1 / 49

Яковлев А.Н.

Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромом Опыт Федерального Центра имени В.А. Алмазова. Яковлев А.Н. Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург г . Москва 10 декабря 2013 года.

edolie
Download Presentation

Яковлев А.Н.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромомОпыт Федерального Центра имени В.А. Алмазова Яковлев А.Н. Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург г. Москва 10 декабря 2013 года

  2. Десять ведущих причин смерти во всём мире ВОЗ, Информационный бюллетень № 310, июнь 2011 г.

  3. 14 12 ОпухолиИБС, ОИМЦереброваскулярныеРеспираторные инфекцииПеринатальные причиныHIV/AIDS ДТПТуберкулезМалярия 10 Число смертей (миллионы) 8 6 4 2 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 Годы 0 Прогноз причин смертности до 2030 г. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update (2008).

  4. Экономический ущерб от ОКС в России 74 533 700 000 рублей в 2009 году • 28,1% - прямые затраты (из них 63,2% на госпитализации, 18,8% тромболитики и оперативное лечение, 12,7% медикаментозное лечение на амбулоаторном этапе). • 71,9% - непрямые затраты, обусловленные преждевременной смертью в трудоспособном возрасте и временной нетрудоспособностью. Концевая А.В. и соавт., 2011

  5. Симптомы, позволяющие предположить острый коронарный синдром Электрокардиография Стойкий подъём ST Нет стойкого подъёма ST Оценка риска(факторы риска, шкалы) Оценка сроковзаболевания Оценкаосложнений Тактика лечения острого коронарного синдрома Инвазивнаяили консервативная стратегия Реперфузионнаятерапия Van de Werf F. et al., Eur Heart J 2008;29(23):2909-45 Wijns W. etal., EurHeart J 2010;31(20):2501-55

  6. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

  7. Преимущества первичной ангиопластикипри ОКС с подъёмом ST Метаанализ данных 23 рандомизированных исследований по сравнению тромболитической терапии и первичной ангиопластики Первичная ангиопластикаТромболитическая терапия Частота, % Смертьр=0.0002 Нефаталь-ный ИМр=0.0001 Рецидивишемиир=0.0001 Инсультвсегор=0.0004 Геморрагичинсультр=0.0001 Большоекровотеч.р=0.032 Смерть, ИМ,инсультр<0.0001 Смерть,искл.шокр=0.0003 Keeley E.C. et al., Lancet 2003;361:13-20.

  8. Исследование STREAM 36% Спасит. ЧКВ, 2.2 ч Мед.контакт Начало симптомов Тромболизис 64% ЧКВ, 17 час 62 29 9 100 мин разница78 мин Мед.контакт Начало симптомов ПЧКВ 61 31 86 178 мин 1 час 2 часа n=1892 F. Van der Werf, ACC 2013

  9. Исследование STREAM – конечная точка Тенектеплаза+ЧКВvsпервичное ЧКВ Отн. риск0.86, 95%CI (0.68-1.09) ПЧКВ14.3% ТНК12.4% p=0.24 Смерть/Шок/ХСН/Ре-ИМ(%)

  10. Первичное ЧКВ Догоспитальная ТЛТ 9803mo01,

  11. Организацияпомощипациентам с ОКС с подъемомсегмента ST Диагноз ОКС с подъёмом ST Центр, выполняющий ПЧКВ Нет возможности ПЧКВ Предпочтительно< 60 минут ЧКВ возможно в теч. 120 мин? Немедленный переводдля ПЧКВ Да Нет Первичное ЧКВ Предпочтительно < 90 мин (<60 мин в первые 2 ч) Предпочтительно < 30 мин Спасительное ЧКВ Немедленный переводдля ЧКВ Немедленно Нет Немедл.тромболизис Успешныйтромболизис? Да Предпочтительно 3 - 24 часа Предпочтительное время диагностики до выполнения ЭКГ < 10 мин Все временные интервалы с момента первого контактас медицинским персоналом Коронарография Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619

  12. Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST различных групп рискав зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск 50 Селективная инвазивная Первичная инвазивная 40 30 Кумулятивная доля, %% 20 10 0 0 1 2 3 4 5 Время наблюдения (годы) Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45

