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妊 娠 合 并 糖 尿 病 的诊治进展 北京大学第一医院 杨慧霞 200 9-01-12

妊 娠 合 并 糖 尿 病 的诊治进展 北京大学第一医院 杨慧霞 200 9-01-12. 妊娠合并糖尿病. 孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）: 10%~20% ( Pre-gestational Diabetes) 饮食+胰岛素治疗 妊娠糖尿病 : >80% ( Gestational Diabetes Mellitus, GDM) A1 级:饮食治疗 A2 级:饮食+胰岛素治疗（1 5% ～20%）. GDM. GDM： 指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。

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妊 娠 合 并 糖 尿 病 的诊治进展 北京大学第一医院 杨慧霞 200 9-01-12

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  1. 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的诊治进展北京大学第一医院杨慧霞2009-01-12

  2. 妊娠合并糖尿病 • 孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）: 10%~20% (Pre-gestational Diabetes) 饮食+胰岛素治疗 • 妊娠糖尿病 : >80% (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) A1级:饮食治疗 A2级:饮食+胰岛素治疗（15% ～20%）

  3. GDM GDM：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 （1979年WHO命名） 通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常 孕期糖筛查异常 空腹血糖/OGTT确诊 孕期糖筛查方法：50g葡萄糖负荷试验 (50gGCT)

  4. GDM发病机制 类似于II型糖尿病 最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌 胰岛素分解 • Insulin Resistance:TNF与IR有关、Leptin等 • Insulin secretion • 遗传因素---基因变化

  5. 提高了对GDM的认识 • 重视了孕期糖尿病的筛查（50gGCT） • 孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多 以及运动量减少 • 多数的GDM、GIGT孕妇具有糖尿病高危因素的孕妇

  6. 北京大学第一医院GDM、GIGT发病率

  7. 糖筛查的时间和对象(1) • 所有非糖尿病孕妇，24~28周50gGCT 或者 • 糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查，进行50gGCT ---异常者7.8mmol/L 75克葡萄糖耐量试验（OGTT） ---正常者 孕24~28周，重复50gGCT

  8. 糖尿病高危因素 • 年龄>30岁、肥胖、孕前患PCOS • 糖尿病家族史（尤其一级亲属） • 早孕期反复空腹尿糖阳性 • 异常产科病史（GDM史、RDS、畸形儿、 胎死宫内、巨大儿分娩史） • 长时间应用糖皮质激素、β受体兴奋剂等 • 本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多

  9. 糖筛查的时间和对象(2) • 低危因素孕妇：<25岁， BMI <25，无上述高危因素 ---第四届国际GDM小组和美国糖尿病学会（ADA，2001年）建议：对低危因素孕妇不必行GDM的筛查

  10. GDM诊断 GDM诊断依靠 75克葡萄糖耐量试验（OGTT） 如果50gGCT 1 hr BG : • 7.8mmol/L 3-hr OGTT(75g) • 11.2mmol/L 先查空腹血糖（FBG），异常者确诊GDM，不需要OGTT FBG<5.8mmol/L 3-hr OGTT

  11. 不同OGTT标准如下：血糖单位mmol/L (mg/dl) ————————————————————----------- 方法 糖负荷 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 100g 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145) ADA 100g 5.3 (95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140) ADA 75g 5.3 (95) 10.0(180) 8.6(155) ________________________________________________

  12. GDM的诊断标准 GDM的诊断:符合下述任何一项标准: • OGTT两项达到或超过上述标准 • 空腹血糖两次5.8mmol/L • 50gGCT 11.2mmol/L，FBG 5.8mmol/L GIGT：OGTT单项异常 母儿并发症增加;处理同GDM

  13. 1922年（胰岛素应用之后） • 1924 ∽1938年, 胎死宫内: 50％（在36周） 35∽36 周 终止 妊 娠 , 新生儿存活率: 仅54％ 新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)极高！(50年代) • 1960～70 年代（国外成立妊娠合并糖尿病小组） 围产儿死亡率（PNM）： 1 0 %～15 % • 7 0 年 代 后 （严 密 控 制 血 糖 ，孕37～38周终止） 围产儿死亡率PNM ： 1 % ～ 9.8% 80年代后 <2.1%

  14. Fig 1. 妊娠合并糖尿病围产儿死亡率 (1890-1981)

  15. 近 年 来，及时诊断GDM、维持孕期血糖正常…母儿合并症明显下降；孕期不能及时诊断和处理的糖尿病孕妇，母儿结局仍差； 如：DKA with pregnancy ( 3 cases)

