医院感染预防控制新进展与临床管理

医院感染预防控制新进展 与临床管理莒县中医医院邓召梅

一、医院感染预防与控制工作的重要性

与医疗质量和病人安全密切相关 • 与医院的效率、效益密切相关 • 与医院诊疗技术的发展有关 • 与突发公共卫生事件有关

与医疗质量和病人安全密切相关 • 北京某三级综合医院2005年对213例死亡病例进行了系统性的回顾性调查，其中43.2％的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0％

与医院的效率、效益密切相关 • 1、延长病人的住院时间，外科伤口感染的病人住院延长8.2天，普通外科手术延长9.9天，泌尿系感染延长1－4天，医源性肺炎延长7－30天，（WHO,2002）,复旦大学中山医院对SICU气管插管或气管切开的研究表明：VAP延长住院时间31天。 • 2、增加了医疗费用，复旦大学中山医院对SICU气管插管或气管切开的研究表明：每例病人增加医疗费用18368.1元。如果实行单病种付费，超出部分将由医院支付。

与医院诊疗技术的发展有关 • 医院规章制度不健全，缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。 • 医院手术室的布局、流程、环境、设施等不符合开展手术无菌技术的基本要求，手术器械的消毒灭菌工作没有达到标准， • 微创介入技术的开展，术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌等。各种腔镜，导管等的使用。

与突发公共卫生事件有关 • 1、SARS 非典时期医务人员的感染率占总发病人数的23％ • 2、人高致病性禽流感 • 3、流感病毒：现在的甲型H1N1流感 • 4、2008年5月12日的汶川大地震：气性坏疽 • 5、其它：HIV 、HCV由于输血、血液透析等引起的传播

二、我国医院感染的现状和存在问题

形式上的重视和实际内容上的轻视：不能把它当作是一种负担或者仅仅是用来应付检查 • 医务人员的医院感染的意识普遍较低：意识的提高，需要一个循序渐进的过程，需要不断的学习和强化的过程 • 对于医院感染管理的投入与要求差距太远,即使有投入也因为支出等原因使落实受到限制 • 基础设施远远落后于医院感染管理的要求：布局不合理、设施落后 • 抗生素使用和管理混乱：使用抗生素的种类混乱、超标准使用抗生素、抗生素使用时间不符合疾病的发展阶段及药物本身的代谢等。 • 对医院感染的监测不到位：特别对于耐药菌及呼吸机相关肺炎（VAP)）、导管相关血流感染（CABSI ），留置导尿管所致泌尿系的感染（CAUTIs）、手术切口部位感染等监测开展不到位、器械的消毒灭菌监测不到位等

三、卫生部承诺五项行动 预防和控制医院感染

重视预防和控制医院感染的各项工作； • 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； • 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化； • 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作； • 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同合作、分享医院感染预防和控制的成功经验和技术。

四、与医院感染管理相关的法律法规

四、与医院感染管理相关的法律法规 • 《医院感染管理办法》于2006年颁布实施旨在加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。 • 《消毒管理办法》2001年由卫生部重新修订颁布实施医疗卫生机构应工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度，使用有严格的使用登记制度。 • 《医疗事故管理条例》于2001年国务院颁布，明确提出应做好医院感染管理工作，预防和控制医院感染的发生，保障病人的安全。举证倒置要求医务人员严格执行无菌操作等相关管理规定。

四、与医院感染管理相关的法律法规 • 《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》明确要求医疗机构应做好医疗废物的管理，预防医院感染，防止对医务人员和社会的危害。 • 《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》，均于1994年颁布并实施，其中明确要求医疗机构应当严格执行无菌技术、消毒管理制度、采取科学有效的措施处理污水，预防和减少医院感染。 • 《执业医师法》1998年颁布。医师应遵守有关法律法规，维护患者的利益，使用经国家有关部门批准的药品、消毒药剂和医疗器械等。 • 《护士条例》2008年5月12日起实施。护士执业，应当遵守法律、法规、规章诊疗技术规范的规定。有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。

四、与医院感染管理相关的法律法规 • 《中华人民共和国传染病防治法》1989年颁布，2004年修订。医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程应当符合预防传染病医院感染的要求。医疗机构应当按照规定，对使用的医疗器械进行消毒或灭菌；对按照规定使用的一次性医疗器具，应当在使用后予以销毁。 • 《艾滋病防治条例》 • 《病原微生物实验室生物安全管理条例》

五、与医院感染管理相关的技术规范

五、与医院感染管理相关的技术规范 • 医院感染诊断标准 • 消毒技术规范 • 抗菌药物临床应用指导原则 • 内镜清洗消毒技术操作规范 • 口腔诊疗器械消毒技术操作规范 • 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则 • 血液透析器复用操作规范 • 卫生部于2009年4月1日颁布，2009年12月1日起实施的六项行业规范：三项关于中心供应室的强制执行规范，另外三项推荐执行：1、手卫生规范 2、医院感染监测规范 3、隔离技术规范 # # #并不是推荐执行的可以不执行，只是由于某些条件的限制落实不到位，如果强制执行易引起医疗纠纷。