  13. Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST в зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 25 Селективная инвазивная 17.9% Первичная инвазивная 20 15 Кумулятивная доля, % 14.7% 10 HR 0.81 95% CI 0.71-0.93 p = 0.002 5 0 0 1 2 3 4 5 Период наблюдения (годы) Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45

  14. Система помощи при ОКС с подъёмом ST: рекомендации ESC/EACTS 2010 Wijns W. etal., EurHeart J 2010;31(20):2501-55

  15. Пример: Geisinger STEMI Network, USA • Программа развития на протяжении 5 лет • Сокращение времени door-to-baloon с 189 до 88 мин. • Снижение госпитальной летальности в 2 раза (до 3%) Вертолётные площадкиСтационары без ЧКВЦентр ЧКВ 60-мильный радиус вокруг центра Blankenship J.C. et al., J Am CollCardiol 2011;57:272–279

  16. Национальная программа в СШАMission: Lifeline • Национальная программа, основанная на развитии региональных, локальных систем • «Идеальное» сделать «повседневным» • Цели: • Улучшение качества помощи и исходов при ОИМ • Повышение готовности и отклика региональных систем

  17. Региональные системы помощи при ОКС в европейских странах Чехия10,5 млн жителей22 PCI центра (24/7) Дания5,5 млн жителей5 PCI центров (24/7) Нидерланды16,5 млн жителей21 PCI центр (24/7) Швеция9,2 млн жителей29 PCI центров (12 центров- 24/7) Knot J. et al., Eurointervention 2009;5:299-309

  18. Эффективная помощь при ОКС: опыт европейских стран • Первичное ЧКВ должно применяться не менее, чем у 70% из всех пациентов с ОКС с подъёмом ST; • Число первичных ЧКВ при ОКС с подъёмом ST должно превшать600на1 000 000 жителей в год; • Все центры, выполняющие ЧКВ, должны проводить только первичные вмешательства, т.е. работать 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al., Eurointervention 2009; 5: 299-309

  19. Европейская программа Stent for Life

  20. Ключевые компоненты региональной системы помощи при ОКС • Единый телефонный номер • Служба экстренной медицинской помощи • Доступность ЭКГ, дефибрилляции • Расшифровка ЭКГ при необходимости • Базовый и расширенный комплекс реанимационных мероприятий • Прямая связь со стационаром • Возможность догоспитального лечения (обезболивание, антиагреганты, тромболизис) The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care. Oxford University Press, 2012.

  21. Программы по улучшению помощи больным ОКС в Санкт-Петербурге • С 2008 года «План мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы» • С 2011 года региональная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Санкт-Петербурге в 2011-2013 годах» • С 2010 г. - Федеральная программа создания региональных сосудистых центров

  22. Медико-географические зоныоказания экстренной помощи • Три крупные зоны: • «Север» • «Центр» • «Юг» • Расположение крупных многопрофильных стационаров, подстанций Скорой помощи в соответствии с медико-географическими зонами • Расположение региональных сосудистых центров в соответствии с медико-географическими зонами СПб ГССМП, www.03spb.ru/map

  23. Центры, способные выполнять эндоваскулярные вмешательства при ОКС в Санкт-Петербурге Региональные сосудистые центры: НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Покровская больница Мариинская больница Елизаветинская больница Александровская больница Городская больница № 26 Городские стационары: Городская многопрофильная больница №2 Городская больница № 40Госпиталь ветеранов войн Ведомственные стационары: ЦМСЧ №122 Железнодорожная больница Федеральные учреждения: ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова СЗГМУ им. И.И. Мечникова ВМА им. С.М. Кирова ФГУЗ «ЦРМ им. А.М.Никифорова МЧС» Частные клиники ЗАО «Кардиоклиника»

  24. Число круглосуточно дежурящих в Петербурге инвазивных центров(по дням недели) Число центров Годы

  25. Дежурные сосудистые центры в Санкт-Петербурге

  26. Число ЧКВ при ОКС на 100 000 жителей

  27. Госпитализация больных с ОКС в Центр имени В.А. Алмазова • С 01.02.2010 г. дежурство ангиографической лаборатории 24/7 • Дежурная кардиохирургическая служба • Прямой контакт с реанимационными кардиологическими бригадами «Скорой помощи» и дежурным кардиологом ГССМП

  28. Количество больных с ОКС пролеченных в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова в 2008 – 2013 гг.