  16. 目前临床上面临的主要问题: 妊娠期糖尿病（GDM）:漏 诊 或 确 诊 晚 ，得 不 到 满 意 治 疗,导 致 围 产 儿 死 亡 率 及 病 率 比 较 高 ;也易 引 起 产 科 合 并 症； 糖尿病合并妊娠: 胎儿严重畸形高，是导致围产儿死亡的主要原因；

  17. 妊娠合并糖尿病对母、儿影响 • 妊高征：合并微血管病变时，PIH • 巨大胎儿 肩难产、手术产率高 • 羊水过多 • 感染 阴道炎(VVC)、泌尿系感染等 • 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 严重急性并发症

  18. 不同阶段孕妇血糖升高对胎儿影响 • 妊娠早期血糖升高：（孕前糖尿病） 自然流产 胎儿畸形 围产儿死亡的主要原因 6.1% （2002年Sheffield) 10.2% (我院资料） 多发畸形

  19. 2002年:糖尿病类型与胎儿畸形发生 2687例DM或GDM分析表明： • GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5% • GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1%

  20. 不同阶段孕妇血糖升高对胎儿影响 • 中、晚期：血糖高 胎儿血糖高 胎儿高胰岛素血症 巨大儿、胎儿慢性缺氧(严重者胎死宫内）； 新生儿低血糖、红细胞增多症、 RDS、 新生儿低钙、低镁血症等 新生儿肥厚性心肌病

  21. 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 • 1995年美国Kjos：新生儿RDS目前极少 • 不明原因的胎死宫内：极少发生 （40~50年代，国外报道，孕36周后胎死宫内发生率高）

  22. 新生儿远期并发症 糖尿病母亲子代肥胖症机会增加：巨大儿1岁时，体重正常，但儿童期重新出现肥胖。 成年后2型糖尿病发病增多，有研究显示母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生。 远期追踪，关于糖尿病对子代智力发育的影响报道不一致。

  23. GDM孕妇远期预后 • GDM孕妇产后5~16年，大约有17%~63%将发展为II型糖尿病； • 再次妊娠时GDM的复发率高达52%~69%，而且多发生于妊娠24周以前。

  24. 孕期处理 • 妊 娠 前 咨 询 糖 尿 病 患 者 准备 怀 孕 前 应 进 行 全 面 检 查 ，进 行 糖 尿 病 分 级 • 既 往认为糖 尿 病 White F 、R 、H 级 ，不宜妊 娠， • 近 年 研 究 表 明：围 产 儿 预 后 主 要 与 孕 期 血 糖 水 平 相 关 ， 孕 期 血 糖 控 制 正 常 者 孕 妇 、 围 产 儿 预 后 均 较 好；在极好的监测条件下，可以妊娠

  25. 早 孕 期 肾 功 能 测 定 若 肌 酐 清 除 率 > 90 mmol / min 或 者 24 小 时 尿 蛋 白 < 1 克 ， 围 产 儿 病 率 较 低 而 且 妊 娠 期 及 远 期 肾 功 能 减 退 较 少 。

  26. 糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊 娠 应 根 据 肾 功 能 判 定 ； • R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕 前 或 孕 早 期 已 接 受 了 激 光 凝 固 治 疗 者 可 以 妊 娠 ；

  27. 妊 娠 早期 不 宜 使 用 口 服 降 糖 药 ， 应 在 怀 孕 前 停 药 ， 改 用 胰 岛 素 控 制 血 糖 • 妊 娠 前 将 血 糖 调 整 到 正 常 • 小剂量叶酸 400ug/d

  28. 饮食调理（MNT） MNT：Medical nutrition therapy • 计算总热量 • 营养均衡 • 多种维生素和矿物质、高纤维素 • 注意高脂血症 • 防止酮症出现

  29. 孕 妇 每 日 热 量 摄 入 不 宜 限 制 过 严 。 • 中 晚 孕 期：每 日 增 多 300 千 卡 ， 一 般 在 2000千 卡 / 日 • 实 行 少 量 多 餐 ， 每 日 分 5 ～ 6 餐 • 孕 妇 应 多 摄 入 富 含 纤 维 素 食 品 ， 注 意 维 生 素 ， 铁 ， 钙 补 充

  30. 每日热卡：（ADA，2003） --- 30 ~35cal/kg 正常体重 CHO 50％ ～60％ ，蛋 白 质 20％~25%， 脂 肪20％~30% 。 --- 25 cal/kg 肥胖（BMI>30) CHO 占35-40%

  31. 饮 食 控 制 3 ～ 5 天 后 测 定 24 小 时 血 糖 ( 包 括 0 点 、 三 餐 前 半 小 时 及 三 餐 后 2 小 时 )和 相 应 尿 酮 体 。 • 及时 加 用 胰 岛 素 饮食控制后空 腹 血 糖 > 5.6 / 5.8mmol /L； 零 点 或 餐 后2hr 血 糖 > 6.7mmol /L • 严 格 饮 食 控 制 后 出 现 酮 体 阳 性 ，应 适 当 增 加 饮 食 ， 加 用 胰 岛 素 。

