1 / 23

Peningkatan Kapasitas “Gate Keeper” dalam pelaksanaan JKN

Peningkatan Kapasitas “Gate Keeper” dalam pelaksanaan JKN. Ascobat Gani Konsultan Program AIPHSS/ Kemenkes RI. Rembuk Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur , Samarinda 27 Januari 2014. UU-40/2004. Penjelasan Ps-23/1:

edison
Download Presentation

Peningkatan Kapasitas “Gate Keeper” dalam pelaksanaan JKN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PeningkatanKapasitas “Gate Keeper” dalampelaksanaan JKN AscobatGani Konsultan Program AIPHSS/Kemenkes RI RembukKesehatanPropinsi Kalimantan Timur, Samarinda 27 Januari 2014

  2. UU-40/2004 Penjelasan Ps-23/1: …meliputi RS, dokterpraktek, klinik, laboratorium , apotekdanfasilitaspelayanankesehatanlainnya.

  3. Ascobat Gani/Nopember 2012

  4. Potensieskalasibiaya(mengancam sustainability JKN) • Aging population (penduduksemakintua)  transisipolapenyakitkearah PTM (PenyakitTidakMenular) • Moral hazard peserta • Moral hazard PPK: memberikanpelayananygtidakperlu • Pembayaran PPK melaluisistem “fee for service” (vs kapitasidan CBGs) • Pelayanantidakterstruktur beratkepelayanansekunderdantertier • PPK primer lemah • Sistemrujukantidakberfungsibaik

  5. PPK Primer = Gate Keeper Penyedia pelayanan kesehatan primer dalam suatu sistem asuransi kesehatan, biasanya dokter umum/dokter keluarga (non-spesialis) yang: • Merupakan kontak pertama pasien dgn pelkes • Mengatur pelayanan kesehatan pasien (2) Mengatur rujukan pasien ke spesialis, RS, labotarium dan pelayanan kesehatan lainnya (3) Membantu mengendalikan biaya pelayanan kesehatan dng cara menyaring pelkes yg tidak perlu (un-necessary services) (4) Kdg-2 juga memberikan persetujuan otorisasi klaim asuransi

  6. Alternatif PPK Primer di Indonesia Hubungan kontraktual • Dokter Umum praktek • Dr Keluarga • Klinik Swasta • Puskesmas PPK PESERTA Regulator Kapitasi Issue-2 Hubungan kontraktual Hubungan kontraktual a. Tugas dan fungsi b. Standar pelayanan Pembiayaan Hak dan kewajiban Status kelembagaan (liabilitas badanhukum) BP - J

  7. Tugas dan fungsi • Memberikan pelayanan medis primer (sesuai keakhlian dan kewenangan seorang dokter umum) • Mengatur rujukan pasien ke pelayanan sekunder sesuai dengan indikasi rujukan • Melakukan upaya promotif dan preventif (perorangan) • Mengendalikan biaya  memilih pengobatan dan tindakan yg “cost effective”. • Pencatatan status kesehatan peserta (individu, agregat) • Menyusun laporan utilisasi pelayanan • Memberikan persetujuan otorisasi klaim • Kab. Karimun • kunjungan rumah untuk • inspeksi sanitasi • insentif utk setiap • kunjungan rumah

  8. Standar pelayanan • Gate keeper adalah “provider “ yang mengadakan ikatan kontrak dengan “payer” untuk memberikan pelayanan kesehatan standar • Standar tsb mengikat dan dinyatakan dalam sebuah kontrak yg disetujui oleh kedua belah fihak • Standar tersebut meliputi standar : a. pelayanan medis/klinis  JKN: 144 Diagnosis (clinical pathway ?) b. pelayanan promotif & preventifperorangan c. pelayanan administratif KOMPETENSI GATE KEEPER