六、医院感染控制的紧迫性

六、医院感染控制的紧迫性 • （一）卫生部关于进一步贯彻落实《医院感染管理办法》的通知[2007] 7号文件 • （二）国内监控网病原体耐药菌不断增加 • （三）卫生部2008年8月下发的文件：关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知强调 • （四）医院感染爆发恶性事件频繁发生与曝光 • （五）医院感染监测规范（2009）及医院感染评价指南（2008年版）：积极做好医院感染各项监测的工作 • （六）医院感染发生的原因

（一）卫生部关于进一步贯彻落实《医院感染管理办法》的通知[2007] 7号文件 • 医疗机构要及时发现医院感染病例和医院感染爆发事件，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者，并按照要求及时进行报告和处理。避免医院感染爆发恶性事件的发生。 • 二级医院要在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择1各科室开展目标性监测；在神经外科、心胸外、普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。

（二）国内监控网病原体耐药菌不断增加 • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) • 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE） • 耐万古霉素肠球菌（VRE） • 产超广谱ß内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 • 多重耐药的鲍曼不动杆菌

病原体耐药菌不断增加的原因 • 抗菌药物的不合理使用：是谁助长了抗菌药物的应用？是病人的需求，还是医生的感觉？ • 通过医务人员的手进行传播:要求在实际工作中不能把落实手卫生的措施仅仅当作一种形式，一定要按照要求洗手或者进行手消毒。手卫生落实不到位，医务人员的手就成为病原体的传播媒介，不但导致病原体的直接传播，用手接触过的物品（诊疗器械及日常用物）或物表（各种台面或门把手等）也会造成病原体的间接传播。

（三）卫生部2008年8月下发文件：关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知强调（三）卫生部2008年8月下发文件：关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知强调 • 加强医务人员手卫生：操作前手卫生与操作完毕之后在整理物品之前的手卫生同等重要 • 严格实施隔离措施：与传染病的隔离同等重要 • 切实遵守无菌技术操作规程 • 加强医院环境卫生管理 • 加强对医务人员的教育和培训：提高其对医院感染控制的认识

（四）医院感染恶性事件频繁发生 • 1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌（脓肿亚型）感染，戊二醛浓度错配导致手术器械龟分支杆菌污染，从而引起切口感染，正常使用浓度为2％，其错误使用浓度为0.137％。启示：（1）应用消毒剂严格按照使用说明，不能凭经验或者相当然。（2）某些消毒剂是具有挥发性的，注意浓度的监测，即使刚刚配制完毕也应当测试浓度，以防错配。（3）各种消毒剂的标签明确，避免误用。（4）《消毒技术规范》明确要求接触病人破损皮肤的器械必须达无菌，而戊二醛的灭菌时间为10h, 用过的器械不能直接放入同一消毒剂容器中，以免在未达灭菌情况下误用，引发感染。

（四）医院感染恶性事件频繁发生 • 2005年安徽宿州市立医院的眼球事件：环境布局不合要求，器械消毒使用不严格，做白内障手术前做过一例外耳道的清创手术。10例手术患者，9例单侧眼球摘除。相关人员停止执业活动9月。提示：手术一定要严格分室或按照I－II－III类的顺序进行。 • 2006年吉林省德惠市人民医院输血感染HIV事件，相关人员刑事处罚

（四）医院感染恶性事件频繁发生 • 2008年西安交大8名新生儿因医院感染死亡事件：怀疑为柯萨奇病毒？每例赔偿十八万，还致使该院院长、分管院长，医务科、护理部、感染办及相关科室的医生护士9人受处分。主要问题：漠视工作要求，责任意识淡化、建筑布局不合理、忽视医院感染防控工作、消毒及诊疗措施不当。提示：感染工作无小事，在没有发生大的感染爆发或者不出现恶性事件的时候，所有的事情都是小事本身，而一旦发生，所有的小事都变成了天大的罪魁祸首。 • 2009年天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件。 • 2009年山西太原血透病人感染HCV事件。

（四）医院感染恶性事件频繁发生 • 山东省医院感染爆发事件 1、2009年我省某地级医院儿科病房收治麻疹患儿，致使该院成人病房病人及医护人员上百人感染麻疹。 2、2008年某医院手术室嗜麦芽寡养单胞菌感染事件：眼科超乳头消毒不规范（用皮肤消毒剂0.5％碘伏消毒）。 3、2007年神经外科某医院颅骨钻灭菌不达标发生术后颅内感染事件 4、2006年手术室骨外科术后MRSA感染事件：外来器械消毒不严格清醒地认识：医院感染爆发事件并不遥远，就可能发生在我们身边！