  32. 运动疗法: 选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等

  33. 胰岛素的应用 • 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助 • 为及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓。

  34. 糖 尿 病 合 并 妊 娠 （孕前已应用insulin) • 妊 娠 中、晚 期 胰 岛 素 用 量不 断 增加（50％－100％） • 产 程 中 严 密 监 测 血 糖 变 化 ，静 脉 给 予 胰 岛 素 • 产 后 胰 岛 素 用 量 应 立 即 减 少 • 胰 岛 素 用 量 达 高 峰 : 32 ～ 33 GW • 妊娠晚期胰岛素用量减少 ??

  35. GDM： • 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量

  36. 孕期血糖控制标准: ____________________________________________ • 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） • 空腹 3.3 -5.6 60-100 • 三餐前 3.3 -5.8 60-105 • 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 • 夜间 4.4 -6.780-120 ____________________________________________

  37. 产时及产褥期胰岛素应用 • 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 • Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 • 产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9～6.1mmol /L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1~2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能及时准确调整胰岛素用量)

  38. 产时血糖控制标准: (mg/dl) • <80 (4.4) 5% GS 125ml/hr • 80～ 100 (~5.6) 0 • 100～140(~7.8) 0 或 1.0U/hr 5%GS 125ml/hr • 141～180(~10) 1.5U/hr NS • 181～220(~12.2) 2.0U/hr NS • >220 2.5U/hr NS BG250(13.9) 4U/hr **静脉点滴insulin时,应该每小时测定血糖

  39. 选择性剖宫产术： 停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 。 • 引产： 停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐则早餐前短效胰岛素维持原用量 ，引产过程中改用静点胰岛素 。

  40. 产褥期： • 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素需要量明显下降 ，一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1～2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 • 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 • 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。 • 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。

  41. 孕 期 监 护 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 孕 妇 方 面 包 括 ： • 肾 功 能 监 护 • 眼 底 检 查 • 监 测 血 压 • 血糖的动态测定

  42. 血 糖 监测 ： • 多数GDM空腹血糖正常而餐后血糖明显 升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血 糖情况 • 夜间、三餐前半小时和三餐后2小时血糖 • 夜间、空腹及三餐后2小时血糖 末 梢 血 糖 测 定 代 替 静 脉 血 糖 ，方 法 简 单 ，孕 妇 可 在 家 自 行 监 测 血 糖

  43. 其它监测 • 孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制 • 妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定尿酮体 • 糖 化 蛋 白 测 定

  44. 胎儿方面的监测 • 20~22周， B 超除外胎儿的严重畸形 • 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4~6周B超检查一次 • 计数胎动 • 胎心监护：32~34周开始，1次/周 36周后，2次/周

  45. 妊 娠 终 止 时 机 • 根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫内状况等决定 • 孕期血糖控制好，孕38~39 周以后再终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟 • GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内 • GDMA2和孕前糖尿病者，孕38~39 周终止 • 血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定

  46. 糖尿病母亲的新生儿外貌特征 • 典型糖尿病母儿(infant of diabetes mellitus, IDM)的外貌特征： • 肥胖、圆脸似满月脸 • 全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的脂肪垫 • 头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛 • 婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好

  47. 新生儿的处理 • 保暖 • 监测新生儿血糖，预防低血糖 生后30分钟、12小时内每2~4小时查一次血糖，糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀和抽搐。 • 检查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、胆红素等 • 检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构

  48. 新生儿低血糖的预防和治疗 新生儿出生后半部小时，喂10%葡萄糖液5ml10ml/kg/小时，同时早开奶。 不能口饲或口服葡萄糖后低血糖不能纠正者，新生儿缓慢静脉点滴10%glucose，35ml/kg/小时，停用前逐渐减量 不可间歇注射高渗glucose，以免再度发生高胰岛素血症。 症状性低血糖者，应用25%glucose，34ml/Kg静推（1ml/分），然后维持10%的glucose ivgtt，持续监测新生儿血糖的变化

  49. ＧＤＭ产后处理 • GDM 产 后 第一天、正常饮食后，查 FBG以 判 定 是 否 需 要 胰 岛 素 治 疗; • 产 后 6~12周 复 查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病 OGTT正 常， 至少每2~3 年 查 血 糖 若 有 症 状 提 前 复查

  50. GDM产后随访 • 孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者(GDM A1), 产 后 2 个 月 时 OGTT 基本能恢复正 常 • 部分GDMA2,产后OGTT异常持续存在

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