    • 低血钙

    • CPR(C反应蛋白)升高

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影 像 检 查

  • 腹部CT检查:对急性胰腺炎的严重程度,附近器官是否累及,可提供详细资料。

  • B型超声波检查:对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断价值。

  • 腹部X线平片:可见横结肠、胃充气扩张,左侧膈肌升高,左下胸腔积液等

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腹 部 CT 检 查

胰腺弥漫性增大,边缘模糊。胰周脂肪间隙消失,胰内、胰周积液。

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腹 腔 穿 刺

  • 穿刺液外观呈血性混浊,见脂肪小滴

  • 并发感染时呈脓性

  • 血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。

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腹 痛——主要症状

  • 诱因:高脂餐、暴饮暴食、胆道疾病

  • 发作时间:突然发作

  • 性质:持续性、刀割样剧痛

  • 部位:起始于上腹、偏右或偏左,带束状,放射至腰背部

  • 缓解方式:取弯腰抱膝位可减轻疼痛,一般胃肠解痉药不能缓解,进食可加重。

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皮 下 出 血

  • 外溢的胰液沿组织间隙到达皮下,溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血,表现为皮肤出血斑。

    • Grey-Turner征:两侧胁腹部蓝棕色斑

    • Cullen征:脐周青紫色斑

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非 手 术 治 疗

  • 禁食和胃肠减压

  • 药物治疗

  • 腹腔灌洗疗法:重症胰腺炎

  • 内镜治疗:Oddi括约肌切开引流

  • 中药治疗:通里攻下、清热解毒、活血化淤

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药物治疗

  • 解痉镇痛:阿托品或654-2肌注;哌替啶

  • 抗胆碱能药物:阿托品、654-2

  • H2受体拮抗剂:抑酸药

  • 激素类

  • 生长抑素:施他宁、奥曲肽

  • 抑制胰酶活性的药物

  • 抗感染:青霉素、链霉素、头孢类

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手 术 治 疗

  • 适应证:

    ①重型胰腺炎伴严重休克,弥漫性腹膜炎

    ②胆源性胰腺炎明确者,或合并胆源性败血症者

    ③非手术治疗无效

    ④上腹外伤,进行性腹痛,淀粉酶升高,疑有胰腺损伤者,应立即手术探查。

    ⑤反复发作,证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者

    ⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者


手术方法:

  • ①胰包膜切开及引流:

    • 适用于胰腺肿胀明显者,可减轻胰腺的张力,改善胰腺血运和减轻腹痛。

    • 切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流,以减少腹内继发性损害,渗出及坏死,防止感染。



  • 病灶清除术:

    • 将胰腺坏死组织清除,可防止严重感染及坏死病灶的发展

    • 但勿伤及胰管,注意局部止血

    • 以发病7~10天进行为宜。


胰腺切除:包括部分或全胰切除。

  • 一般只切除坏死部分,以免胰腺坏死继续发展和感染,减少并发症的发生。

  • 在胰腺坏死75%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下,可作全胰切除(GDP),有成功的报告,但死亡率高,操作亦有一定困难,且生存中终生需外源胰岛素维持。


  • 持续腹腔灌洗:消除腹腔内有毒物质,

    • 每次1000~1500ml,约15~20分钟后注完,保留20~30分钟,然后放出灌洗液。

    • 依据渗出液的改变,每1~2小时重复一次,注意勿伤及肠管及注入量过大时加重呼吸困难。



  • 胆道手术:对胆道结石、蛔虫等,应作适当处理,才能提高手术疗效,但勿进行侵袭性较大的手术。

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护 理 诊 断

  • 疼痛

  • 有体液不足

  • 营养失调:低于机体需要量

  • 体温过高

  • 知识缺乏

  • 潜在并发症:

    • 休克、MDOS、感染、出血、胰瘘、胆瘘

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护 理 措 施

  • 术前护理

  • 心理护理

  • 术后护理

  • 健康指导


思考题

  • 1.急性胰腺炎病人有哪些临床表现?做血、尿淀粉酶检查有何临床意义?

  • 2.对性胰腺炎病人你应重点观察哪些内容?并说出其临床意义。

  • 3.对急性坏死性出血性胰腺炎病人如果进行手术,术后护理重点内容有哪些?

  • 4.简述帮助急性胰腺病人减轻疼痛的护理措施。


病例分析一

  • 张某某,男,42岁,因上腹部持续性疼痛,呈阵发性加重2天,来院就诊。病人发病当日进油腻食物较多,餐后即感到上腹部疼痛,呈持续性进行性加重,伴恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物。次日上腹疼痛加剧,并放射到腰背部,呈束带状,伴发热,体温最高38。6℃。既往有胆结石病史10余年,1年前行胆囊切除术。


病例分析一

  • 体格检查:T37。6℃,R28次/分,P150次/分,BP120/57mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率快、节律整齐。

  • 实验室检查:WBC14.5X109/L,N0.94,血淀粉酶1020U/L,尿淀粉酶921U/L,血钙1.90mmol/L,血气分析提示低氧血症。

  • 心电图检查:窦性心动过速。

  • 腹部CT:急性胰腺炎伴周围渗出,少量腹水;胆总管扩张。


病例分析一

  • 请回答下列问题:

  • 1、初步估计该病人的疾病诊断及依据?

