El sangrado en el paciente traum tico
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El sangrado en el paciente traumático. E. Mayzner-Zawadzka (modificado por A. Martínez). Epidemiología. El traumatismo multiorgánico es la tercera principal causa de muerte en la población de menos de 40 años. Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1. Mortalidad.

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El sangrado en el paciente traumático

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Presentation Transcript


El sangrado en el paciente traum tico

El sangrado en el paciente traumático

E. Mayzner-Zawadzka

(modificado por A. Martínez)


Epidemiolog a

Epidemiología

  • El traumatismo multiorgánico es la tercera principal causa de muerte en la población de menos de 40 años

Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1


Mortalidad

Mortalidad

  • Existen tres periodos característicos por un alto nivel de mortalidad:

    • 50% mueren en el lugar del accidente

      • Más de la mitad debido a la hemorragia

    • 30% mueren durante el periodo inicial de hospitalización

      • Más de la mitad debido a la hemorragia

    • Muerte debido a complicaciones tardías

      • Sepsis o fallo multiorgánico

Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1


Mortalidad1

Mortalidad

  • El sangrado masivo es una de las razones de la alta mortalidad durante el periodo inicial postraumático:

    • Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal

    • Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min

    • Transfusión equivalente al volumen de circulación sanguínea en un periodo de 24 h

    • Transfusión equivalente al 50% del volumen de circulación sanguínea en un periodo de 3 h


Causas del sangrado postraum tico

Causas del sangrado postraumático

  • Primarias: Lesión mecánica de órganos y vasos

  • Secundarias:Coagulopatía

Lynn M Bloodline Reviews 2001; 1


Etiolog a de la coagulopat a en el paciente traum tico grave

Etiología de la coagulopatía en el paciente traumático grave

  • Transfusiones masivas

  • Coagulopatía dilucional

  • Coagulopatía de consumo

  • Hiperfibrinolisis

  • Hipotermia

  • Acidosis

  • Hipocalcemia

Martinowitz U Bloodline Reviews 2001; 1


Coagulopat a en el paciente traum tico

Coagulopatía en el paciente traumático

  • La lesión severa, además de eventos patofisiológicos múltiples, puede causar el fracaso hemostásico

  • La patogénesis de la coagulopatía severa postraumática es compleja. Prácticamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación está afectada en el paciente traumático frío y acidótico


Coagulopat a en el paciente traum tico1

Coagulopatía en el paciente traumático

  • Después del accidente traumático, el sistema de la coagulación puede ser activado

  • Esta activación se caracteriza por:

    • Consumo de inhibidores

    • Activación del sistema fibrinolítico

    • Alteración en la función y cantidad de plaquetas

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36


Coagulopat a en el paciente traum tico2

Coagulopatía en el paciente traumático

  • El cuadro clínico de una respuesta incontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibles consecuencias finales:

    • Trombosis

    • Sangrado

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36


Patog nesis de la coagulopat a en el paciente traum tico

Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático

  • Hemodilución

    • Trombocitopenia dilucional

  • Consumo de los factores de coagulación y anticoagulación

    • Fibrinógeno

    • Antitrombina III, proteína C, proteína S

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002


Patog nesis de la coagulopat a en el paciente traum tico1

Patogénesis de la coagulopatía en el paciente traumático

  • Hipotermia

    • Función plaquetaria disminuida

    • Coagulación prolongada

    • Equilibrio del sistema fibrinolítico

  • Trastornos metabólicos

    • Acidosis metabólica

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002


Tratamiento de la coagulopat a

Tratamiento de la coagulopatía

Aporte de:

  • PFC, si TP o APTT no son normales

  • Plaquetas, si el recuento de plaquetas < 50 x 109/L

  • Crioprecipitados, si el fibrinógeno < 1 g/L

  • Antifibrinolíticos, si hiperfibrinolisis

  • Complejo protrombínico, si sangrados continuos

  • DDAVP en pacientes seleccionados


Tratamiento de la coagulopat a1

Tratamiento de la coagulopatía

Además de:

  • Calcio

  • Corrección del equilibrio ácido básico

  • Mantenimiento de la normotermia


Pfc indicaciones

PFC: Indicaciones

  • Deficiencias de un único factor de la coagulación

    • Para reemplazar las deficiencias hereditarias de un único factor de la coagulación para el cual no está disponible el producto libre de virus

  • Deficiencias de múltiples factores de la coagulación

    • Cuando están presentes deficiencias multifactoriales asociadas con sangrado severo o CID

British Committee for Standards in Haematology. 2004


Pfc indicaciones1

PFC: Indicaciones

  • Reversión del efecto de la warfarina

    • No debe ser usado nunca en ausencia de sangrado

  • Sangrado quirúrgico y transfusión masiva

    • Sólo con la coagulación alterada

  • Coagulación intravascular diseminada (CID)