  9. Opsi Pembayaran PPK Primer • Anggaran (budget) kalau PPK primeradalahmilik PPK sekunder/tertier • Kapitasi (prospektif) • Fee for services (FFS) tidak disarankan • Mixed: kapitasi dan FFS • Case Based Group ?  untuk pelayanan RI dan tindakan medis dan tindakan gigi Metode pembayaran sesuai dengan tugas dan fungsi Gate Keeper RS

  10. BPJS Kapitasi : Rpkapitasi • Rp = jmlpesertaterdaftar x unit kapitasi (Rp) • Dibayarkandimuka (misalawalbulan) • Asumsi: PPK termotivasimelakukanupayapromotifdanpreventif • SisaanggaranmenjadimilikPPK  insentif • Padahakekatnya = “transfer of risk” dari BPJS ke PPK Primer Jmlpesertaterdaftarpd PPK ybs DalamhalPuskesmas • Liabilitasmengadakankontrakdengan BPJS • Bolehkahmenanggungresikodarisistemkapitasi ? • Bolehkahmelakukanretensikapitasi (tidakmelalui APBD) • Sisakapitasi bolehkahuntukinsentif ?

  11. Hak & Kewajiban HAK • Mendapat pembiayaan atau dibayar sesuai kesepakatan • Mempunyai otonomi pengelolaan anggaran • Retensi revenue (sisakapitasi)  insentif ? KEWAJIBAN • Melaksanakan kegiatan/program sesuai dgn tugas, fungsi dan kewenangan yg diberikan secara formal (sbg kontraktor )

  12. Status kelembagaan

  13. Klinik Swasta Permenkes 028/19xx? : Klinik adalah: • Fasilitas pelkes yg menyediakan pelayanan medis dasar non-spesialis dan/atau spesialis • Memiliki lebih dari 1 jenis tenaga • Dipimpin oleh tenaga medis • Klinik non-spesialis boleh menjadi gate keeper • Jumlah total klinik di Indonesia: 30.000, DKI : 4.500 • Jabar: 4.000 • Asosiasi Klinik •  ada 2 – 3 asosiasi •  Standardisasi/mutu pelayanan •  Kapasitas sbg gate keeper Ascobat Gani/Nopember 2012

  14. Puskesmas • Memiliki kapasitas sebagai PPK Primer/Gate Keeper • Masalah liabilitas karena statusnya sebagai UPT Dinas (PP # 41) , kepalanya PNS atau PTT, tidak liable menanggung resiko dalam ikatan kontrak dengan BPJ-K • Kalau kontrak antara BPJ-K dgn Dinas Kesehatan  apakah Dinkes liable untuk menanggung resiko? • Sejauh mana otonomi Puskesmas mengelola anggaran penerimaan (kapitasi atau budget) dari BPJ-K ?

  15. Fungsi Puskesmas • Pemberdayaan masyarakat dan peningkatan peran serta masyarakat (UKBM) • Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) • Pelayanan pengobatan/klinis (UKP) • Mendorong pembangunan berwawasan kesehatan (PBwK) • Administrasi dan manajemen

  16. PUSKESMAS • UPT Dinas Kesehatan, bukan/belumBLUD • Penerimaan fungsional Pusk  Retribusi daerah • Tidak liabel untuk kontrak  BPJS kontrak dgn Pemda/Dinkes?? • Kapasitas pelayanan bervasiasi  standar pelayanan ? • Puskesmas dgn Rawat Inap  Tidak ada komponen jasa medis (on call RI, gigi, tindakan, dll) • Pelayanan/tindakan RJ Gigi di Pusk  sama dgn di RS, pembayaran di RS Case Based Group, ada jasa medis • Merasa tidak adil dengan RS (observasi di bbrpaPusk) • Praktis dana kapitasi diperlakukan sbgai tambahan biaya operasional dalam RKAT Puskesmas • AnggaranPuskesmas ikutimekanisme RKAT • Tidak ada efek kapitasi seperti yang diharapkan Ascobat Gani/Nopember 2012