  • 2、就病人现存的护理问题,首先采取哪些护理措施?

  • 3、如果医嘱开出做急性腹腔灌洗,护士应如何做好腹腔灌洗护理?


病例分析二

  • 病史:病人略感胸闷气急

  • 体格检查:痛苦面容,屈膝卧位,体形肥胖,右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑。腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,肠鸣音消失。心率150次/分,节律整齐。全腹有压痛、反跳痛,移动性浊音(+)


病例分析二

  • 实验室检查:WBC14。5X109/L,N0。94,血淀粉酶1020U/L,尿淀粉酶921U/L,血钙1。90mmol/L,血气分析提示低氧血症。

  • 心电图检查:窦性心动过速

  • 腹部CT:急性胰腺炎伴周围渗出,少量腹水;胆总管扩张。

  • 初步评估该病人的疾病诊断及其依据?


病例分析三

  • 疾病诊断:急性重症胰腺炎

  • 依据:

  • 有高脂饮食史;有胆石症病史

  • 症状:上腹部剧痛,呈束带状,向腰背部放射;发热

  • 体征:腹部膨隆,有腹膜刺激症,肠鸣音消失。右侧腹股沟皮肤有蓝棕色瘀斑

  • 辅助检查:血、尿淀粉酶增高;腹部CT:急性胰腺炎伴周围渗出,少量腹水;胆总管扩张。


病例分析三

  • 就病人现存的护理问题,首先采取哪些护理措施?

  • 如果医嘱开出做急性腹腔灌洗,护士应如何做好腹腔灌洗护理?


病例分析三

  • (1)休息

  • (2)抑制胰腺分泌:禁食、禁饮,胃肠减压,静滴施他宁等药物

  • (3)纠正水、电解质、酸碱失衡:及早补充血容量,每天补液量在2000~3000ml以上。

  • (4)病情观察

  • (5)用药护理

  • (6)疼痛护理

  • (7)心理护理



术前护理

  • 休息:绝对卧床

  • 呼吸困难者吸氧

  • 禁食禁饮、胃肠减压引流,静脉补液

  • 密切观察病情

  • 按医嘱给药

  • 协助变换舒适体位

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并 发 症 治 疗

  • 休克:

    • 严密观察病情的变化

    • 早期迅速补充液体,根据情况调节输液速度

  • ARDS防治:

    • 严密观察病情变化

    • 无休克者半卧位

    • 保持呼吸道通畅

    • 雾化吸入

    • 鼻导管吸氧:3-4L/min

    • 呼吸困难者气管插管或气管切开

  • ARF防治:尿量<30ml需利尿

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术 后 护 理

  • 加强病情观察,及早发现并发症

    • 术后出血

    • 胰瘘:禁食;胃肠减压;保持引流通畅;保护皮肤

    • 肠瘘:立即禁食;保持引流通畅;保持水电平衡;营养支持

    • 胰腺或腹腔脓肿

  • 营养支持

    • 术前和术后早期:TPN为主

    • 术后:TEN为主

  • 做好各种管道护理

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引流管护理

  • 腹腔双套管灌洗引流护理

  • 胰引流管护理

  • 胃造瘘管护理:同胃肠减压管的护理。

  • 空肠造瘘管护理:空肠造瘘管是提供营养的途径之一,注意保持造瘘口的清洁和通畅。

  • T形管护理

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腹腔双套管灌洗引流护理

  • ①体位 :平稳后半卧位

  • ②持续腹腔灌洗

  • ③保持引流通畅

  • ④观察、记录引流管的引流物的性状、色泽和量

  • ⑤保护引流管周围的皮肤

  • ⑥动态监测检查引流液中淀粉酶并作细菌培养,了解效果;

  • ⑦拔管护理:体温稳定10d,WBC正常,腹腔引流每天少于5ml,引流液淀粉酶正常,考虑拔管。

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胰引流管护理

  • 留置2周后

  • 胰引流液减少

  • 细菌培养阴性

  • 腹部无阳性体征

  • 切口愈合好

可考虑拔管

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健康教育

  • 向患者及家属介绍本病的诱发因素及易复发性特性。教育患者改变不良的饮食习惯,积极治疗胆道疾病

  • 告知患者及家属易引发胰腺炎的药物

  • 如有高血糖症,遵医嘱服用降糖药或注射胰岛素,定时查血糖、尿糖,将血糖控制在稳定水平,防止各种并发症

  • 注意腹部症状和体征

  • 避免情绪激动,过度劳累,保持良好的精神状态

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急 性 反 应 期(二周以内)

  • 发病至2周

  • 临床特点:

    • 全身血容量锐减,引起休克、呼吸衰竭、肾衰等并发症

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全 身 感 染 期

  • 发病后2周至2月左右

  • 临床特点:

    • 全身细菌感染

    • 深部霉菌感染

    • 双重感染

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残 余 感 染 期

  • 发病2~3个月后

  • 部份病例感染未完全控制,病程迁延至此

  • 临床表现:

    • 全身营养不良

    • 低热

    • 胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎

    • 胰瘘、肠瘘

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