    • Sólo si hay sangrado significativo

British Committee for Standards in Haematology. 2004


Pfc dosis

PFC: Dosis

  • El PFC debe ser administrado hasta alcanzar un mínimo del 30% de la concentración del factor plasmático

  • 10-15 ml/kg generalmente incrementará los factores de la coagulación del plasma hasta el 30% de lo normal

  • Cuatro unidades de PFC producen aproximadamente un incremento de un 10% en los factores de la coagulación

Dosis inicial PFC = 10-15 ml/kg

Menzebach A et al.Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764;

British Committee for Standards in Haematology. 2004;

American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732


Crioprecipitado

Crioprecipitado

  • Propiedades básicas

    • Contiene factor VIII, vWF, factor XIII, fibronectina y fibrinógeno

    • Volumen típico por unidad = 20-40 ml

    • Cada unidad debe contener al menos 140 mg de fibrinógeno y 70 IU/ml de factor VIII

British Committee for Standards in Haematology. 2004;

American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1996; 84: 732;

College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777


Crioprecipitado indicaciones

Crioprecipitado: Indicaciones

  • Hipofibrinogenemia (fibrinógeno < 1 g/L) con sangrado en transfusión masiva y CID

  • Sangrado en pacientes con enfermedad de von Willebrand

  • Sangrado en pacientes con hemofilia A

    (factor VIII no disponible)

British Committee for Standards in Haematology 2004


Plaquetas indicaci n general

Plaquetas: Indicación General

  • La transfusión de plaquetas está indicada para la prevención y tratamiento de la hemorragia con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria

Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10


Plaquetas indicaciones

Plaquetas: Indicaciones

  • Fracaso de la médula ósea

  • Profilaxis de la cirugía y procedimientos invasivos

  • Trastorno de la función plaquetaria

  • Transfusión masiva

  • Coagulación intravascular diseminada

  • Trombocitopenias inmunológicas

Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10


Plaquetas durante la transfusi n masiva

Plaquetas durante la transfusión masiva

  • El recuento de plaquetas no debe ser < 50 x 109/L

  • Se recomienda un nivel de 100 x 109/L para aquellos pacientes con múltiples traumas o lesiones

Objetivo en el recuento de plaquetas

> 50 x 109/L

American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996; 84: 732;

College of American Pathologists JAMA 1994; 271: 777;

Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10


Desmopresina ddavp

Desmopresina (DDAVP)

  • Análogo sintético de la hormona antidiurética L-arginina vasopresina

  • Mecanismos de acción

    • Liberación del factor de von Willebrand factor (vWF) de los lugares de almacenamiento endotelial

    • Incremento en la densidad de los receptores glicoproteineicos en la superficie plaquetaria

    • Incremento de los niveles plasmáticos del factor VIII y t-PA

Lethagen S et al.Haemophilia 2000; 6: 15;

Lethagen S et al.Acta Chir Scand 1990; 156: 597;

Agnelli G et al.Haemostasis 1995; 25: 241


Desmopresina ddavp1

Desmopresina (DDAVP)

  • Indicaciones

    • Sangrado urémico

    • Sangrado durante la cirugía cardiaca

      • Reintervención quirúrgica

      • Reemplazo de la válvula

      • Pacientes tratados preoperatoriamente con aspitina

    • Sangrado no quirúrgico en la UCI

  • Dosis: 0,3 µg/kg i.v. durante 30-45 minutos

  • Otra dosis debe ser repetida > 6 horas después

DeLoughery T Curr Opin Hematol 1999; 6: 329;

Menzebach A et al.Eur J Anesthesiol 2003; 20: 764;

Kam PC Heart Lung 1994; 23: 333


Medida de emergencia

Medida de emergencia

Existen ciertas situaciones donde los procedimientos estándar no producen el efecto esperado

  • “Tratamiento de emergencia” en tales casos, puede ser rFVIIa

    • rFVIIa ha sido usado hasta ahora para compensar la falta de los factores de VIII, IX y X en coagulopatías congénitas y tendencia hemorrágica

Martinowitz U et al.J Trauma 2001; 51: 431


El sangrado en el paciente traum tico

Vía intrínseca

Vía extrínseca

IX

Factor tisular + VII

Vía FT

Contacto

X

FT-VIIa

XI

Vía común

PL

XIIa

HKa

Protrombina

XIa

PL

(Tenase)

IXa

PL

VIIIa

Xa

XIII

Va

(Prothrombinase)

Trombina

Proteína C

Proteína S

Antitrombina III

XIIIa

Fibrina

(fuerte)

Fibrina

(débil)

Fibrinógeno

Coagulación


Factor viia recombinante

Factor VIIa Recombinante

  • El papel del factor VII (FVII) en la coagulación

    • El FVII forma un complejo con el factor tisular en el lugar de la lesión que inicia la hemostasia

    • FVII activa la formación de trombina y plaquetas

    • FVII estimula la formación del coágulo de fibrina estable

    • El incremento en la concentración del FVIIa lleva a incrementar la tasa de formación de trombina

  • Una dosis suprafisiológica de FVII puede compensar la falta de los factores VIII o IX

Von Depka M Intensive Care Med 2002; 28: S222


Los procedimientos est ndar no son efectivos cuando

Los procedimientos estándar no son efectivos cuando….