  29. Пути госпитализации больных с ОКС в ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова»

  30. Сроки госпитализации при ОИМ

  31. ЭКМО + ВАБКП при ОИМ

  32. Гипотермия при постреанимационном синдроме при инфаркте миокарда • Снижение частоты неблагоприятныхневрологических исходов ~25% • Рекомендована после реанимации безпоследующего быстрого восстановлениясознания по поводу ФЖ, ЖТ Рекомендациями Европейского Советапо реанимации с 2005 г., при любых видахостановки кровообращения с 2010 г. • Применение внешних методов гипотермии- технически простая и эффективная методика, однако, требующая применениявсего арсенала методов современнойинтенсивной терапии и мониторинга • Серьезной угрозой остаютсяинфекционные осложнения

  33. Осложнения в течение 12 мес после перенесенного ОКС

  34. Объёмы оказания помощи больным с ОКС в Центре соответствует многопрофильному стационару с коечным фондом более 1000 коек и прикреплённым населением более 700 тыс. человек Сформированы пути профильной госпитализации пациентов с ОКС Работа в системе ОМС (ОКС) с 2013 г. Внедрение новых методов лечения, технологий Непосредственное участие в формировании и развитии региональной системы помощи больным с ОКС Оказание помощи больным с ОКС в Центре им. В.А. Алмазова

  35. Антитромботическая терапия при ОКС

  36. КЛОПИДОГРЕЛ – клинические исследования

  37. Исследование WOEST Смерть от любых причин 7.5 % 6.4% HR=0.39 95%CI[0.16-0.93] p=0.027 5 % Кумцулятивный риск 2.6% 2.5 % ОАК + АСК + Клопидогрел ОАК + Клопидогрел 0 % 0 30 60 90 120 180 270 365 Дни Dewilde W. et al., ESC 2012

  38. «Новые» антиагрегантные препараты Прасугрелvsклопидогрел Тикагрелорvsклопидогрел

  39. Выбор антиагрегантного препарата Яковлев А.Н. 12.10.2011 41

  40. ЭноксапаринvsНФГ при ОИМ SilvainJ. et al., BMJ 2012;344:e553

  41. Преемственность лечения • Последовательная реализация оптимальной стратегии лечения пациента на разных этапах оказания медицинской помощи

  42. Последствия раннего прекращения антиагрегантной терапии n=1358 % прекративших прием Летальность, % Месяцы наблюдения Rossini R. et al., Am J Cardiol 2011;107:186–194

  43. Приверженность лечению • Пациент вовлечен в процесс помощи и лечения и следует всем его деталям • Основа - взаимопонимание, согласие и партнерство • Все решения принимаются совместно пациентом и медицинским работником • Есть различие в приверженности помощи и приверженности лечению • Поддерживать приверженность трудно как в условиях ограниченных ресурсов, так и при полном достатке. Никаких данных о дополнительных препятствиях в условиях ограниченных ресурсов нет. • Приверженность – это навык, который можно приобрести

  44. Комплаентность при применении фиксированных комбинаций и раздельном приеме лекарств Комбинированныйлучше Раздельнолучше Bangalore S et al., American Journal of Medicine 2007;120:713–719

  45. Преемственность: факторы успеха • Объединение учреждений в рамках единой региональной системы оказания помощи при ОКС • Применение методов с доказанной эффективностью, единые стандарты и рекомендации на всех этапах • Сотрудничество с пациентом, повышение приверженности лечению

  46. Заключение • Результаты лечения пациента с ОКС определяются действиями и взаимодействием специалистов, оказывающих помощь на разных этапах • Целесообразно лечение больных с ОКС в условиях инвазивных центров, работающего ежедневно круглосуточно и имеющего дежурную кардиохирургическую службу • Антитромботическаятерапия – основа фармакотерапии при ОКС. Выбор препарата должен быть продиктован клинической ситуацией, рисками (ишемическим и геморрагическим), выбранной тактикой лечения • Оказание эффективной помощи при ОКС – создание региональной системы, объединяющей все этапы помощи, контроль качества и результатов

  47. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! www.almazovcentre.ru

More Related