  17. Kebijakan & Langkah2 membangun PPK Primer sbg PPK BPJ-K • UMUM • Rumusan formal tugas dan fungsi PPK Primer • Peningkatan kapasitas PPK Primer melaksanakan tugas dan fungsi tsb (Praktek DRU, Dr, Keluarga, Klinik swasta dan Puskesmas)  standardisasi pelayanan • Perhitungan Kapitasi dan Tarif yang normatif • Memantapkan status kelembagaan PPK Primer  badan hukum yang memiliki liabilitas hukum untuk melaksanakan kewajiban dan tanggung jawab melaksanakan fungsi “Gate Keeper” • Mendorong pembentukan asosiasi sejenis untuk memudahkan pembinaan (klinikswasta,drpraktek, Puskesmas ??) • Asosiasi sejenis memungkinkan “pooling of risk” secara kolektif (termasuk financial risk)

  18. KHUSUS PUSKESMAS: • Puskesmastetapmerupakan UPT Dinasdengan 4 fungsipokok • Melaksanakan program pemerintahdalamhal UKM (Perpres-72/2012 ttg SKN) • Mencari status kelembagaanygmemungkinkanPuskesmasmenggunakandanakapitasisesuaikonsepkapitasi • Kalau BLUD: • Pedomanpenyusunansisteminsentif yang berkeadilanbagistafPuskesmas • Puskesmas BLUD  apakahDinkeskemudianmengontrakPuskesmasmelaksanakankegiatan UKM ?

  19. UU #40 (2004): SJKN Pasal 22 1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. UKP Perpres 72 (2012) : SKN • C.3. Susbsistem Pembiayaan Kesehatan • 114.Pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat • merupakan barang publik (public good) yang menjadi • tanggung jawab pemerintah, sedangkan untuk • pelayanan kesehatan perorangan pembiayaannya • bersifat privat, kecuali pembiayaan untuk • masyarakat miskin dan tidak mampu menjadi • tanggung jawab pemerintah. UKM Ascobat Gani/AIPHSS/22 02 13

  20. Pemerin-tah APBN/APBD Saran UKP Peraturansementaramemeberikewenanganuntukpenggunaandanakapitasi (PeraturanBersamaKementrian ? PerdaBupati ? UKM + UKBM + PBwK Status kelembangaan/kewenangankeuangan ?? Puskes- mas UKP UKM Tetapsbg UPT Pemda/Dinas Melaksanaan UKM sbg program ygdibiayaidaripemerintah Kapitasi BPJS

  21. CATATAN KHUSUS • APBN/APBD  UKM proteksipendudukdari “resikokesehatan” (health risk), kontribusibesarterhaddapindikatorumumkesehatanmasyarakat (kuranggizibalita, wabah, PHBS, kesling, dll) • JKN  UKP proteksipesertadari “resikofinansial” (financial risk), efekpenguanganresikokesehatanterbatas, instrumenmencegahpemiskinan Dua-duanyapentingdanperludankomplementer

  22. * Art and science * To prevent disease and disability * To prolong productive life * Through organized community effort PUBLIC HEALTH CLINICAL MEDICINE Health Promotion Specific protection Early D/ Prompt Th/ Rehabilitation Dissability limitation AscobatGani 08/03 Promosi kesehatan, KB, immunisasi, hygiene, lingkungan, gaya hidup, regulasi, mobilisasi masy, lintas sektor Pelayanan medis primer, sekunder, tertier

  23. PBI: 19 T PNS: TK Jamkesda: Burungtidakbisaterbangdengansatusayap JKN/BPJS PPK Kemenkes KemenkesDinkes BOK: 1,5 T APBD ?? DHA Kab: 3% - 12% * Kepala * Kaki * Badan * Program Sayapkanan * Program Sayapkiri • Struktur • SDM • Pembiayaan Terima kasih Ascobat Gani Depok, Januari 2014

More Related