（五）医院感染监测规范（2009）及医院感染评价指南（2008年版）：积极做好医院感染各项监测的工作（五）医院感染监测规范（2009）及医院感染评价指南（2008年版）：积极做好医院感染各项监测的工作 • 医院感染管理部分评价指标：清洁手术（Ⅰ类手术）切口感染率≤1.5％（原0.5％）医院感染现患率≤10％（原医院感染率≤ 7％或8％）漏报率不再硬性统计（原≤ 20％），可根据医院情况自行决定是否开展漏报率的监测。

（六）医院感染的原因 • 医院感染的发生，大多不是单一因素引起 • 医院感染很多系发生在常规工作中 • 医院感染有时是医护间或医患间沟通不良所致 • 医院感染很多系由于医护人员不用心，未依标准执行所造成 • 医院感染很多系因缺乏安全的工作环境所引起 • 医院感染很多系因医护人员专业能力不足所致 • 医院感染有时系概念错误，医院管理不当所致问题在哪里？

七、医院感染控制的新观念 • 医疗服务的五个“零” 医疗服务零投诉医疗质量零差距医疗技术零缺陷医患关系零距离病人隐私零暴露 • 医院感染的发生“零” 容忍

医院感染的发生“零容忍” • 医院感染已成为评价医疗质量的主要指标：感染控制的目标是零感染，而不是感染率。 • 医院感染管理质量在95％以上，否则其它都免谈，一票否决

医院感染“零容忍” 的含意 • “零容忍”是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。至少：有选择性地将医院感染减少至最低水平 • 意味着可预防的医院感染不再是“可接受的”，仅仅低于国家平均感染水平并不足够好 • 意味着不仅仅降低“率”，更在于尽可能避免每个可预防医院感染案例的发生

医院感染“零容忍” 的含意 • 并不意味着惩罚那些发生了无法预防的医院感染的医疗机构 • 并不意味着惩罚那些因条件所限而无法遵从感染控制措施的医疗团队

医院感染“零容忍” 的含意 • 中国已被迫签定WHO关于“拒付”的承诺协议：如果由于医院单方面给患者造成医院感染或者医疗机构提供的服务不规范例如手卫生落实不到位，患者可以拒绝付给相关的费用。

八、医院感染控制与手卫生

从医务人员戴手套谈起 • ……“那些医生不换手套，会不会给咱们传上点什么毛病啊？” • “当然有可能啊。不过现在医院都这样，手套是保护医生护士的。你就权当没看见得了。再说，咱也不至于那么倒霉吧？” • 当一位面色黑黄、农民样的老人把胳膊伸进窗口时，医生遇到麻烦了，她捏拍半天也找不到血管，进针两次才抽出了血。 • “刚才那人好像有病，您是不是该换副手套？” • 医生愣了一下，嘴里却冷冷地回应道“没病谁上这儿来。您让开点儿，别在窗口堵着。” • 那天，当医生用她那双捏摸过无数人胳膊的“手套”为我抽血的时候，我一点都没觉得疼，只感到后背阵阵发麻。 • 医生手上那副摸过几十个人甚至更多的人的手套比块抹布又强得了多少呢？消毒安全这个概念与这副乳胶手套好象越来越不搭界了。

几个定义和术语 • （一）手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生是降低医院感染的最简单、最有效、最方便、最经济的措施。手卫生是医务人员自我防护的最简单、最有效、最方便、最经济的方法。手卫生也是标准预防的最重要的措施。是！

几个定义和术语 • 洗手：用肥皂或洗手液和水冲洗，去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的过程。正确的洗手可去除手部90%以上的细菌，也就是说正确的洗手可降低感染的传播。 • 卫生手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 • 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌减少常居菌的过程。

一般手卫生方法 • 一、医务人员在下列情况下应当洗手： • （一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； • （二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； • （三穿脱隔离衣前后，摘手套后； • （四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； • （五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

一般手卫生方法 二、医务人员洗手的方法是： • （一）湿手：采用流动水洗手，使双手充分浸湿； • （二）取皂液或肥皂：取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝； • （三）揉搓：认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，见六步洗手法。

六步洗手法 1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉

六步洗手法 4. 双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 7．必要时增加对手腕的清洗

一般手卫生方法 • （四）冲洗：在流动水下彻底冲净双手 • （五）干手：擦手纸巾擦干 • （六）护肤：取适量护手液护肤三、医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。四、医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

一般手卫生方法 五、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是： • （一）取适量的速干手消毒剂于掌心； • （二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓； • （三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

一般手卫生方法 六、医务人员在下列情况时应当进行手消毒： • （一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； • （二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； • （三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； • （四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； • （五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

一般手卫生方法 七、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。八、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

外科手消毒方法 医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的： • （一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌； • （二）将常居菌减少到最低程度； • （三）抑制微生物的快速再生。外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则： • （一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量； • （二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用； • （三）作用快速； • （四）与其他物品不产生拮抗性。

外科手消毒方法 医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是： • 1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲； • 2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢； • 3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3； • 4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

外科手消毒方法 • 医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

监测 医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 • 监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等。

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