…el sangrado no se detiene a pesar de:

  • Control quirúrgico del sangrado

  • Terapia con:

    • PFC 5-10 ml/kg de peso corporal

    • Crioprecipitado 1-2 U/10 kg de peso corporal

    • Plaquetas 1-2 U/10 kg de peso corporal

  • Corrección del equilibrio ácido básico

    • pH > 7.1

  • Tentativa de mantener la normotermia

Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003


Indicaciones para el uso del rfviia

Indicaciones para el uso del rFVIIa

  • Pacientes postraumáticos

    • Con hemorragia masiva e incontrolada que es una amenaza vital

    • Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar fracasan para llevar a cabo la hemostasia

Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003


Indicaciones para el uso del rfviia1

Indicaciones para el uso del rFVIIa

  • Pacientes quirúrgicos

    • Durante el periodo peroperatorio

    • Cuando la intervención no puede terminar ni continuar debido a un sangrado incontrolado por causas no quirúrgicas

    • Cuando el intento de restaurar la homeostasis con las medidas estándar suplementarias no ha tenido éxito

Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003


Indicaciones para el uso del rfviia2

Indicaciones para el uso del rFVIIa

  • Pacientes en espera de la cirugía

    • Cuando el inicio de la cirugía es imposible debido a alteraciones masivas de la coagulación

    • Existe un alto riesgo de sangrado intraoperatorio

    • Circunstancias inadecuadas o falta de tiempo para preparar el paciente para la cirugía debido al estado del mismo

Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland.


Criterios para el uso del rfviia

Criterios para el uso del rFVIIa….

…Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el contol del sangrado

  • Pacientes traumáticos y peroperatorios:

    • Transfusión de CGR ≥ 3-5 IU/ 70 kg de peso corporal

    • Clases II/III según la ATLS

    • La localización del sangrado supone una amenaza directa para la vida del paciente

  • Pacientes en espera de la cirugía:

    • INR > 1,5

Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003


Criterios para el uso de rfviia

Criterios para el uso de rFVIIa….

… Cuando los procedimientos quirúrgicos estándar y otras medidas suplementarias fracasan en el control del sangrado

  • Criterios adicionales

    • Fibrinógeno ≥ 50 mg/dL (recomendado ≥ 100 mg/dL)

    • Plaquetas ≥ 50.000 (recomendado ≥ 100.000)

    • El equilibrio ácido-base debe ser mantenido ≥ pH 7.1

    • La hipotermia no es un factor limitante, sin embargo la temperatura corporal debe ser corregida para acercarse a la normotermia (cuando sea posible)

Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003


Dosis y administraci n del rfviia

Dosis y administración del rFVIIa:

  • Una única dosis terapéutica que habitualmente se encuentra en el rango de 40-120 µg/kg de peso corporal

  • La dosis depende de:

    • Gravedad clínica

    • Circunstancias clínicas del sangrado

    • Dinámica del sangrado

    • Región del cuerpo o del órgano donde se encuentra la fuente del sangrado

  • Si la hemostasia no mejora en 15-20 minutos, una dosis, de al menos, la misma magnitud debe ser administrada

  • Polish National Consultants for Anaesthesiology and Intensive Care 2003


    Informes de casos

    Informes de casos…

    • 4 casos de pacientes traumáticos


    Paciente 1

    Paciente 1


    Paciente 11

    Paciente 1

    N* = sin datos disponibles


    Paciente 12

    Paciente 1

    • El paciente murió al segundo día por fallo multiorgánico


    Paciente 2

    Paciente 2


    Paciente 21

    Paciente 2


    Paciente 22

    Paciente 2

    • El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general


    Paciente 3

    Paciente 3


    Paciente 31

    Paciente 3

    N* = sin datos disponibles


    Paciente 32

    Paciente 3

    • El paciente fue dado de alta de la UCI al octavo día con buen estado general


    Paciente 4

    Paciente 4


    Paciente 41

    Paciente 4


    Paciente 42

    Paciente 4

    • El paciente fue dado de alta de la UCI al tercer día con buen estado general


    Conclusi n

    Conclusión

    • Durante los tres últimos años, el rFVIIa ha sido usado en Polonia como un “tratamiento de emergencia” en más de 500 casos donde el sangrado no podía ser detenido usando tratamientos clásicos

    • En el 90% de los pacientes se logró una hemostasia satisfactoria

    Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University, Poland


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